АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

18 февраля 2021 года

Дело №

А05-1754/2020

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Журавлевой О.Р., судей Корабухиной Л.И.,          Родина Ю.А.,

рассмотрев 17.02.2021 в открытом судебном заседании кассационную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на решение Арбитражного суда Архангельской области от 22.06.2020 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.10.2020 по делу № А05-1754/2020,

у с т а н о в и л:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 163045, 

<

...>, (далее - Диспансер, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 163000, 

<

...>, (далее - Фонд) о признании недействительным решения от 14.10.2019 № 142 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного Архангельским филиалом акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» в Архангельской области, в сумме 891 922 руб. 50 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед», адрес: 163069, 

<

...>, (далее - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Общество).

Решением суда первой инстанции от 22.06.2020, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда 29.10.2020, заявленные требований удовлетворены.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на нарушение судами обеих инстанций норм материального права, просит обжалуемые судебные акты отменить. По мнению подателя жалобы, код дефекта 4.6.1. применен правомерно, поскольку спорные случаи лечения не являются прерванными, но оплата по ним производится в размере 50% от утвержденной стоимости в связи с неполным объемом дней введения относительно установленного схемой лекарственной терапии. Фонд также указывает, что пациенту по полису была произведена необоснованная редукция дозы химиотерапевтического препарата – карбоплатин, поскольку для принятия решения о назначении химиотерапии тем или иным препаратом, а также изменения режима дозирования недостаточно руководствоваться только одним критерием возврата пациента. Кроме того, в карте стационарного больного пациента по полису отсутствуют данные контрольного обследования.

Фонд, Диспансер и Общество извещены надлежащим образом о времени и месте рассмотрения жалобы, однако их представители в судебное заседание не явились, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверены в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, между Диспансером и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) от 01.01.2019 № ОМС-29-19/4 (далее - договор).

В соответствии с договором Диспансер оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оплачивает ее.

Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда.

В силу пункта 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с пунктом 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Срок действия договора с 01.01.2019 по 31.12.2019.

В период с 24.06.2019 по 17.07.2019 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» провело экспертизу качества медицинской помощи (объект проверки - стационарная помощь, период проверки с 01.01.2019 по 31.05.2019), в результате которой выявлено 37 случаев, содержащих дефекты оказания медицинской помощи.

По результатам экспертизы составлен акт медико-экономической экспертизы от 18.07.2019 № 2 050.

В связи с претензией Диспансера от 03.09.2019 Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, результаты которой оформлены актом от 14.10.2019 № 249. Указанный акт направлен заявителю с сопроводительным письмом от 19.11.2019 и 22.11.2019 получен последним (том 1, лист 43).

Согласно акту от 14.10.2019 обоснованно удержанная сумма составляет 900 483 руб. 88 коп.

Не согласившись с решением Фонда в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 891 922 руб. 50 коп., Диспансер обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд первой инстанции заявленные требования удовлетворил.

Апелляционный суд согласился с позицией суда первой инстанции.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и проверив правильность применения судами обеих инстанций норм материального и процессуального права, приходит к следующим выводам.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 10 указанной статьи установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд, после получения которой фонд проводит повторные экспертизы, которые оформляются решением территориального фонда и могут быть обжалованы в судебном порядке.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

В соответствии с пунктом 38 Порядка № 230 фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка № 230).

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 36), действующий с 29.06.2019.

В приложении 8 к Порядку № 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

Как следует из материалов дела, Диспансер оспаривает случая применения кодов дефекта 4.6.1, 3.2.3, 4.2.

Страховой медицинской организацией при проведении экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) выявлено нарушение, установленное разделом 4 приложения 11 к Тарифному соглашению «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации», - код дефекта 4.6.1. - Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы* (примечание: *в случаях, когда по результатам экспертизы устанавливается некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (пункт 4.6.1 Перечня оснований), страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить).

Вместе с тем, суд первой инстанции установил, что спорные случаи оказания медицинской помощи в стационарных условиях пациенты: полис ОМС 2948120884000370, период госпитализации с 13.02.2019 по 02.03.2019, с 07.03.2019 по 25.03.2019; полис ОМС 2950920898000348, период госпитализации с 20.02.2019 по 06.03.2019, с 14.03.2019 по 27.03.2019; полис ОМС 2958320846000255, период госпитализации с 18.02.2019 по 05.03.2019, с 21.03.2019 по 28.03.2019; полис ОМС 2947040836000206, период госпитализации с 21.02.2019 по 05.03.2019, к прерванным случаям не относятся, что подтвердил представитель Фонда в ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции. 

С учетом изложенного апелляционный суд верно указал, что в такой ситуации не может применяться порядок оплаты для прерванных случаев, а именно пункты 26 - 29 Порядка оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (далее – Порядок, Приложение 3 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Тарифное соглашение).

Таблица 9 Порядка включает в себя КСГ по химиотерапевтическому лечению, в том числе: st19.028, st19.034, st19.035. Все они отмечены знаком - "*". Согласно примечанию "*" оплата указанных КГС по химиотерапевтическому лечению производится в размере 100% при условии соблюдения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения. В случае, если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата осуществляется в размере 50% от утвержденной стоимости случая лечения.

На основании изложенного Фонд полагает, что, что оплата по данным случаям производится не в полнм объеме в связи с неполным числом дней введения лекарственных препаратов.

Вместе с тем, судами обеих инстанций установлено, что в рассматриваемых спорных случаях нарушения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения не установлено. Препараты вводились в соответствии с инструкциями к ним. Причины отмены препаратов также соответствовали показаниям инструкций по применению лекарственных препаратов, а не являлись предусмотренным Тарифным соглашением прерванным случаем оказания медицинской помощи.

На основании пояснений представителей Фонда суды пришли к выводу, что в данных случаях медицинская услуга оказана качественно, спорные случаи являются качественно оказанными законченными случаями лечения, особенностей оплаты к которым Тарифным соглашением не установлено, поэтому они должны быть оплачены заявителю в полном объеме.

При этом судами учтено, что согласно разделу 2.3. «Справочник схем лекарственной терапии» Инструкции возможно снижение дозы химиотерапевтических препаратов по сравнению с указанной в столбце «Наименование и описание схемы» - в случае усиления токсических реакций или тяжести состояния пациента при проведении химиотерапии в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату. Такое снижение дозы не может рассматриваться как основание для уменьшения оплаты или отказа в оплате.

С учетом изложенного и принимая во внимание, что иное толкование Тарифного соглашения приведет к тому, что качественно оказанные законченные случаи лечения будут оплачиваться не в полном объеме, а в том же размере, что и прерванные случаи и менее, суды обеих инстанций правомерно отклонили доводы Фонда.

Код дефекта 3.2.3 отнесен к дефектам оказания медицинской помощи/нарушениям при оказании медицинской помощи и предусматривает невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

В отношении пациента с номером медицинского страхового полиса 2972850897000061, период госпитализации с 01.03.2019 по 19.03.2019 установлено, что по решению консилиума от 13.09.2018 проведен 6 курс линии ХТ по схеме sh337 - доцетаксел 75 мг/м2 в 1 -й день + карбоплатин AUC 5-6 в 1-й день; цикл 21 день. Пациент с параметрами: пол (жен.), возраст - 77 лет, масса тела - 76 кг, уровень креатинина крови 91 мкмоль/л. Согласно формуле расчета дозы ФИО1 по площади под фармакокинетической кривой (AUC5-6) минимальная разовая доза препарата в данном случае составляет 400 мг, максимальная доза составляет 480 мг. Согласно данным листа назначений разовая доза введения ФИО1 = 350 мг (не соответствует указанному интервалу значений). Осложнением проведенного 6 курса XT явилась нейтропения 4 ст., потребовавшая иммуномодулирующей терапии. В первичном осмотре пациента сведений об осложнениях предшествующих курсов XT, послуживших объективной причиной редуцирования доз 6 курса XT, нет. В ПМД отсутствует информация о причине редукции дозы XT (с учетом переносимости предшествующих курсов). Код дефекта 3.2.3. Сумма удержания составила 32 743 руб. 50 коп.

При анализе соответствия фактической дозы лекарственного препарата установленной схемой XT эксперт произвел расчет исходя из реальной массы тела пациента. Однако пациент имеет избыточную массу тела (при росте 144 см вес составляет 76 кг - выраженное ожирение). При избыточной массе тела расчет дозы химиотерапевтических препаратов осуществляется на идеальную массу тела (ИМТ), которая составляет для женщин при росте 144 см около 47 кг. Расчет клиренса креатинина: 1,05 * (140 - 77) * 47 / 91 = 34,16. Расчет дозы МНН ФИО2 по площади под фармакокинетической кривой: 6 * (34,16 + 25) = 355 мг. На ИМТ доза лекарственного препарата рассчитана верно.

Доводы подателя жалобы относительно отсутствия информации о причине редукции дозы лекарственного препарата рассмотрены судами обеих инстанций и правомерно ими отклонены с учетом следующего.

В материалы дела представлена инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата ФИО2, в которой указано: способ применения - препарат вводится внутривенно в следующих разовых режимах 300-400 мг/м2...., в зависимости от состояния костного мозга или функции почек терапевтическая доза ФИО1 может корригироваться следующим образом: у пациентов с факторами риска, такими как возраст более 65 лет, рекомендуется снижение исходной дозы карбоплатина на 20 - 25%. В особых указаниях в отношении пожилых пациентов (старше 65 лет) отражено, что, поскольку функция почек часто снижена у пациентов пожилого возраста, это должно учитываться при определении дозы и режима применения препарата.

В медицинской карте стационарного больного, номер медицинского страхового полиса 2972850897000061, указан возраст 77 лет, что является основанием для редукции дозы препарата.

Как указывалось ранее, в соответствии с письмом ФФОМС от 03.12.2018 № 15031/26-1/и «О направлении инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования» (действовало в спорный период) в возможно снижение дозы химиотерапевтических препаратов по сравнению с указанной в столбце «Наименование и описание схемы» - в случае усиления токсических реакций или тяжести состояния пациента при проведении химиотерапии в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату. Такое снижение дозы не может рассматриваться как основание для уменьшения оплаты или отказа в оплате.

При таких обстоятельствах суды обеих инстанций правомерно отклонили доводы Фонда относительно необоснованной редукция дозы химиотерапевтического препарата.

Код дефекта 4.2 отнесен к нарушению оформления первичной медицинской документации: отсутствие в первичной документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее - Типовая инструкция № 1030) и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)».

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

В силу Типовой инструкции № 1030 карта формы № 003/у медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса. Результаты всех проведенных в период стационарного лечения исследований подлежат внесению в медицинские карты стационарных больных.

Согласно пункту 2.2 Критериев качества № 203н к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относятся:

ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта), заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии);

назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения.

В рассматриваемом случае Диспансеру вменено нарушение по пациенту, номер полиса 296667050897000297, период госпитализации с 05.03.2019 по 13.03.2019, в связи с тем, что в первичной медицинской документации отсутствуют данные контрольного обследования от 02.2019 и их интерпретация, что не позволяет оценить динамику здоровья застрахованного лица, объем и характер предоставления медицинской помощи.

Вместе с тем, судами обеих инстанций установлено, что 07.02.2019 пациенту выполнены контрольные КТ-исследования брюшной полости, малого таза и органов грудной клетки по направлению врача химиотерапевта, оформленного на амбулаторном приеме от 07.02.2019. Результаты КТ-исследования получены врачом-химиотерапевтом и прикреплены в амбулаторной карте пациента.

В медицинской карте стационарного больного, оформленного в спорную госпитализацию (спорный случай медицинской помощи), в первичном осмотре и в выписном эпикризе имеется информация о значимых результатах КТ-исследования: «Увеличение мтс в легкие от 02.2019».

В заключении протокола КТ-исследования (том 2, лист 97) указано: отрицательная динамика мтс - поражение левого легкого.

Таким образом, информация, характеризующая отрицательную динамику, подтверждающая необходимость корректировки лечения, полностью из заключения КТ-исследования отражена в медицинской карте пациента. По результатам оценки результатов КТ-исследования пациент направлен химиотерапевтом в отделение химиотерапии для продолжения лечения.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

С учетом изложенного доводы подателя жалобы о том, что из первичной медицинской документации невозможно установить результаты исследования, которые обычно отражаются в описательной части заключения КТ-исследования, или УЗ-исследования, или флюорографии, а также сам вид исследования, на основании которого назначено лечение, судами обеих инстанций правомерно отклонен, поскольку необходимая информация из заключения КТ-исследования отражена в медицинской карте пациента, а необходимость отражения всей описательной части такого исследования не обоснована.

Доводы подателя жалобы не свидетельствуют о неправильном применении норм права, а по существу направлены на переоценку фактических обстоятельств спора и представленных сторонами доказательств, которые были предметом рассмотрения и получили надлежащую правовую оценку.

С учетом изложенного следует признать, что суды правильно установили обстоятельства дела, всесторонне, полно и объективно исследовали все представленные сторонами доказательства и дали им надлежащую правовую оценку, обжалуемые судебные акты соответствуют нормам материального и процессуального права.

При таких обстоятельствах отсутствуют основания для удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 22.06.2020 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.10.2020 по делу № А05-1754/2020 оставить без изменения, а кассационную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области – без удовлетворения.

Председательствующий

О.Р. Журавлева

Судьи

Л.И. Корабухина

Ю.А. Родин