Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-5199/2019

11 октября 2019 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 08 октября 2019 года.Полный текст  постановления изготовлен 11 октября 2019 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Усенко Ж.А.

судей  Волковой М.О., Иноземцева И.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии  в заседании:

от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед":  ФИО2 представитель по доверенности  от 29.12.2018г № 149;

от краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Бикинская центральная районная больница" Министерства здравоохранения Хабаровского края: ФИО3,  главный врач, ФИО4 представитель  по доверенности  от 10.10.2018г. ФИО5, представитель по доверенности от 21.06.2019;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу  краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Бикинская центральная районная больница" Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от  04.07.2019

по делу № А73-5902/2019

Арбитражного суда Хабаровского края

принятое судьей  Медведевой О.П.

по иску  акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Бикинская центральная районная больница" Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>,  ИНН 

<

***>)

о  взыскании  1 184 661 руб. 58 коп.

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»  (далее – истец, АПО «СК «СОГАЗ-Мед»)  обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края  (далее – ответчик, КГБУЗ «Бикинская  больница») о взыскании штрафа по предписаниям №№293,294,337,461-465,545,546,610,669,670 в сумме 1 184 661,58 руб. 

     Решением суда от 04.07.2019 исковые  требования  удовлетворены в  полном  объеме.      

     Не   согласившись с  решением суда. КГБУЗ «Бикинская больница» в апелляционной  жалобе просило его отменить, прекратить производство по делу. Основными доводами  жалобы указано на неправомерность выводов суда в части объема  проверки качества  оказанных услуг,  в части вывода суда  о  взаимоотношениях сторон в части использования   средств фонда обязательного медицинского страхования. Полагает необоснованным вывод суда в части, касающейся  не подтверждения  факта оказания медицинской помощи, поскольку  во всех случаях в  медицинских картах имеются записи  лечащих врачей. При этом, указало, что подписание  актов  без разногласий не означает согласие с начислением штрафных санкций. Указало, что  по состоянию на 01.06.2019 общая кредиторская задолженность больницы  составляет 12  779 464, 10 рублей, сумма средств, подлежащих удержанию – 3 097 154, 9 за  период 2017, 2018гг, размер начисленного  штрафа   почти в 21 раз  превышает  сумму  получаемой учреждением годовой  поликлинической помощи одному пациенту. Ходатайствовало о применении судом  ст. 333 ГК РФ и уменьшении размера штрафа, при этом указав на необоснованное  отклонение  судом   первой  инстанции  данного  ходатайства.

    В отзыве   АО «СК «СОГАЗ-Мед»  возражало против заявленных доводов,  указав, на отсутствие со стороны    лечебного учреждения  претензий  о проведении проверки выводов экспертизы, вопреки   утверждению ответчика,   ссылается на  то, что  в 70  случаях установлено включение в счет на  оплату медицинской помощи при отсутствии сведений о ее оказании  в медицинских документах. Заявил возражения  в части  уменьшения размера штрафа с учетом получения  финансирования в полном объеме исходя  из  количества прикрепленного населения.

       КГБУЗ «Бикинская больница»   в возражениях на отзыв   привела  примеры   ошибочности выводов  экспертов с приложением   медицинских карт,  имеющих  записи врачей о приме   больных. Указало на  недобросовестность действий страховой  компании, заключенной  в  отказе направить  планы проверок на 2017,2018гг, возражал в части   указанного истцом объема  проверок , в части размера финансирования,  в части расчета  штрафа.

     Страховая  компания в   дополнительном  отзыве   возражала  против  дополнительных доводов жалобы,  просила оставить решение суда без изменения.

     В судебном  заседании  представители сторон поддержали  заявленные  требования  и  возражения. 

      Заслушав представителей сторон, исследовав  приобщенные к дулу  доказательства, изучив доводы апелляционной жалобы,  отзыва и дополнений, Шестой арбитражный апелляционный суд пришел  к следующим выводам.

     15.12.2017 между АО «Страховая компания «Даль-Росмед» «СОГАЗМед» (страховая медицинская организация, СМО) и КГБУЗ «Бикинская ЦРБ» министерства здравоохранения Хабаровского края (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №82, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

     В соответствии с договором страхования СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 2.1). 

     При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона (пункт 2.2). 

     Согласно пункту 4.1 договора страхования, СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального  фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов. 

     Пунктом 5.4 договора предусмотрена обязанность медицинской организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии). 

В силу пункта 6 договора, за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

    Медицинская организация несет ответственность за выявленные нарушения в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее – Правила ОМС). 

     Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования; размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении. Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2017 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 30 к Соглашению о тарифах на 2017), в Соглашении о тарифах на 2018 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 31 к Соглашению о тарифах на 2018). 

     В пункте 127.5 Правил ОМС указана формула расчета размера штрафа.

     АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в медицинской организации была проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), по результатам которых выявлены следующие нарушения: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи; некорректное применение тарифа; несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выставленных на оплату; нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня, приведшее к удлинению срока лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица; невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия по случаю смерти. 

      Выявленные нарушения оформлены актами №№ 27015/2-000013/4,20, 270155/5-000014/2-64, 270155/6-000009/5-50, 270155/3-000001/4-50, 270155/3- 000004/5-39, 270155/3-000013/1, 270155/6-000012/1,2,3, 270155/4-000001/1, 270155/6-000021/2, 270155/4-000005/1,6/1. 

     На основании актов ЭКМП, МЭЭ оформлены предписания об уплате штрафов: от 23.04.2018 №№293-294, от 15.05.2018 №337, от 13.07.2018 №№461-465, от 15.08.2018 №№545-546, от 21.09.2018 №610, от 15.10.2018 №№669-670 на общую сумму 1 184 661,58 руб. 

      В связи с неисполнением предписаний страховой медицинской организации об оплате штрафов, 07.12.2018 в адрес ответчика направлена претензия № 6801 от 05.12.2018, оставленная последним без удовлетворения. 

     Данные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением. 

      Разрешая спор,  суд первой инстанции  верно применил  следующие нормы материального  права.

      В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи. 

     Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ). 

      Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией,  включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

       Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

     Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

     В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. 

     По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326- ФЗ). 

      Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной  медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8). 

       В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

       На основании приведенных норм права  суд первой инстанции, дав  оценку по правилам статьи 71 АПК РФ  имеющимися  в  деле доказательствам, в том числе условиям заключенного сторонами договора,  предписаниям №№293,294,337,461-465,545,546,610,669,670, актам   ЭКМП и МЭЭ, установил, что  КГБУЗ «Бикинская больница»  допущены нарушения условий договора,  которые выявлены  по результатам  соответствующих экспертиз.

      При этом,  изложенные в дополнениях к апелляционной  жалобе    факты о  наличии  записей в медицинских картах   ФИО6 ( мед.полис 2755900835000039),  ФИО7 (мед.полис № 2755900835000039),  вопреки   выводам  проверки  об их отсутствии  не могут быть приняты  судом в качестве    бесспорного  доказательства   наличия  записей  в момент проверки. Изложенные   в  дополнениях к жалобе факты, свидетельствующие  о том, что срок  лечения   ФИО8 (мед. карта № 1526), ФИО9 (мед.карта  3958)   не был удлинен,  а состояние  пациентов не ухудшилось,  также   не принимаются судом  апелляционной инстанции  при установлении  факта нарушения  Порядка оказания  медицинской  помощи  больным  с острыми   нарушениями мозгового кровообращения,  утв. Приказом МЗ РФ от 15.11.2012г №928н, распоряжения МЗ ХК  от 23.08.2012№ 883-Р, Приказу  МЗ ХК от 11.03.216 № 6.

     С учетом  установленных обстоятельств суд пришел к выводу  о наличии правовых оснований для начисления   штрафа в сумме   1 184 661, 58 рублей,   удовлетворил иск  в полном объеме, отклонив  заявленное ответчиком ходатайство о  применении статьи 333 ГК РФ и снижении размера неустойки.

     Дав повторную оценку приобщенным в материалы дела доказательствам, Шестой арбитражный апелляционный суд  приходит к выводу о наличии  оснований для  снижения  размера  неустойки по следующим основаниям.

     В силу статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить ее. 

     Как следует из разъяснений, изложенных в пункте 69 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение денежных обязательств» (далее – Постановление Пленума ВС РФ от 24.03.2016 № 7), подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

      В соответствии с правовой позицией, приведенной в пунктах 71, 73, 75 Постановления Пленума ВС РФ от 24.03.2016 № 7, если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход  деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ). 

      Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. 

       Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ). При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ). 

     Доказательствами обоснованности размера неустойки могут служить, в частности, данные о среднем размере платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями лицам, осуществляющим предпринимательскую деятельность, либо платы по краткосрочным кредитам, выдаваемым физическим лицам, в месте нахождения кредитора в период нарушения обязательства, а также о показателях инфляции за соответствующий период. 

      В данном случае штраф определен АО «Страховая компания «СОГАЗМед» в размере 100% стоимости услуг за каждый случай оказания медицинской помощи (за 86 случаев).

     Оценив размер штрафа, условия договоров от 15.12.2017 № 82, суд  апелляционной  инстанции установил, что названными договорами предусмотрен чрезмерно высокий процент штрафа.

      При этом судом принято во внимание, что основным источником финансирования КГБУЗ «Бикинская больница» является Фонд обязательного медицинского страхования через четыре страховые кампании, в которых застраховано население Бикинского муниципального района. Поступление финансовых средств от страховых компаний происходит по факту оказания медицинской помощи гражданам, обратившимся в лечебное учреждение в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением правительства Хабаровского края от 28.12.2017 № 545-пр.  При этом, за допущенные нарушения  страховой  медицинской  организацией  произведено удержание  средств, предусмотренных на оплату  медицинской помощи , которое составляет 100% за  каждый случай  оказания  медицинской помощи.

       По состоянию на 01.06.2019 общая кредиторская задолженность КГБУЗ «Бикинская больница» составила 12 779 464,1 руб.  

     Принимая во внимание названные обстоятельства, суд апелляционной инстанции  полагает начисление штрафа   за один выявленный  случай от 14 152, 30 рублей  до  17 147, 40 рублей, а всего за 86 случаев  в сумме 1 184 661, 58 рублей  с учетом того, что медицинская помощь была оказана  всем  обратившимся,   чрезмерно завышенным, несоразмерным  последствиям выявленных проверкой нарушений и полагает возможным  на основании статьи 333 ГК РФ  уменьшить его размер до 86 000 рублей  (исходя из определения  размера штрафа до 1 000 рублей за каждый случай).

      С учетом изложенного, на  основании п.1 части 1 статьи  270 АПК РФ, решение  суда  первой  инстанции подлежит  изменению.

     Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение  Арбитражного   суда Хабаровского края  от 04.07.2019 по делу А73-5902/2019 изменить.

        Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Бикинская центральная районная больница" Министерства здравоохранения Хабаровского края в пользу акционерного общества  «Страховая  компания «СОГАЗ-Мед»  штраф в сумме   86 000  рублей и расходы  по оплате  госпошлины  в сумме  24 847 рублей.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Ж.А. Усенко

Судьи

М.О. Волкова

И.В. Иноземцев