Арбитражный суд Псковской области

ул. Свердлова, 36, г. Псков, 180000

http://pskov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А52-854/2019

город Псков

22 мая 2019 года

Резолютивная часть решения оглашена 15 мая 2019 года

Арбитражный суд Псковской области в составе судьи Колесникова С.Г., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению негосударственного учреждения здравоохранения «Узловая больница на станции Великие Луки открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (место нахождения: 182100, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (место нахождения: 115184, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),  

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Псковской области,

о взыскании задолженности и неустойки за оказанные медицинские услуги,

при участии в заседании:

от истца: ФИО2, руководитель учреждения; ФИО3 представитель по доверенности;

от ответчика: ФИО4, представитель по доверенности; ФИО5, представитель по доверенности;

от третьего лица: ФИО6, представитель по доверенности,

установил:

негосударственное учреждение здравоохранения «Узловая больница на станции Великие Луки открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (далее – истец, учреждение, больница) обратилось в Арбитражный суд Псковской области с исковым заявлением, с учетом уточнения, принятого судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – ответчик, общество) о взыскании 6 325 618,70 руб., в том числе 6 121 063,14 руб. долга за февраль – декабрь 2018 года и 204 555,56 руб. пени за период с 04.05.2018 по 15.05.2019.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Псковской области (далее – третье лицо, фонд).

Представитель истца поддержал иск.

Представитель ответчика в судебном заседании требования не признал по мотивам, изложенным в отзыве на иск и судебных заседаниях.

 Представитель третьего лица поддержал ответчика.

Суд, исследовав письменные материалы дела, выслушав представителей сторон, установил следующее.  

11 января 2013 года между ответчиком (страховая медицинская организация по договору) и истцом (организация по договору) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 24/М (далее - договор).

  Срок действия договора определен с 11.01.2013 по 31.12.2013 с возможностью пролонгации на следующий календарный год на тех же условиях при отсутствии возражений сторон, заявленных не позднее тридцати дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

В пункте 1 договора предусмотрено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 2.2 договора страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором обязуется не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, а также имеет право требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Согласно п.4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Истец в период с 01.02.2018 по 31.12.2018 оказал медицинские услуги застрахованным лицам и предъявил ответчику к оплате соответствующие счета.

Во исполнение условий договора, ответчиком проведен медико-экономический контроль предъявленных к оплате счетов.

Ответчиком частично не приняты к зачету по актам медико-экономического контроля и соответственно не приняты к оплате, оказанные истцом медицинские услуги, по следующим счетам: от 16.03.2018 №058Н18022 на сумму 15151,40 руб., от 06.04.2018 №058Н18031 на сумму 81563,90  руб., от 04.07.2018 №058Н18061 на сумму 116785,73 руб., от 03.10.2018 №058Н18091 на сумму 650429,58 руб., от 02.11.2018 №058Н18101 на сумму  552517,90 руб., от 05.12.2018 № 058Н18111 на сумму 1129240,03 руб., от 14.01.2019 № 058Н18121 на сумму 3575374,60 руб. Обществом не включены медицинские услуги, не принятые к оплате по коду 5.3.2. «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы», на общую сумму 6121063,14 руб. за период февраль – декабрь 2018 года.

Учреждение в адрес общества направило претензию от 01.02.2019 №84, с требованием оплатить образовавшуюся задолженность.

Поскольку ответчиком претензии истца оставлены без удовлетворения, задолженность не погашена, истец обратился с настоящим иском в суд.

Суд принимает во внимание заявления ответчика и третьего лица о наличии принципиальных разногласий с истцом по существу заявленного спора, влекущих невозможность заключения мирового соглашения, в связи с чем с учетом данных и изложенных выше обстоятельств полагает невозможным урегулирование спора в ином порядке, нежели вынесением решения по существу заявленных требований.

Оценив представленные в дело доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, арбитражный суд считает заявленные требования обоснованными по праву и по размеру и подлежащими удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 323-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации отнесена разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492 утверждена «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» (далее - территориальная программа ОМС).

Территориальной программой ОМС, кроме прочего, определены нормативы объема медицинской помощи, а также средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов оплату медицинской помощи.

Согласно Территориальной программе ОМС больница включена в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, урегулированы Федеральным законом № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу пункта 2 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ праву медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании вышеуказанного договора по обязательному медицинскому страхованию корреспондирует ее обязанность оказывать такую помощь застрахованным лицам бесплатно.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (пункт 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Ответчик ссылается на превышение истцом объемов оказания медицинской помощи в заявленной сумме. Однако договор на оказание медицинской помощи по своей правовой природе является договором возмездного оказания услуг, по которому исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре (статьи 779, 781 ГК РФ).

Участвующими в деле лицами не оспаривается, что услуги, отклоненные по коду 5.3.2 (превышение объемов), за спорный период фактически были оказаны. Оказанные истцом услуги входили в территориальную программу обязательного медицинского страхования, были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом. 

При заявлении ответчиком о наличии сомнений в фактическом оказании услуг, соблюдении их сроков и объёмов и вероятных злоупотреблениях истца суд учитывает позицию ответчика и третьего лица об отказе в проверке документов об оказании услуг, которые был готов предоставить истец. Между тем в силу состязательности процесса право оспаривать заявленные доводы и предоставленные доказательства предоставлено только участникам процесса.

Суд также принимает во внимание доводы истца о наличествовавшей у ответчика возможности ранее - при непосредственном выставлении счетов, провести экспертную проверку медицинской документации истца, в том числе по её объему, срока оказания услуг и пр. позициям, которой ответчик не воспользовался. Аналогично он не пожелал пользоваться данной возможностью в рамках настоящего судебного разбирательства.

Положениями ст.10 АПК РФ декларирован принцип непосредственности судебного разбирательства: суд при разбирательстве дела обязан непосредственно исследовать все доказательства по делу. Доказательства, которые не были предметом исследования в судебном заседании, не могут быть положены арбитражным судом в основу принимаемого судебного акта.

 Суд исходит из совокупности фактически представленных доказательств, учитывая, что в рамках реализации принципа состязательности процесса стороны осуществляют свои процессуальные права своей волей и в своём интересе, следствием чего является риск наступления для них негативных последствий от использования либо неиспользования принадлежащих им прав.

В заседании представители ответчика и третьего лица отказались ходатайствовать о проведении судебной экспертизы, правом самостоятельной проверки доказательств истца об оказании им заявленных к оплате услуг воспользоваться также не пожелали.

Таким образом, доводы ответчика и третьего лица основаны на предположениях и имеют вероятностный характер. Доказательства обратного суду не представлено. 

Правовых оснований, при которых истец вправе был отказать обратившимся к нему гражданам в оказании медицинских услуг, при рассмотрении настоящего спора не установлено.

Доводы ответчика о том, что требование больницы об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, не соответствует действующему законодательству, отклоняются судом, поскольку отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы больницы на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к больнице за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Таким образом, в материалы дела не представлено доказательств того, что имеются в соответствии с частью 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ основания для отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Кроме того, исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией (данный вывод согласуется с позицией, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.05.2017 № 307-ЭС17-5257 и в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 31.01.2017 по делу № А05-2828/2016, постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 06.02.2018 по делу № А52-1273/2017). 

Ссылка ответчика и третьего лица на то, что больницей предъявлены к оплате счета как за медицинскую помощь, оказанную сверх распределенного объема (профиль – хирургия), так и по тем профилям финансовое задание по которым для нее не планировалось и которые не входили в территориальную программу обязательного медицинского страхования (терапия, гинекология, неврология), не может быть принята, поскольку как следует из материалов настоящего дела, в его рамках заявлены ко взысканию только денежные средства за оказанные медицинские услуги, не принятые к оплате по коду 5.3.2 «Предъявление к оплате случаев оказания медпомощи сверх распределенного объема предоставления медпомощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Суд принимает во внимание, что целью законодательства об обязательном медицинском страховании является гарантированное обеспечение получения гражданами медицинской помощи, что невозможно без возмещения медицинским учреждениям понесенных на её оказание затрат. Порядок возмещения затрат и взаимодействия медицинских учреждений и страховых организаций является лишь способом реализации основной обозначенной выше цели данной отрасли законодательства.

Обозначенный подход подтвержден судебной практикой: постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.10.2018 по делу №а52-984/2018, определения Верховного Суда РФ от 29.05.2018 №307-ЭС18-5742 и от 24.05.2017 №307-ЭС17-5257.

С учетом указанного, исковые требования о взыскании задолженности обоснованы и подлежат удовлетворению в полном объеме.

В связи с несвоевременной оплатой образовавшейся задолженности, истец предъявил ко взысканию пени в размере 204 555,56 руб. за период с 04.05.2018 по 15.05.2019. 

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. Неустойка является одним из способов обеспечения исполнения обязательств, средством возмещения потерь кредитора, вызванных нарушением должником своих обязательств.

Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 договора).

Суд также полагает, что расчетом истца нарушений прав ответчика не допущено, заявленная сумма с учетом установленных при рассмотрении дела обстоятельств, в частности размера и последствий неисполнения обязательства, длительности безосновательного пользования денежными средствами истца, что повлекло их изъятие из его хозяйственного оборота, недопустимостью получения кем либо преимуществ и выгод из недобросовестного поведения (ст.17 Конституции РФ, ч.2 ст.12 ГК РФ) и т.д., отвечает требованиям разумности.

Учитывая изложенное, исковые требования являются обоснованными, доказанными материалами дела, и подлежащими удовлетворению в полном объеме. 

При обращении с иском в суд и при уточнении исковых требований истцом была уплачена государственная пошлина в 54 628 руб. (с учетом доплаты и подлежащего удовлетворению ходатайства о зачете государственной пошлины). В соответствии со статьей 110 АПК РФ с ответчика в пользу истца следует взыскать 54628  руб. расходов на оплату государственной пошлины. 

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.110,  167 – 171 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

взыскать в пользу негосударственного учреждения здравоохранения "Узловая больница на станции Великие Луки открытого акционерного общества "Российские железные дороги" с акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" задолженность в 6 121 063,14 руб., неустойку в 204 555, 56 руб., в возмещение расходов по уплате государственной пошлины 54628 руб.

Решение в течение месяца со дня принятия может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Псковской области.

Судья                                                                     С.Г. Колесников