﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень	Дело № А45-23384/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 15 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 22 июня 2021 года.

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего			Куприной Н.А.,

судей							Дерхо Д.С.,

								Туленковой Л.В.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области на решение от 17.12.2020 Арбитражного суда Новосибирской области (судья Голубева Ю.Н.) и постановление от 12.03.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Афанасьева Е.В., Киреева О.Ю., Стасюк Т.Е.) по делу № А45-23384/2020 по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница № 34» (630054, Новосибирская область, город Новосибирск, улица Титова, дом 18, ОГРН 1025401496680, ИНН 5404167325) к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (630007, Новосибирская область, город Новосибирск, улица Октябрьская, дом 34, ОГРН 1025403200151, ИНН 5407187457) о взыскании денежных средств. 

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН 1025402475020, ИНН 5406019019), министерство здравоохранения Новосибирской области (ОГРН 1105476026765, ИНН 5406635579).

Суд установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница № 34» (далее – учреждение) обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (далее – общество) о взыскании 40 471 317,71 руб. основного долга за оказанные медицинские услуги.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – фонд), министерство здравоохранения Новосибирской области.

	Решением от 17.12.2020 Арбитражного суда Новосибирской области, оставленным без изменения постановлением от 12.03.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, иск удовлетворен.

	Не согласившись с принятыми судебными актами, фонд обратился с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, дело направить на новое рассмотрение.

В обоснование кассационной жалобы заявителем приведены следующие доводы: судами не дана оценка доводам фонда о том, что размер заявленных требований и их обоснованность не могут быть установлены путем рассмотрения расчетов с медицинской организацией, совершенных в период с июля по сентябрь 2019 года, так как договор заключается на год (отчетный период), поэтому отдельная задолженность, возникшая в определенный период, не свидетельствует о неисполнении обязательства в целом; судами не принято во внимание, что исполнение обязанности страховой медицинской организации (далее – СМО) не является безусловным, поскольку сопряжено с совершением соответствующих действий участниками системы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), как то: распределение объемов медицинской помощи и их корректировка, доведение показателей до участников, подача заявок в рамках доведенных объемов, учет критериев и фактических обстоятельств, сложившихся при реализации территориальной программы, проведенного контроля, предоставление средств СМО для оплаты медицинской помощи, но суды не дали оценку этим обстоятельствам; оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС по тарифам на оплату медицинской помощи, в соответствии с порядком ее оплаты, определенным правилами ОМС; решениями комиссии неоднократно производилось очередное перераспределение средств с учетом увеличения объема медицинской помощи, оказываемой в стационаре, при этом учреждение не обращалось с заявлением о недостаточности финансового обеспечения, доведенные до него объемы медицинской помощи не ставились под сомнение, а средства на оплату медицинской помощи с учетом увеличения получены истцом в полном объеме; суды не учли, что система ОМС в лице комиссии по разработке территориальной программы ОМС, территориальный фонд ОМС, СМО не обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций.

Учитывая надлежащее извещение лиц, участвующих в деле, о времени и месте проведения судебного заседания, кассационная жалоба рассматривается в отсутствие их представителей в порядке, предусмотренном частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Представленный учреждением отзыв на кассационную жалобу не подлежит приобщению к материалам кассационного производства ввиду непредставления доказательств его направления (вручения) другим участвующим в деле лицам в порядке части 1 статьи 279 АПК РФ.

Проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, исходя из доводов кассационной жалобы, суд округа пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

Как установлено судами, учреждение включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, и действует на основании лицензии от 14.04.2005 № 003503 ФС-1, 54-01-000115. 

Между учреждением (медицинская организация) и обществом (СМО) заключен договор от 01.01.2013 № 91 (далее – договор) на оказание и оплату услуг по ОМС, в соответствии с которым учреждение приняло на себя обязательство по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы по оплате медицинской помощи, а общество обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. 

Согласно пунктам 4.1, 4.3 договора СМО приняла на себя обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к договору); проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. 

В свою очередь, медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункт 5.2 договора). 

Договор заключен на срок до 31.12.2013 с пролонгацией на следующий год в случае, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Поскольку ни одна из сторон до 01.12.2013 и в иные сроки вплоть до момента обращения с иском не заявляла о прекращении договора, договор является действующим.

Истцом ответчику выставлен счет от 06.09.2019 № 336 за период с 01.07.2019 по 31.08.2019 на сумму 40 861 340,85 руб. 

По результатам медико-экономического контроля, проведенного 11.09.2019, ответчик направил истцу уведомление об отказе от оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по ОМС, в период с июля по август 2019 года на сумму 24 022 081,10 руб. 

Учреждением обществу выставлен счет от 07.10.2019 № 345 за период с 01.08.2019 по 30.09.2019 года на сумму 38 493 253,61 руб. 

В результате медико-экономического контроля, проведенного 14.10.2019, общество уведомило учреждение об отказе от оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по ОМС, в период с августа по сентябрь 2019 года на сумму 24 163 072,09 руб.

В ноябре 2019 года общество произвело частичное погашение задолженности по ранее удержанным платежам в размере 7 713 835,48 руб., в результате чего задолженность перед истцом составила 40 471 317,71 руб.

Истцом ответчику направлены претензии от 25.09.2019, 30.10.2019 с требованием об оплате всех предъявленных медицинским учреждением счетов за оказанные в рамках ОМС услуги за период с июля по сентябрь 2019 года, которые оставлены без удовлетворения.

Неисполнение обществом претензионных требований учреждения явилось основанием для его обращения в арбитражный суд с иском.

Рассматривая спор, суды первой и апелляционной инстанций руководствовались статьями 309, 310, 408 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьями 1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 35, 36, 37, 38, 39 Закона об ОМС, статьями 4, 11, 19, 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», пунктами 122, 124, 127, 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27.03.2019 № 54, правовой позицией, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, условиями договора.

Установив обстоятельства включения учреждения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, оказания им медицинских услуг в рамках выполнения территориальной программы ОМС, учитывая наличие у истца обязанности бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь во исполнение указанной программы, а у ответчика обязательства по ее оплате, которая последним не исполнена в полном объеме, отсутствие в материалах дела доказательств неоказания истцом медицинской помощи или ее оказания по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой ОМС, по завышенным тарифам, некачественно или в ином объеме, суды пришли к выводу о взыскании суммы долга и удовлетворении иска.

По существу спор разрешен судами правильно.

Согласно части 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ).

Для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

Базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации (часть 8 статьи 3, статья 35 Закона об ОМС).

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между СМО и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

СМО производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в порядке, установленном Правилами ОМС (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Закона об ОМС).

Положениями Закона № 323-ФЗ установлено право гражданина на выбор медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Исходя из положений части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из норм части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает СМО от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС.

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к СМО и территориальному фонду ОМС медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а СМО и территориальный фонд ОМС – опровергнуть его при наличии возражений (статьи 9, 65 АПК РФ).

Исследовав и оценив представленные сторонами доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суды установили, что учреждение входит в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, факт оказания им медицинских услуг в рамках выполнения территориальной программы ОМС в предъявленном объеме, подтверждение их стоимости, принимая во внимание, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, суды пришли к правомерному выводу о наличии оснований для удовлетворения иска.

Доказательства того, что оказанные истцом услуги не входят в программу ОМС, имеют место факты нарушения учреждением требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, не представлены. В связи с этим медицинские услуги, задолженность за которые является предметом спора, обоснованно признаны судами нижестоящих инстанций подпадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате СМО в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС.

В рамках настоящего дела обществом и фондом не опровергнуты объем оказанных учреждением медицинских услуг, факт их оказания в соответствии с территориальной программой ОМС, отсутствие нарушения учреждением требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по ОМС, ответчиком и фондом не представлено, и на наличие таких доказательств заявитель жалобы не ссылается.

Таким образом, доводы заявителя кассационной жалобы, по существу сводящиеся к недостаткам бюджетного планирования ОМС, подлежат отклонению.

В целом аргументы, изложенные в кассационной жалобе, являлись предметом рассмотрения в судах первой и апелляционной инстанций и им дана верная правовая оценка; по сути, сводятся к несогласию с выводами судов, направлены на переоценку имеющихся в деле доказательств и установление новых обстоятельств, отличных от установленных судами, в связи с чем в силу статьи 286 АПК РФ выходят за пределы компетенции суда кассационной инстанции, полномочия которого по пересмотру дела должны осуществляться в целях исправления судебных ошибок в виде неправильного применения норм материального и процессуального права при отправлении правосудия, а не для пересмотра дела по существу.

Суд кассационной инстанции не вправе переоценивать представленные в материалы дела доказательства и устанавливать иные обстоятельства дела, чем те, что установлены судами первой и апелляционной инстанций, поскольку указанные действия выходят за пределы его полномочий в силу норм действующего процессуального законодательства (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 05.03.2013 № 13031/12).

В кассационной жалобе фонд не приводит доводов о том, что оценка каких доказательств, имеющихся в материалах дела, позволила бы судам прийти к иным выводам, не указаны причины, по которым установленные по этому делу обстоятельства должны получить диаметрально противоположную оценку.

Нарушений судами норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 288 АПК РФ основаниями для безусловной отмены судебных актов, не установлено.

Кассационная жалоба, рассмотренная в пределах заявленных в ней доводов, удовлетворению не подлежит.

Поскольку фонд освобожден от уплаты государственной пошлины, она по результатам рассмотрения кассационной жалобы в порядке статьи 110 АПК РФ не распределяется.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 17.12.2020 Арбитражного суда Новосибирской области и постановление от 12.03.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А45-23384/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий								Н.А. Куприна

Судьи												Д.С. Дерхо

													Л.В. Туленкова