АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ  ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

тел. (384-2) 58-17-59, факс (384-2) 58-37-05

E-mail: info@kemerovo.arbitr.ru

http://www.kemerovo.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

город  Кемерово                                                                                  Дело № А27-10838/2019

«26» ноября 2019 года

 

Резолютивная часть решения объявлена «19» ноября 2019 года

Полный текст решения изготовлен «26» ноября 2019 года

 

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи А.П. Иващенко при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Областная детская клиническая больница», город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «Сибирь», город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о признании незаконными и отмене Акта медико-экономической экспертизы от 28.11.2018, Предписания от 28.11.2018, решения от 28.01.2018,  

при участии:

от заявителя: ФИО2, по доверенности от 08.02.2019 года, паспорт;

от ТФОМС Кемеровской области: ФИО3, по доверенности от 24.01.219 года, паспорт;

от ООО «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «Сибирь»: ФИО4, по доверенности от 05.12.2018 года, паспорт; 

 

у с т а н о в и л:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областная детская клиническая больница» (далее – заявитель, ГАУЗ КО «ОДКБ») обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - заинтересованное лицо, ТФОМС КО), обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «Сибирь» (далее – Общество, ООО «АльфаСтрахование-ОМС») о признании незаконными и отмене Акта медико-экономической экспертизы от 28.11.2018, Предписания от 28.11.2018, решения от 28.01.2018. 

В судебном заседании представитель заявителя требования поддержал, просил их удовлетворить. Представители ТФОМС КО и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» возражали против удовлетворения заявленных требований. 

В обоснование требований заявитель указывает, что штрафные санкции в виде удержания денежных средств в отношении ГАУЗ КО «ОДКБ» применены неправомерно, поскольку нарушение, указанное в Акте медико-экономической экспертизы страхового случая за №2740520 от 28.11.2018, в Предписании №М_2740520 от 28.11.2018, в Решении ТФОМС КО по результатам повторной медико-экономической экспертизы за №324 от 28.01.2019 в части удержания в качестве штрафных санкций денежных средств в сумме 3823,35 руб. в действительности не нашло своего подтверждения, так как действиями работников ГАУЗ КО «ОДКБ» не было нарушено законодательство в области обязательного медицинского страхования по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам. 

Заявитель указывает, что ФИО5 прикреплен к поликлинике №2 г. Кемерово, которая относится к детской городской больнице №1 города Кемерово, имеющей на своей базе дневной неврологический стационар для детей первого года жизни с патологией центральной нервной системы. В связи с чем, по территориальному признаку пациент должен был получать лечение в медицинском учреждении по месту прикрепления, а не в отделении восстановительного лечения ГАУЗ КО «ОДКБ», оказывающем аналогичную медицинскую помощь населению Кемеровской области и не имеющем прикрепленного населения. Прием пациентов на лечение в дневном неврологическом стационаре Отделения восстановительного лечения ГАУЗ КО «ОДКБ» осуществляется по направлению с территории г. Кемерово и северного куста Кемеровской области, при условии, что данная медицинская услуга не оказывается на базе медицинского учреждения, имеющего прикрепленное население. Отделение восстановительного лечения ГАУЗ КО «ОДКБ» в полном объеме выполняет государственный заказ, утвержденный ДОЗН КО и ТОФОМС. В отделении восстановительного лечения ГАУЗ КО «ОДКБ» ведется журнал учета приема больных и отказов в госпитализации, в котором не имеется записей отказов в госпитализации по причине того, что таковых (отказов) не было. Сроки ожидания на лечение в дневном неврологическом стационаре Отделения восстановительного лечения ГАУЗ КО «ОДКБ», согласно журнала не превышают 10 дней, что не является нарушением условий оказания медицинской помощи в рамках ТП ОМС в Кемеровской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов. Доказательств того, что ФИО6 обращалась в Отделение восстановительного лечения ГАУЗ КО «ОДКБ» 27.07.2018 и 10.08.2018 не представлено. На самом направлении дата, указывающая на то, когда оно выписано, не стоит, амбулаторная карта пациента не предоставлялась. Учитывая, что направление предоставлено сотрудникам «Золотой рыбки» вместе со справкой об эпидемиологическом окружении из поликлиники, датированной 06.11.2018, то у них были основания полагать, что и направление выдано 06.11.2018, а 07.11.2018 пациент оформлен на дневной стационар в «Золотую рыбку». В связи, с чем ГАУЗ КО «ОДКБ» не были нарушены сроки ожидания пациента на госпитализацию.

По мнению заявителя, результаты пробной проверки записи в дневной неврологический стационар отделения восстановительного лечения ГАУЗ КО «ОДКБ» специалистом-экспертом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «Сибирь» никаким образом не зафиксированы и в ГАУЗ КО «ОДКБ» вместе с актом не предоставлены. Таким образом, считает, что выводы специалиста-эксперта голословны и не обоснованы. Соответственно, штрафные санкции применены к ГАУЗ КО «ОДКБ» не правомерно. В связи с чем 13.12.2018 администрацией ГАУЗ КО «ОДКБ» были направлены претензии и материалы на повторную медико-экономическую экспертизу в ТФОМС КО. Подробно доводы заявителя изложены в заявлении. 

Изучив материалы дела, заслушав доводы и пояснения представителей лиц, участвующих в деле, судом установлено следующее.   

Актом медико-экономической экспертизы страхового случая №2740520 от 28.11.2018 в отношении ГАУЗ КО «ОДКБ», составленным специалистом-экспертом страховой медицинской организации ООО «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «Сибирь» были применены штрафные санкции, предусмотренные п. 1.1.3 «Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме» Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230, в связи с чем назначен штраф в размере 3 823,35 за случай оказания медицинской помощи пациенту (застрахованному лицу).

На основании Акта медико-экономической экспертизы страхового случая №2740520 от 28.11.2018, вынесенного специалистом-экспертом ФИО7 страховой медицинской организации ООО «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «Сибирь» за подписью руководителя СМО ФИО8, было выдано Предписание №М_2740520 от 28.11.2018 о применении штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на сумму 3 823,35 руб.

По результатам повторной медико-экономической экспертизы было вынесено Решение от 28.01.2019 (исх.№324) о том, что штрафные санкции по тем же основаниям, предусмотренным п. 1.1.3 Перечня, применены обосновано. С данным решением ГАУЗ КО «ОДКБ» не согласно, считает, что штрафные санкции в сумме 3 823,35 руб. (три тысячи восемьсот двадцать три рубля 35 копеек) применены к ГАУЗ КО «ОДКБ» необоснованно и не правомерно.

Не согласившись с Актом медико-экономической экспертизы от 28.11.2018, Предписанием от 28.11.2018 и решением от 28.01.2018, заявитель обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением. 

Оценив в соответствии со статьей 71 АПК РФ представленные доказательства и фактические обстоятельства дела, изучив доводы и пояснения лиц, участвующих в деле,    суд признает требования заявителя необоснованными и не подлежащими удовлетворению, исходя из следующего.

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

По смыслу приведенных норм для признания ненормативного правового акта недействительным, решения, действий (бездействия) незаконными необходимо одновременное наличие двух условий: несоответствие оспариваемого акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение ими прав и законных интересов заявителя (пункт 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации»).

В силу части  5 статьи  200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие). 

Обязанность государственного органа по доказыванию соответствия оспариваемых действий (бездействий) закону или иному нормативному правовому акту не освобождает заявителя от доказывания нарушения прав и законных интересов лиц в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности оспариваемыми действиями (бездействиями).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

Частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном ФФОМС, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пунктам 9.18 и 9.19 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», в рамках своих полномочий, территориальный фонд: рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации; осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу п. 12 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федерального закона №326-ФЗ) территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Обжалование акта страховой медицинской организации при несогласии медицинской организации с ним проводится в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок организации и проведения контроля; действовал в спорный период) и совместным приказом Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области и ТФОМС Кемеровской области от 22.05.2015 № 710/120 «О приеме и регистрации претензий медицинских организаций на экспертизу СМО» (далее - порядок).

Согласно статье 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация вправе обжаловать заключение СМО по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления претензии в ТФОМС Кемеровской области.

В соответствии с п. 74 Приказа № 230 Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч. 4 ст. 42 Закона об ОМС оформляются решением территориального фонда. Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи (п. 75 Приказа N 230). Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 76 Приказа № 230 при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Между Заявителем и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» заключен договор от 13.01.2015 №202/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор).

Согласно п. 5.2 договора медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Согласно п. 4.3 договора страховая медицинская организация (ООО «АльфаСтархование-ОМС» филиал «Сибирь») обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком.

03.10.2018 в адрес ООО «АльфаСтрахование-ОМС» для рассмотрения по компетенции поступила жалоба ФИО6, адресованная в Министерство здравоохранения РФ.

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в установленном порядке была проведена медико-экономическая экспертиза страхового случая, по результатам которой был составлен акт №2740520 от 28.11.2018, которым был выявлен дефект (с кодом 1.1.3), влекущий за собой штраф в размере 3 823,35 руб. (п. 127.5 Правил ОМС). 

Также Заявителю было направлено Предписание согласно п. 69 Порядка: «За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация утачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания...».

Как указано выше, в соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В статье 13 Гражданского кодекса Российской Федерации, пункте 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" указано, что основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта, а в случаях, предусмотренных законом, также нормативного акта государственного органа или органа местного самоуправления недействительным, является, одновременно, как его несоответствие закону или иному нормативно-правовому акту, так, и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов граждан или юридических лиц, обратившихся в суд с соответствующим требованием.

Ввиду изложенного, требование о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, может быть удовлетворено судом при одновременном наличии двух обстоятельств: оспариваемые решение и действия (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушают права и законные интересы заявителя.

К действиям органов государственной власти, их должностных лиц по смыслу главы 24 АПК РФ относится властное волеизъявление названных органов и лиц, которое не облечено в форму решения, но повлекло нарушение прав и свобод граждан и организаций или создало препятствия к их осуществлению. К действиям, в частности, относятся выраженные в устной форме требования должностных лиц органов, осуществляющих государственный надзор и контроль.

Оспариваемые заявителем в настоящем случае действия ТФОМС КО – акт медико-экономической экспертизы от 28.11.2018 и Предписание от 28.11.2018 - названным критериям не отвечают. Данные акты не являются ненормативными актами по смыслу статей 29, 198 АПК РФ, которые могут быть оспорены в арбитражном суде, поскольку не носят властно-распорядительный характер, фиксируют результаты экспертизы. Действующее законодательство позволяет медицинской организации оспорить в судебном порядке только решение территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Учитывая изложенное, производство по делу в указанной части подлежит прекращению на основании п. 1 ч. 1 ст. 150 АПК РФ.

Указанная позиция подтверждается судебной практикой (Постановление Арбитражного суда Московского округа от 14.08.2019 по делу № А40-144026/2018).

Относительно требования о признании незаконным и отмене решения  ТФОМС КО по результатам повторной медико-экономической экспертизы № 324 от 28.01.2019 суд отмечает следующее.

Согласно п. 38 Порядка территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно п. 39 Порядка повторные медико-экономическая экспертиза (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом, первично проводившим медико-экономическую экспертизу.

Согласно абз. «а» п. 40 Порядка задачей реэкспертизы является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта, первично проводившего медико-экономическую экспертизу.

Таким образом, специалист территориального фонда ОМС при осуществлении повторной медико-экономической экспертизы должен установить, соответствует ли заключение по первичной медико-экономической экспертизе фактическим обстоятельствам и действующему законодательству.

В соответствии с п. 8.9.1 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утверждённой Законом Кемеровской области от 25.12.2017 № 115-03 сроки ожидания на госпитализацию в дневной стационар всех типов должны составлять - не более 10 календарных дней со дня выдачи направления.

Специалист ТФОМС Кемеровской области в рамках проведения повторной медико-экономической экспертизы определил, что направление застрахованному по настоящему делу выдано 26.07.2018, а непосредственная медицинская помощь была оказана только 07.11.2018, то есть с превышением установленного законом срока в 10 календарных дней со дня выдачи направления.

Заявитель утверждает, что пациент ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, не имел права на лечение в условиях дневного стационара в силу отсутствия направления, однако данное утверждение противоречит нормам действующего законодательства.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 323) в числе принципов охраны здоровья населения предусматривает принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи (ст. 12). Кроме того, ч. 3 ст. 21 ФЗ № 323 предусматривает, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению либо в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию. В соответствии с ч. 6 ст. 33 Закона первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Таким образом, довод Заявителя об отсутствии права застрахованного лица на медицинскую помощь в отсутствие направления противоречит законодательству об охране здоровья. 

Заявитель также утверждает, что он не может оказывать медицинскую помощь за пределами объёмов, установленных на год, что также противоречит законодательству.

Во-первых, Заявитель на момент обращения к нему Застрахованного не мог знать, сколько фактически за 2018 год будет обращений за лечением в условиях дневного стационара.

Во-вторых, законодательством об обязательном медицинском страховании предусмотрен ряд механизмов, направленных на решение вопросов, связанных с изменением объёмов медицинской помощи, установленных на год. Кроме того, в соответствии с ч. 6 ст. 38 ФЗ № 326, страховые медицинские организации имеют возможность запросить у территориальных фондов ОМС дополнительные денежные средства в случаях превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. В соответствии со ст. 40 ФЗ № 326 страховые медицинские организации, территориальные фонды ОМС проводят контроль объёмов предоставления медицинской помощи и, в случае выявления необоснованного увеличения объёмов медицинской помощи, могут наложить соответствующие санкции на медицинскую организацию.

В-третьих, в соответствии с ч. 10 ст. 36 ФЗ № 326 распределение объёмов предоставления медицинской помощи осуществляется комиссией по разработке территориальной программы. В момент спора по делу действовали Правила ОМС, утверждённые приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, которые в Приложении 1 содержали Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Положение). В соответствии с п. 8 Положения комиссия распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями. Согласно п. 9 Положения о принятых решениях по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями Комиссия информирует территориальный фонд, орган государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховые медицинские организации и медицинские организации. В частности, решения Комиссии по разработке территориальной программы Кемеровской области публикуются на официальном сайте ТФОМС Кемеровской области. При обращении на данный ресурс можно увидеть решение Комиссии от 28.12.2018, согласно которому Заявителю были утверждены новые объёмы предоставления медицинской помощи в стационарных условиях, которые больше изначально установленных.

Таким образом, довод Заявителя о невозможности оказания медицинской помощи за рамками установленного объёма противоречит действующему законодательству.

Заявитель утверждает, что в журнале учёта ГАУЗ КО «ОДКБ» отсутствует информация об отказах в госпитализации, и что имеется только запись от 07.11.2018. Однако суд полагает, что данный факт свидетельствует лишь о неправильном ведении организацией медицинской документации. В рамках проверки ТФОМС Кемеровской области запрашивал медицинскую карту Застрахованного № 44776, представленную в материалы дела, где отмечена запись о выдаче направления от 26.07.2018. 

Таким образом, суд приходит к выводу, что отсутствие записей в журнале Заявителя является следствием нарушений в ведении медицинской документации и не опровергает тот факт, что направление выписано 26.07.2018, а фактически Застрахованный был принят на лечение только 07.11.2018, то есть с нарушением установленного 10-дневного срока более чем на три месяца. На основании данных обстоятельств ТФОМС КО правомерно был сделан вывод о нарушении со стороны ГАУЗ КО «ОДКБ» сроков ожидания пациента на госпитализацию.

Таким образом, специалист ТФОМС КО установил, что выводы, отражённые в акте СМО медико-экономической экспертизы страхового случая № 2740520 от 28.11.2018, соответствуют фактическим обстоятельствам и требованиям законодательства, т.е. выводы специалиста СМО обоснованы и достоверны.

Поскольку специалист ТФОМС КО установил соответствие действий СМО п. 40 Порядка, ТФОМС КО принял решение от 28.01.2019 № 324, которым в этой части медико-экономическая экспертиза СМО была оставлена без изменений.

Каких-либо иных действий со стороны специалистов страховых медицинских организаций или территориальных фондов ОМС при проведении медико-экономических экспертиз законодательно не предусмотрено.

ТФОМС КО является уполномоченным органом по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями. Повторная медико-экономическая экспертиза была проведена в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Таким образом, действия ТФОМС КО соответствуют законодательству.

Поскольку при проведении реэкспертизы ТФОМС КО проверил и установил обоснованность и достоверность первичной медико-экономической экспертизы, следует вывод о законности наложенного штрафа в отношении Заявителя. Поскольку применённые к Заявителю меры ответственности являются законными и обоснованными, они не могут нарушить его права и законные интересы, так как являются мерой ответственности за нарушение сроков ожидания медицинской помощи. 

Таким образом, оспариваемое решение ТФОМС КО области является законным и не нарушает права и законные интересы ГАУЗ Кемеровской области «Областная детская клиническая больница».

Учитывая изложенное, у суда не имеется правовых оснований для удовлетворения заявленных требований в указанной части. 

Согласно части 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования. 

Судебные расходы в виде уплаченной при обращении в суд государственной пошлины в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд относит на  заявителя, которому при подаче заявления была предоставлена отсрочка уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 150, 167-170  Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

решил:

в удовлетворении требований о признании незаконным и отмене решения  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области по результатам повторной медико-экономической экспертизы № 324 от 28.01.2019 отказать.

В остальной части производство по делу прекратить.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Областная детская клиническая больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета 3000 рублей государственной пошлины.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца  со дня его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.

 

Судья                                                                                                                       А.П. Иващенко