Арбитражный суд Московской области

107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А41-103802/19

28 января 2020 года

г.Москва

 

Резолютивная часть объявлена 21.01.2020 г.

Полный текст решения изготовлен 28.01.2020 г.

 

Арбитражный суд Московской области в составе:

председательствующий судья Н.А. Кондратенко ,при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению ФГБУ "КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" к ООО "СМК РЕСО-МЕД" о взыскании 1 683 120 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №395-2013-05 от 01.02.2013, 184 942 руб. 47 коп. неустойки за период с 26.01.2019 по 27.092019,

третье лицо- ТФОМС МО

 При участии в судебном заседании:

от истца: представитель по доверенности от 26.11.2019 г. ФИО2 (диплом ВСГ 1107373)

от ответчика: не явился, извещен по адресу, указанному в выписке из ЕГРЮЛ (л.д. 19), корреспонденция вручена 17.12.2019 г.

от третьего лица: представитель по доверенности № 8533 от 03.09.2018 г. ФИО3 (диплом ДВС 0246085) 

 

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" обратилось в Арбитражный суд Московской области к ООО "СМК РЕСО-МЕД" с уточненными в порядке ст. 49 АПК РФ требованиями о взыскании 1 683 120 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №395-2013-05 от 01.02.2013, 184 942 руб. 47 коп. неустойки за период с 26.01.2019 по 27.092019, 30 871 руб. расходов по государственной пошлине.

К участию в деле привлечено третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора,  ТФОМС МО.

В процессе судебного разбирательства установлено следующее.

Иск рассматривается в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) в отсутствие представителя ответчика, извещенного о месте и времени рассмотрения заявления надлежащим образом.

Истец представил подлинное исковое заявление с приложением. Приобщено.

Третье лицо представило письменный отзыв. Приобщен.

Суд с согласия истца и в отсутствие возражений со стороны ответчика, третьего лица согласно ст. 137 АПК РФ считает необходимым завершить предварительное судебное заседание и перейти  на стадию судебного разбирательства.

Суд счел настоящее дело достаточно подготовленным для рассмотрения по существу в судебном заседании   21.01.2020 г. года, завершил предварительное судебное заседание и перешел к стадии рассмотрения иска по существу по правилам ч. 4 ст.137 АПК РФ (Согласно разъяснениям, данным в п. 27 Постановления Пленума ВАС РФ от 20.12.2006 года № 65 «О подготовке дела к судебному разбирательству»).

Истец, в порядке ст. 49 АПК РФ, уточняет неустойку до 184 942 рубля 47 копеек на дату   судебного заседания 21.01.2020.

Третье лицо возражает против удовлетворения требований по доводам, изложенным в отзыве.

Рассмотрев материалы дела, исследовав совокупность представленных лицами, участвующими в деле, доказательств, выслушав пояснения представителей истца и третьего лица, суд полагает, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объёме в связи со следующим.

Как следует из содержания материалов дела, между федеральным государственным бюджетным учреждением «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации (далее - ФГБУ Клиническая больница», Медицинская организация, Истец) и Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее - ООО «СМК РЕСО-Мед», Страховая медицинская организация, СМО, Ответчик) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 395-2013-05 от 01.02.2013 (далее - Договор).

Согласно пункту 1 договора Медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

ФГБУ «Клиническая больница» в 2018 года включено в реестр организаций по реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Московской области, за реестровым номером 900301.

В декабре 2018г. в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования ФГБУ «Клиническая больница» были оказаны медицинские услуги гражданам, застрахованным на территории Московской области в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед», общей стоимостью   1 683 120 руб. 00 коп.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены Приказом ФФОМС от 07.04.2011г. № 79. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (далее – Порядок) утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н.

ФГБУ «Клиническая больница» в установленные сроки были направлены объемы оказанной медицинской помощи на согласование посредством типовой автоматизированной системы ТАСУ ЛПУ.

Территориальным фондом ОМС Московской области (далее – ТФОМС МО) был обеспечен юридически значимый электронный документооборот, соответствующий положениям Приказа ФФОМС № 79 от 07.04.2011г.

Соблюдая установленные нормативными документами требования, Медицинская организация передала 14.01.2019 счет на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС, реестр счетов и сводную справку к реестру счетов за оказанную медицинскую помощь в электронном виде в ТФОМС МО, что позволило ТФОМС МО определить принадлежность застрахованных лиц к страховым медицинским организациям.

В последующем счет на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС № 12 от 31 декабря 2018 г. и сводная справка к реестру счетов № 1218-900301-05/А1 за подписью главного врача и главного бухгалтера ФГБУ «Клиническая больница» были переданы на бумажном носителе специалистам СМО.

Реестры счетов за оказанную медицинскую помощь содержат полную информацию об объемах медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному лицу, с отражением условий и сроков ее оказания, диагнозе, исходе лечения, тарифах, персональных данных пролеченного лица, включая ФИО, полис, дату рождения.

Согласно п. 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В силу п. 4.3. договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования ОМС.

В п. 5.2. договора установлено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 110 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 года № 158н – далее – Правила ОМС).

В Дополнительном соглашении № 88П-2018-05 от 07.11.2018 к договору сторонами определен объем и размер финансирования медицинской помощи на 2018 год.

Тариф оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным пациентам при оказании медицинских услуг установлен тарифным соглашением на оплату медицинских услуг, оказываемых в объеме территориальной программы ОМС Московской области на 2018 года.

Актом от 15.01.2019 № 1218-09-05-900301 за декабрь 2018 г. СМО было произведено снятие в размере 1 683 120 руб. 00 коп. по причине предъявления к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (код 5.3.2. в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»).

ФГБУ «Клиническая больница» считает отказ СМО в оплате счета №12 от 31.12.2018г. на сумму 1 683 120 руб. 00 коп. за медицинскую помощь, оказанную в 2018 году сверх установленных объемов необоснованным и незаконным по следующим основаниям.

В своем письме исх. № 63/19-2427 от 10.12.2018 Истец заблаговременно обращался в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области с просьбой о рассмотрении корректирующей заявки по объемам оказания медицинской помощи в 2018 году.

Министерство здравоохранения Московской области в своем письме исх. № 14891/02-02 от 29.12.2018 сообщает о том, что решение по заявке Истца будет отражено в протоколе. Однако, до настоящего времени в адрес Истца ответов не поступало.

Вместе с тем, в соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 781 ГК РФ). Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Согласно части 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ). Согласно части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС).

Таким образом, порядок и условия исполнения сторонами спорного договора в данном случае регулируется не только общими нормами Гражданского кодекса Российской Федерации (в том числе, статьи 424, 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации), а также специальным законодательством - Законом об ОМС и принятыми во исполнение названного Закона нормативно-правовыми актами.

Согласно пункту 10 статьи 36 Закона об ОМС, Положению о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями до 1 января года, на который осуществляется распределение исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). Подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно пункту 1 статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Статья 38 Закона об ОМС предусматривает, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1). В случае превышения установленного в соответствии с данным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6). Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (пункт 7). Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (пункт 8).

Пунктом 123 Правил ОМС определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Согласно пункту 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. В соответствии с пунктом 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса  территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

С учетом вышеприведенных норм права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается Фондом. Согласно пункту 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Между тем, доказательств обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса либо отказа территориального фонда в предоставлении средств по основаниям, предусмотренным пунктом 9 статьи 38 Закона об ОМС, в том числе по причине их отсутствия в нормированном страховом запасе не представлено. При том, что исходя из условий договора и положений закона, такая обязанность возложена на медицинскую страховую организацию. У Истца имеется лишь право на обращение в комиссию. Превышение истцом запланированного объема оказанных услуг в спорный период было вызвано необходимостью оказывать медицинские услуги застрахованным Ответчиком пациентам, медицинская организация не может отказать в оказании медицинской помощи по мотивам превышения запланированных объемов, исходя из положений Закона № 323-ФЗ.

Истец предъявил к взысканию денежные средства за оказанные медицинские услуги, не принятые к оплате по коду 5.3.2 «Предъявление к оплате 7 случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медпомощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программой».

Между тем, как указано выше, медицинская страховая организация по этим основаниям не вправе не оплачивать фактически оказанные услуги; при проведении медико-экономического контроля иные (кроме сверх распределенного объема) нарушения при оказании медицинской помощи со стороны истца не установлены, ответчик претензий к срокам, качеству оказанных истцом услуг в спорный период не предъявлял.

Сумма дебиторской задолженности Ответчика в размере 1 683 120 руб. за 2018 перед Истцом также подтверждается Актом плановой комплексной проверки использования средств ОМС ФГБУ «Клиническая больница»  от 26.02.2019, проведенной контрольно-ревизионным управлением ТФОМС МО (лист 15).

В соответствии со ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В силу п. 7.1 Договора в случае нарушения сроков оплаты страховой медицинской организацией медицинской помощи в установленные Договором сроки начисляются пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. В соответствии с п. 4.1. Договора (в редакции дополнительного соглашения к Договору № 04-2015 от 05.03.2015) Ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь до 25 числа каждого месяца включительно.

Таким образом, размер неустойки по Договору за период с 26.01.2019 по 27.09.2019 составляет 103 960 руб.71 коп.

В связи с отказом Ответчика от исполнения обязательств и в целях досудебного урегулирования спора Истцом в адрес Ответчика 19.08.2019 была направлена претензия исх. № 63/20-1332 от 14.08.2019. Согласно данным отчета, сформированного на официальном сайте Почта России, претензия вручена Ответчику 28.08.2019. Ответ на претензию до настоящего времени Истцом не получен.

Таким образом, цена иска составляет: 1 683 120,00 + 103 960,71 = 1 787 080 (один миллион семьсот восемьдесят семь тысяч восемьдесят) рублей 71 копейка.

Вышеизложенные обстоятельства послужили основанием для обращения в Арбитражный суд Московской области с настоящим исковым заявлением.

Доводы третьего лица о том, что при расчете суммы задолженности истцом неверно применены установленные Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС на 2017 г. тарифы, подлежит отклонению ввиду их несостоятельности.

В силу п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в спорный период, ответчиком истцу не предъявлялось.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ и ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Положениями пункта 8 ст. 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно п. 1 ст. 38 Закона №326-ФЗ финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской            организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому     страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н (далее – Правила ОМС).

В соответствии с п. 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС до 15 числа каждого месяца включительно.

Частью 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в п. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ.

Согласно п. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 ст. 21 Закона №323-ФЗ и ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года № 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в  сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС 30.12.2011, в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены.

При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с п. 110 Правил        обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом  Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 6.

Поскольку     законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 25 октября 2017 года № 305-ЭС17-15050, действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусмотрена возможность отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Соответственно, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Согласно ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением  комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ заказчика от оплаты уже оказанных по договору услуг не допускается (ст. ст. 310, 717, 782 ГК РФ).

Таким образом, поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок ответчиком не представлено, требования иска о взыскании 1 683 120 руб. задолженности по оплате услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подлежат удовлетворению, а также подлежит требование  удовлетворению акцессорное требование   о взыскании неустойки в порядке ст.ст. 329-331 ГК РФ (с учетом отсутствия ходатайства о применении положений ст. 333 ГК РФ)  в полном объеме.

Судебные расходы истца по оплате государственной пошлины относятся на ответчика (ст. 110 АПК РФ).

Руководствуясь статьями ст. 110,167-170, 176, 211 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

Взыскать с ООО «СМК РЕСО-МЕД» в пользу ФГБУ "КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" 1 683 120 руб. задолженности, 184 942 руб. 47 коп. неустойки, 30 871 руб. расходов по государственной пошлине.

 

Судебный акт может быть обжалован в порядке и в сроки, установленные АПК РФ.

 

Судья                                                       Н.А. Кондратенко