Арбитражный суд Московской области

        107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва 

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А41-107403/17

12 февраля 2018 года

г. Москва

Резолютивная часть объявлена 05 февраля 2018

Полный текст решения изготовлен 12 февраля 2018

Арбитражный суд Московской области в составе:

председательствующий судья Н.А. Кондратенко, при ведении протокола судебного заседания  секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" к ООО "СМК РЕСО-МЕД"

третье лицо- ТУ Территориального фонда обязательного медицинского страхования

о взыскании задолженности

При участии в судебном заседании:

от истца: представитель по дов. № б/н от 05.12.2017 г. ФИО2 

от ответчика: не явился, извещен, получено 09.01.2018 г. 

от третьего лица: не явился, извещен, получено 11.01. 2018 г. 

УСТАНОВИЛ:

ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" обратилось в Арбитражный суд Московской области с требованиями к ООО "СМК РЕСО-МЕД" о взыскании суммы задолженности по оплате за оказанные медицинские услуги в размере 782 901,59 руб. и расходов по уплате государственной пошлины  в размере 18 658 руб.

В порядке статьи 51 АПК РФ привлечено к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга».

Представитель истца в судебном заседании настаивал на удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Ответчик, будучи надлежаще извещенным о дате, месте и времени рассмотрения дела, явку представителя для участия в судебном заседании не обеспечил, отзыв на иск не представил, требования истца не оспорил. Дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика в порядке части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

В ходе судебного разбирательства суд установил следующее.

В суд от третьего лица через систему «Мой Арбитр» поступил отзыв на исковое заявление, в котором третье лицо возражало относительно удовлетворения исковых требований в полном объеме. 

От истца поступили возражения на отзыв третьего лица. Приобщены. 

Истцом заявлено ходатайство  о рассмотрении дела по существу. 

Суд счел настоящее дело достаточно подготовленным для рассмотрения по существу в судебном заседании 05.02.2018 года, завершил предварительное судебное заседание и перешел к стадии рассмотрения иска по существу по правилам ч. 4 ст.137 АПК РФ (Согласно разъяснениям, данным в п. 27 Постановления Пленума ВАС РФ от 20.12.2006 года № 65 «О подготовке дела к судебному разбирательству»). 

Судом  исследована подсудность данного спора.

Исковое заявление подано по месту нахождения ответчика. 

Суд обозревал выписку из ЕГРЮЛ т. 3 л.д. 65, согласно которой местом нахождения ответчика является Московская область. 

Судом  исследовано соблюдение претензионного порядка.

Суд обозревал Письмо (т. 1 л.д. 20) со вхд. № 109 от 01 апреля 2016 г. ответчика за период ноябрь, декабрь 2015 г. на сумму 843 812 рублей. 

Истец указал, что период взыскания ноябрь, декабрь 2015 г., также от ответчика поступали частичные оплаты.

Рассмотрев материалы искового заявления, исследовав и оценив совокупность имеющихся в материалах дела доказательств,  суд полагает, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме в связи со следующим.

Между истцом и  ответчиком заключён договор на оказание  и оплату  медицинской  помощи  по обязательному медицинскому страхованию № 176  от 01.04.2011г. (далее - договор) и дополнительное соглашение к нему от 11.01.2013г.  

Согласно пункту 1 Договора предметом Договора является оказание Медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата Страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования территориальной.

В соответствии с положениями Договора Медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5. 2. Договора) в соответствии с законодательством РФ медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. Договора) а Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную Медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. Договора).

Согласно пункту 4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных Медицинской организацией счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном пунктами 4.1. и 4.2. Договора, Страховая медицинская организация до 30 числа каждого месяца включительно должна перечислять Медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 15 числа каждого месяца включительно (режим оплаты «аванс - окончательный платеж»).

В 2015 году учет оказанной медицинской помощи, а также формирование счетов и реестров счетов медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования города Санкт-Петербурга, осуществляется с использованием «Единой Информационной Системы ОМС» (ЕИС ОМС)» (далее - Программное обеспечение).

За период с 01 ноября 2015 г. по 30 ноября 2015 г. Истцом оказано 239 процедуры гемодиализа и 24 услуги по амбулаторному ведению больного с хронической почечной недостаточностью, лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Медицинской организацией при проведении заместительной почечной терапии (в соответствии с Приложением № 10 и Приложением № 12-б к Генеральному тарифному соглашению на 2015 г. были установлены в размере:  гемодиализ - 4 355,90 рублей; амбулаторное  ведение больного с хронической  почечной  недостаточностью, находящегося на лечении, в размере 2 142,30 рублей.

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за ноябрь месяц 2015 года составила: 239 * 4 355,90 = 1 041 060,10 рублей (НДС не облагается); 24 * 2 142,30 = 51 415,20 рублей (НДС не облагается); 1 041 060,10 + 51 415,20 = 1 092 475,30 рублей (НДС не облагается).

Истцом в порядке, предусмотренном заключенным Договором, были направлены Ответчику: сводный счет № цДиализа/18638-РЕСО/2015/12 от 31.12.2015 г. за Декабрь 2015 г. для оплаты за оказанные медицинские услуги; реестр N 15/378 для оплаты за оказанные медицинские услуги (общий) от 07.12.2015 г.; реестр N 15/390 для оплаты за оказанные медицинские услуги (общий) от 07.12.2015 г.

Ответчиком была осуществлена оплата за медицинскую помощь, оказанную Истцом в ноябре 2015 года, в общей сумме 1 157 183,00 рублей, что подтверждается платежными поручениями № 13295 от 22.12.2015 г. и № 13510 от 29.12.2015 г. 

За период с 01 декабря 2015 г. по 31 декабря 2015 г. Истцом было оказано 257 процедур гемодиализа и 24 услуги по амбулаторному ведению больного с хронической почечной недостаточностью, лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Медицинской организацией при проведении заместительной почечной терапии (в соответствии с Приложением № 10 и Приложением № 12-6 к Генеральному тарифному соглашению на 2015 г.) установлены в размере: гемодиализ - 4 355,90 рублей; амбулаторное ведение  больного  с  хронической почечной недостаточностью, находящегося на лечении, в размере 2 142,30 рублей.

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за декабрь месяц 2015 года составила: 257 * 4 355,90 =1119 466,30 рублей (НДС не облагается); 24 * 2 142,30 = 51 415,20 рублей (НДС не облагается); 1 119 466,30 + 51 415,20 = 1 170 881,50 рублей (НДС не облагается).

Истцом в порядке, предусмотренном заключенным Договором, направлены Ответчику: Сводный счет № цДиализа/18638-РЕСО/2016/01 от 31.01.2016 г. за Январь 2016 г. для оплаты за оказанные медицинские услуги (копия прилагается);  Реестр № 15/409 для оплаты за оказанные медицинские услуги (общий) от 07.01.2016 г.

При этом, медицинская помощь, оказанная Истцом в декабре месяце 2015 года, Страховой медицинской организацией была оплачена частично в размере 262 360,91 рублей, что подтверждается платежным поручением N 1827 от 10.02.2016 г.

Сумма, в размере 908 520 (Девятьсот восемь тысяч пятьсот двадцать) рублей 59 копеек была отклонена Ответчиком от оплаты в одностороннем порядке.

Результаты медико-экономического контроля, оформленные актом медико-экономического контроля, в соответствии с которыми Ответчик мог отказать в оплате за оказанную медицинскую помощь, Истцу не направлялись.

Из данных Прикладного обеспечения следует, что Ответчиком оказано Истцу в оплате медицинской помощи, оказанной в декабре месяце 2015 года: по коду дефекта/нарушения 5.1.4 (некорректное заполнение полей реестра счетов) в общей сумме 58 769,00 рублей; по коду дефекта/нарушения 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы) в общей сумме 782 901,59 рублей; по коду дефекта/нарушения 5.7.1 (позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее) в сумме 2 142,30 рублей.

Истец согласен с  обоснованностью отказа Ответчика от оплаты по кодам дефектов нарушений 5.1.4 и 5.7.1. Приложения № 8 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования 01.12.2010 г. N 230 «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок проведения контроля) в общей сумме: 58 769,00 + 2 142,30 = 60 911,30 рублей.

При этом, Истец не согласен с отказом Ответчика от оплаты по коду дефекта 5.3.2 Приложения № 8 Порядка проведения контроля.

Поскольку результаты контрольных мероприятий, оформленные соответствующим актом медико-экономического контроля, Ответчиком Истцу направлены не были, то Истец был лишен возможности представить мотивированные возражения к акту медико-экономического контроля, что неправомерно.

Истцом в адрес Ответчика была направлена Претензия исх. N 31-03-5 от 31.03.2016 г. о погашении задолженности (копия прилагается), которую Ответчик оставил без ответа и удовлетворения.

Таким образом, у Ответчика перед Истцом за фактически оказанные медицинские услуги в 2015 г. образовалась задолженность в размере  782 901 (семьсот восемьдесят две тысячи девятьсот один) рубль 59 копеек. 

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлепии страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС).

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской  помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на  основании  договора  на  оказание  и  оплату   медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Вид помощи, оказанной застрахованным лицам, установлен Законом Санкт-Петербурга от 26.12.2014 г. N 715-134 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов», оказан Истцом по Договору, заключенному с Ответчиком, и, соответственно, подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе, медицинская помощь, оказанная Истцом сверх установленных объемов медицинской помощи.

Предметом Договора является оказание Истцом застрахованному лицу при наступлении страхового случая медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, и ее оплата Ответчиком в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Исполнение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования предметом Договора - не является.

Положения части 6 статьи 39 Закона об ОМС отсылают к порядку оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (положениям VIII раздела Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. N 158н (далее -Правила ОМС)) и применяются с учетом данного порядка.

Пунктом 110 Правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами ОМС.

Положениями пункта 123 Правил ОМС установлено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из соотношения оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями (потребности застрахованных лиц в медицинской помощи) с учетом их нрава выбора медицинской организации и врача (подпункты 4 и 8 пункта 123 Правил ОМС).

Таким образом, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке, что также влечет и изменение пены Договора.

Потребность лиц, застрахованных Ответчиком по обязательному медицинскому страхованию, подтверждается Реестром № 15/378 для оплаты за оказанные медицинские услуги (общий) от 08.12.2015 г., Реестром № 15/390 для оплаты за оказанные медицинские услуги (общий) от 08.12.2015 г. и Реестром № 15/409 для оплаты за оказанные медицинские услуги (общий) от 11.01.2016 г., направленных Истцом Ответчику для оплаты в спорный период.

В связи с изложенным, вид помощи, оказанный застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой ОМС Санкт-Петербурга, оказан по Договору, заключенному между Истцом и Ответчиком, и, соответственно, подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Пункт 5 статьи 3 Закона об ОМС содержит понятие «страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение)», под которым подразумевается «исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации».

Из изложенного следует, что под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организациями решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 2 пункту 8 статьи 33 Закона об ОМС полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 2 статьи 34 Закона об ОМС).

Пунктом 1 статьи 38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 г. N 1030н (далее - Договор о финансовом обеспечении ОМС), предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Правоотношения сторон регулируются как нормами гражданского законодательства (глава 39 ГК РФ), так и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

В соответствии со ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно п.п. 6, 7 ст. 38 Закона  об ОМС в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифа на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормативного страхового запаса территориального фонда.

При этом законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

Согласно  п. 2 ст. 424 ГК РФ изменение цены после заключения договора допускается в случае и на условиях, предусмотренных договором, законом либо в установленном законом порядке.  

В соответствии с п.1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг  исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно п.1 ст.781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные услуги в сроки и порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

Поскольку факт оказания услуг на спорную сумму подтверждается материалами дела, ответчиком не оспорены,  суд признаёт заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объёме.  

Аналогичная  позиция  изложена в постановлении Десятого арбитражного апелляционного суда   по делу А41-53976/16. 

Судебные расходы по уплате госпошлины относятся на ответчика в порядке 

ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

Руководствуясь статьями ст. 110,167-170, 176, 211 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ООО «СМК РЕСО-МЕД» в пользу ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" 782 901 руб. 59 коп. задолженности за период ноябрь-декабрь 2015 года, 18658 руб. расходов по государственной пошлине.

Судебный акт может быть обжалован в порядке и в сроки, установленные АПК РФ.

СудьяН.А. Кондратенко