И М Е Н Е М   Р О С С И Й С К О Й   Ф Е Д Е Р А Ц И И

Р Е Ш Е Н И Е

 г. Москва                                                                                     Дело № А40-16997/22-151-133

25.08.2022 года                                                                                                       

Резолютивная часть решения объявлена 16.08.2022 года 

Решение в полном объеме изготовлено 25.08.2022 года

Арбитражный суд города Москвы в составе

Судьи Вольской К.В. 

при ведении протокола секретарем судебного заседания Э.Л. Валиевым

рассмотрев в открытом судебном заседании дело 

по исковому заявлению АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ОГРН: 1027739008440) 

к ответчику ФГБУ «НМИЦ ТО ИМ. Н.Н. ПРИОРОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ (ОГРН: 1037739007998) 

о взыскании 5 198 824,95 руб.

по встречному иску  ФГБУ «НМИЦ ТО ИМ. Н.Н. ПРИОРОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ

 к АО"СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" 

о взыскании задолженности в размере 951 092,28 руб.

при участии третьего лица МГФОМС

при участии

от истца по первоначальному иску: Боктаева С.Д. по доверенности от 01.04.2022 

от ответчика по первоначальному иску: Репин Ю.А. по доверенности от 22.12.2021

от третьего лица: Катунина Ю.А. по доверенности от 10.01.2022

У С Т А Н О В И Л:

Иск заявлен о взыскании задолженности по договору №ДГ-19-109 от 31.12.2019 в размере 5 198 824, 95 руб., с учетом уточнений требований в порядке ст. 49 АПК РФ. 

Определением от 30.03.2022 к производству принят встречный иск   ФГБУ «НМИЦ ТО ИМ. Н.Н. ПРИОРОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ к АО"СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" о взыскании задолженности по договору в размере 951 092, 28 руб. 

В настоящем судебном заседании дело подлежало рассмотрению по существу.

Представитель истца требования поддержал в полном объеме, с учетом уточнений, возражал против удовлетворения встречного иска; представитель ответчика возражал против удовлетворения первоначальных требований, настаивал на удовлетворении встречного иска.  

Выслушав доводы истца и ответчика, исследовав письменные доказательства, суд пришел к следующим выводам. 

В 2020 году между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее Истец или страховая медицинская организация) и ФГБУ "НМИЦ ТО ИМ. Н.Н. Приорова» Минздрава России (далее Ответчик или медицинская организация) действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ДГ-19-109 от 31.12.2019 г., заключенного по Типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 №1355н (далее – Договор, Приложение № 2 к настоящему иску). 

В 2021 году между сторонами действовал Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 335 от 18.01.2021 (Приложение № 3 к настоящему иску). В рамках договорных отношений с Ответчиком в сфере ОМС Истец оплачивал медицинскую помощь, оказанную Ответчиком застрахованным лицам, за счет целевых средств ОМС в установленном законодательством об ОМС порядке. Платежным поручением № 18812 от 16.12.2020 Истец произвел авансирование медицинской помощи за декабрь 2020, перечислив Ответчику 9 150 000 руб., что подтверждается прилагаемым платежным поручением с приложением письма об уточнении назначения платежа (Приложение № 4 к настоящему иску).

Принимая к оплате случаи оказания медицинской помощи за декабрь 2020 года, заявленные Ответчиком в размере 9 720 805,42 руб. (паспорт счета Ответчика за декабрь 2020 - Приложение № 5 к настоящему иску), Истец провел медико-экономический контроль в отношении предъявленной к оплате медицинской помощи.

По результатам медико-экономического контроля было выявлено нарушение по коду дефекта 5.3.2 «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы»), в связи с чем сумма в размере 6 492 630,14 руб. была отклонена от оплаты, принято к оплате 3 228 175,28 руб., составлен Акт медико-экономического контроля № 4344960S7120 от 22.01.2021 (Приложение № 6 к настоящему иску).

Результаты контроля доведены до Ответчика, что подтверждается письмом-требованием Ответчика от 11.11.2021, в котором он указывает о своем несогласии с результатами медико-экономического контроля (Приложение № 7 к настоящему иску).

В связи с тем, что Истец направил Ответчику в порядке авансирования за декабрь 2020 целевые средства ОМС в размере 9 150 000 руб., сумма перечисленных Ответчику средств существенно превысила объем принятой к оплате медицинской помощи.

Таким образом, у Ответчика возникла задолженность перед Истцом в размере 5 921 824,72 руб. (9 150 000 руб. (сумма, перечисленная Ответчику в порядке авансирования за декабрь 2020) - 3 228 175,28 руб. (сумма принятой к оплате медицинской помощи за декабрь 2020 с учетом результатов медико-экономического контроля).

Принимая к оплате случаи оказания медицинской помощи Ответчиком в 2021 году Истец провел медико-экономические экспертизы медицинской помощи и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых были выявлены нарушения, зафиксированные в соответствующих Заключениях о результатах экспертизы качества медицинской помощи, Заключениях о результатах медико-экономической экспертизы, в связи с чем Ответчику были вменены финансовые санкции (размеры санкций указаны ниже в таблице).

Заключения о результатах экспертиз подписаны Ответчиком без возражений (Приложения №№ 8-11 к настоящему иску). Истец неоднократно направлял в адрес Ответчика письма о необходимости возврата задолженности, однако Ответчик, как следует из ответных писем Истцу (Приложения №№ 12,13 к настоящему иску), возвращать целевые средства ОМС отказался. Учитывая отказ Ответчика добровольно возвратить целевые средства ОМС Истец учитывал имеющуюся задолженность во взаиморасчетах с Ответчиком при оплате последующих периодов (паспорта счетов Ответчика за январь 2021, февраль 2021, апрель 2021, июнь 2021, июль 2021, август 2021, сентябрь 2021, ноябрь 2021 – Приложение № 14 к настоящему иску).

С учетом выставленных в 2021г. счетов Ответчика и Заключений о результатах экспертизы качества медицинской помощи, Заключений о результатах медико-экономической экспертизы, по состоянию на 05.07.2022 задолженность Ответчика перед Истцом составляет 5 198 824, 95 руб.

Истцом в адрес ответчика была направлена претензия, требования претензии ответчиком не исполнены, что послужило основаниями для обращения в суд. 

Встречное исковое заявление мотивированно следующим. 

Медицинской организацией была оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, за период с января по декабрь 2020 года на общую сумму - 98 796 570,95 руб. Оплачено Страховой медицинской организацией за период с января по декабрь 2020 года - 96 634 222,81 руб.

В 2020 году Страховой медицинской организацией было выявлено дефектов и нарушений оказания медицинской помощи Медицинской организацией на общую сумму - 1 211 255, 86 руб.

98 796 570,95 руб. - 96 634 222,81 руб. = 2 162 348,14 руб.

2 162 348,14 руб.- 1 211 255,86 руб. = 951 092,28 руб.

Соответственно задолженность по Договору составляет - 951 092 (Девятьсот пятьдесят одна тысяча девяносто два) рубля 28 коп

Итого Медицинской организацией была оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, за период с января по ноябрь 2020 года на общую сумму - 98 796 570,95 руб. Оплачено Страховой медицинской организацией за период с января по ноябрь 2020 года - 96 634 222,81 руб.

Согласно п. 4.1. Договора срок перечисления средств по счетам производится не позднее 28 числа каждого месяца включительно.

С учетом частичной оплаты по счетам задолженность Страховой медицинской организации перед Медицинской организацией за оказанную в 2020 году медицинскую помощь застрахованным лицам по Договору составляет всего 951 092 (Девятьсот пятьдесят одна тысяча девяносто два) рубля 28 коп. Медицинской организацией было направлено требование от 11 ноября 2021г. № 01/02258 в адрес страховой медицинской организации об оплате образовавшейся задолженности по договору в размере 951 092 (Девятьсот пятьдесят одна тысяча девяносто два) рубля 28 коп.

Совокупность изложенных обстоятельств послужила основаниями для обращения в суд с первоначальным и встречным исками. 

Удовлетворяя требования первоначального иска, отказывая в удовлетворении встречного, суд принимает во внимание положения ст. 8, 10, 12, 309, 310, 421, 431, 779, 781, гл. 48 ГК РФ, а также учитывает следующее. 

Согласно ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) данный федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. 

В соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39, ст.ст. 40, 41 Федерального закона N 326-ФЗ, согласно п. 4.3 вышеуказанных Договоров, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, а также передавать акты медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в медицинскую организацию в сроки, определенные Порядком организации контроля (Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действовал в спорный период).

То есть вышеуказанными положениями Федерального закона № 326-ФЗ, п. 4.3. Договора на Истца возложена обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в виде проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком организации контроля.

При этом согласно ч. 6 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства ОМС).

Согласно п. 2.2 Договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в Тарифном соглашении в соответствии с ч.2 ст.41 Федерального закона № 326-ФЗ.

Ответчик, подписав Договор, признал за Истцом право на применение санкционных мер. Таким образом, для исключения из оплаты средств по результатам проведения контроля ответчику не требуется отдельное согласие Истца, поскольку право Ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь установлено Федеральным законом N 326-ФЗ и признано Истцом в силу подписанного им Договора.

Согласно ч. 1 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию.

В соответствии с п. 130 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС) В случае превышения в отчетном месяце суммы аванса, направленного страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, над размером счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, указанные средства подлежат возврату в территориальный фонд в последующие месяцы текущего года при возврате медицинской организацией средств в страховую медицинскую организацию, или на сумму указанного превышения страховой медицинской организацией уменьшается сумма аванса, представляемого страховой медицинской организацией в следующем периоде, и указанные средства учитываются страховой медицинской организацией при оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в следующем периоде.

В соответствии с ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

В соответствии с ч. 4 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. В соответствии с ч. 6 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, а также разделом XI Приказа ФОМС № 36 определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с Актами экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в территориальный фонд ОМС в течении 15 рабочих дней. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации. 

Акты контроля не были обжалованы Ответчиком в установленном порядке.

Ответчик, признавая в отзыве на исковое заявление допущенное им превышение нормативов финансового обеспечения, распределенного ему Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, ошибочно полагает, что услуги, оказанные сверх установленного Комиссией объема, подлежат оплате за счет средств ОМС.

Вместе с тем, указанное противоречит позиции, изложенной в Определении Судебной коллегии ВС РФ № 308-ЭС21-5947 от 11.11.2021 по делу № А32-20379/20.

Помимо этого в Определениях от 18.08.2021 по делу № А40-44729/2020, от 18.08.2021 по делу № А40-44289/2020, от 12.08.2021 по делу № А40-94523/2020; от 12.08.2021 по делу № А40-44737/2020, от 11.08.2021 по делу № А40-105888/2020, от 11.08.2021по делу № А40- 94532/2020, от 11.08.2021 по делу № А40-109603/2020 Верховный Суд Российской Федерации указал на то, что «действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемый между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по типовой форме, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемый между страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке ТП ОМС, а медицинской организации – требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации».

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Ч.5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно ч.2 ст. 28 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно материалам дела, между Истцом и Ответчиком был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ДГ19-109 от 31.12.2019 г. (Приложение № 1 к настоящему отзыву). В соответствии с п.1 ст. 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение. Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Доказательств того, что Истец направлял в адрес Ответчика возражения или предложения относительно условий заключения Договора, в материалы дела не представлено. Также материалами дела не подтверждается, что Договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным. Таким образом, указанный Договор считается заключенным и действительным.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Между тем превышение объема оказания медицинской помощи (годового объема финансового обеспечения ее оказания), установленного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является нарушением существенного условия Договора, его изменением в одностороннем порядке, что в силу ч.1 ст. 450 ГК РФ недопустимо. Согласно Приложению № 1 к Договору Истец и Ответчик согласовали существенное условие об объемах медицинской помощи на 2020 г. Ответчику (в соотв. с Протоколом Комиссии № 71 от 04.12.2020): 413 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи с объемом финансового обеспечения в размере 1 368 570 руб., 790 случаев оказания стационарной медицинской помощи с объемом финансового обеспечения в размере 91 563 691 руб.

В соответствии с п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Положение о Комиссии), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с п.п. 1,3 Положения о Комиссии Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

С учетом изложенного, страховая медицинская организация (Ответчик по делу) не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

По настоящему встречному иску Истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ. Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов Истцом сторонам и в материалы дела не представлено. 

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между Ответчиком и территориальным фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Учитывая совокупность вышеизложенного, суд находит обоснованными требования первоначального иска в полном объеме, в связи с чем, с ФГБУ «НМИЦ ТО ИМ. Н.Н. ПРИОРОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ в пользу АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" взыскивает задолженность в размере 5 198 824 руб. 95 коп., в удовлетворении встречного иска суд отказывает. 

Изучив материалы дела,  учитывая в том числе предмет и основание заявленного иска, действуя в строгом соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд, оценив представленные в материалы дела доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном их исследовании, оценив также относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, находит требования истца обоснованными, подлежащими удовлетворению в полном объеме, в удовлетворении встречных требований суд отказывает. 

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по госпошлине относятся на истца.

На основании статей  8, 10, 12, 309, 310, 421, 431, 779, 781, гл. 48 ГК РФ, руководствуясь ст. ст. 65, 71, 110, 167, 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Первоначальный иск удовлетворить. Взыскать с ФГБУ «НМИЦ ТО ИМ. Н.Н. ПРИОРОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ (ОГРН: 1037739007998) в пользу АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ОГРН: 1027739008440) задолженность в размере 5 198 824 руб. 95 коп., а также расходы на оплату госпошлины в размере 48 994 руб.

Возвратить АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ОГРН: 1027739008440) из федерального бюджета РФ излишне уплаченную госпошлину в размере 150 руб.

В удовлетворении встречного иска отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы в Девятый арбитражный апелляционный суд.

 

Судья             К.В. Вольская