﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А43-43844/2018

29 октября 2019 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 24.10.2019.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Бердникова О.Е., Новикова Ю.В.

 

при участии представителей        

от заявителя: Филоненко И.С. (доверенность от 23.08.2019),

от заинтересованного лица: Пестовой М.Ю. (доверенность от 26.12.2018 № 188),

Зотовой Ю.И. (доверенность от 26.12.2018 № 192),  

от третьего лица: Горячевой Ю.Г. (доверенность от 09.01.2019 № 2) 

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области 

«Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» 

на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 18.02.2019  и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 26.06.2019  

по делу № А43-43844/2018

 

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения 

Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского 

района г. Нижнего Новгорода»

(ИНН: 5263013200, ОГРН: 1025204410880) 

о признании недействительным решения от 31.08.2018 № 29 Территориального фонда 

обязательного медицинского страхования Нижегородской области,

 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, –   

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование»,

 

и   у с т а н о в и л : 

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района города Нижнего Новгорода» (далее – Больница) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд) от 31.08.2018 № 29 и не подлежащими применению финансовые санкции в размере 470 702 рублей 61 копейки.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – ООО «КМС»).

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 18.02.2019 в удовлетворении заявленных требований отказано. 

            Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 26.06.2019 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.  

Больница не согласилась с принятыми судебными актами и обратилась в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

            Заявитель жалобы считает, что суды нарушили нормы процессуального права, неправильно применили нормы материального права, неполно выяснили обстоятельства дела и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По его мнению, Больницей правильно применены коды заболеваний, с которым фактически поступили пациенты. По спорным случаям оказания медицинской помощи Больница оказала медицинскую помощь в связи с лечением заболевания G55.1 – неврологического заболевания, лечение проводилось в неврологическом отделении, гражданам медицинская помощь оказана в полном объеме. Фонд не доказал наличие дефектов качества оказания медицинской помощи Больницей. Следовательно, страховой медицинской организацией такая помощь должна быть оплачена в полном объеме. Кроме того, нарушение в виде необоснованного применения кода заболеваний не могло быть установлено на этапе медико-экономической экспертизы. Заявитель также указывает на непривлечение судом к участию в деле специалиста Беловой А.Н. (врача-невролога) для разъяснения возникших в ходе спора вопросов и считает, что Международная классификация болезней МКБ-10 не пригодна и не предназначена для индексирования отдельных клинических случаев для целей их оплаты за чет средств обязательного медицинского страхования.

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе и поддержана его представителем в судебном заседании. 

Фонд в отзыве на кассационную жалобу и его представители в судебном заседании возразили относительно приведенных в ней доводов, указав на законность принятых судебных актов. 

ООО «КМС» в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании также не согласились с приведенными в ней доводами, просили оставить жалобу без удовлетворения. 

Законность решения Арбитражного суда Нижегородской области и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

            Как следует из материалов дела и установили суды, ООО «РГС-Медицина» (в настоящее время – ООО «КМС», страховая медицинская организация) и Больница заключили договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № 116/2017, от 29.12.2017 № 115/2018.

ООО «КМС» в июне 2018 года провело тематические медико-экономические экспертизы медицинской помощи, оказанной Больницей в условиях стационара, по темам: «законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу», «дневное пребывание в стационаре», «анализ соответствия примененных тарифов (КСГ) коду номенклатуры медицинских услуг», в ходе которых в 99 случаях оказания медицинской помощи страховой медицинской организацией установлено нарушение по коду 4.6.1 «некорректное применение тарифа, требующее замены по результатам экспертизы».

По результатам экспертиз составлены акты от 22.06.2018 № 056-э/т-68623-04/18, 056-э/т-68626-04/18, от 28.06.2018 № 056-э/т-69618-05/18-04/18,  056-э/т-69617-05/18-04/18. 

            Не согласившись с данными актами, Больница направила в адрес ООО «КМС» возражения, а также претензию в адрес Фонда.

   Привлеченным Фондом экспертом проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной ООО «КМС».

   По результатам проведенной реэкспертизы составлен акт от 09.08.2018 № 34, в соответствии с которым выводы по актам от 22.06.2018 № 056-э/т-68623-04/18, 056-э/т-68626-04/18, от 28.06.2018 № 056-э/т-69618-05/18-04/18,  056-э/т-69617-05/18-04/18 подтверждены, в 99 случаях выявлены нарушения, соответствующие коду 4.6.1 «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы».

   В частности, в реестр на оплату медицинской помощи данные 99 случаев были выставлены на оплату по тарифу законченного случая лечения заболевания, включенного в клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ) 83 (для 2018 года КСГ 85) «Расстройства периферической нервной системы» с коэффициентом относительной затратоемкости (К3), равным 1,02.

   По мнению специалиста СМО, данные случаи медицинской помощи должны быть выставлены на оплату по КСГ 95 (для 2018 года КСГ 97) «Дорсопатии, спондилопатии, остеопатии» с КЗ равным 0,68.

   При проведении реэкспертизы выявлено, что установленные клинические диагнозы по указанным 99 случаям медицинской помощи были закодированы по Международной классификации болезней МКБ-10 по рубрике G55 «Сдавление нервных корешков и сплетений при болезнях, классифицированных в других рубриках», в частности, по коду G55.1* «Сдавление нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвонковых дисков (М50-М51+).

   На основании данного акта Фонд вынес решение от 31.08.2018 № 29, в котором изложил выводы проведенной реэкспертизы, а также применил к Больнице финансовые санкции в виде уменьшения оплаты в размере 470 702 рублей 61 копейки.

   Не согласившись с решением Фонда, Больница обратилась в арбитражный суд с заявлением о признании его недействительным.

            Руководствуясь Международной классификацией болезней МКБ-10, статьями 9, 38, 40, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, пунктом 45 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», пунктами 9.18, 9.19 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.01.2011 № 15н, Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденными совместным письмом от 21.11.2017 Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/10/2-8080 и Федерального фонда № 13572/26-2/и, Арбитражный суд Нижегородской области пришел к выводу о законности оспариваемого решения Фонда и отказал в удовлетворении заявленных требований. 

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения. 

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения. 

   В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

   Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

   Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

   Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

   В части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном ФФОМС, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

   Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда, что предусмотрено в части 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

   На основании части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

   В соответствии с пунктом 2.1 Приложения № 7 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2017 и на 2018 годы «Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе прерванных случаев лечения)» оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее – КСГ).

   Согласно Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденным Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов: 

   1. Основные классификационные критерии: a) диагноз (код по МКБ 10); b) хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой), при наличии;

   2. Дополнительные классификационные критерии: a) возрастная категория пациента; b) сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10); c) пол; d) длительность лечения.

   Расшифровка групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, а также инструкция по группировке случаев, включающая, в том числе, правила учета дополнительных классификационных критериев, представляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в электронном виде.

   Аналогичные положения содержатся в Приложении № 7 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2017, 2018 годы.      

   В соответствии с пунктами 3.1.3, 3.1.5 «Двойное кодирование некоторых состояний» тома 2 «Сборник инструкций» МКБ-10 принцип Международной классификации болезней состоит в том, что код со значком «+» является основным и должен использоваться всегда. Код со значком «*» никогда не должен употребляться самостоятельно.

   Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования «Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)», направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 21.11.2017 Министерства здравоохранения Российской Федерации                            № 11-7/10/2-8080 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования                     № 13572/26-2/и (далее – Методические рекомендации), в качестве основных критериев группировки в модели КСГ используются код диагноза только в соответствии со справочником МКБ-10.

   В соответствии с методическим пособием «Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины», изданной Министерством здравоохранения Российской Федерации и Научно-исследовательским институтом социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, Москва, 2002 год, основным кодом заболевания является код общего заболевания помеченный значком «крестик» (+).

   Код со «звездочкой» никогда не должен употребляться самостоятельно и ему всегда должен предшествовать код с «крестиком».

   Суды установили и материалами дела подтверждается, что в нарушение указанных требований Больница при формировании реестров применила код G55.1* по МКБ-10 без основного кода заболевания (М50-М51+), в связи с чем вывод медико-экономической экспертизы о нарушении тарифного соглашения в сфере ОМС на территории Нижегородской области является верным.

   Учитывая изложенное, суды правомерно отказали Больнице в удовлетворении заявленных требований, признав законным оспариваемое решение Фонда.

   Довод Больницы о непривлечении судом к участию в деле специалиста подлежит отклонению, поскольку привлечение к участию в деле специалиста для получения консультации не является обязанностью суда. Необходимость его участия в деле оценивается судом в каждом конкретном случае с учетом фактических обстоятельств дела и представленных доказательств. В данном случае суд с учетом конкретных обстоятельств дела пришел к выводу о том, что дело может быть рассмотрено без участия в деле лица, обладающего специальными медицинскими знаниями.

   Иные доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, аналогичны доводам, ранее заявлявшимся в судах первой и апелляционной инстанций, и получили надлежащую правовую оценку. Указанные доводы отклоняются судом округа, как основанные на неверном толковании норм права.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

   В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, в сумме 1500 рублей подлежат отнесению на заявителя. 

   Излишне уплаченная государственная пошлина в сумме 1500 рублей подлежит возврату из федерального бюджета на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации. 

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 18.02.2019 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 26.06.2019 по делу № А43-43844/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, в сумме 1500 рублей отнести на государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода».

Возвратить государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» из федерального бюджета государственную пошлину с кассационной жалобы в сумме 1500 рублей, излишне уплаченную по платежному поручению от 24.06.2019                                 № 4088.

Выдать справку на возврат государственной пошлины. 

            Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

 

           Председательствующий

 

Т.В. Шутикова

 

 

Судьи

 

О.Е. Бердников

Ю.В. Новиков