Арбитражный суд Республики Карелия

ул. Красноармейская, 24 а, г. Петрозаводск, 185910, тел./факс: (814-2) 790-590 / 790-625, E-mail: info@karelia.arbitr.ru

официальный сайт в сети Интернет: http://karelia.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело №

А26-12596/2019

г. Петрозаводск

20 июля 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена  20 июля 2020 года.

Полный текст решения изготовлен   20 июля 2020 года.

 

Арбитражный суд Республики Карелия в составе судьи  Александрович Е.О.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи  Красовской М.Е.,

рассмотрев в судебном заседании материалы дела по иску  федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия»

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД»

о взыскании 13 190 821 руб. 22 коп.,

третьи лица: Министерство здравоохранения Республики Карелия, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия,

 

при участии представителей:

истца, федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия», -  ФИО1 (доверенность от 09.01.2020),

ответчика, общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», - ФИО2 (доверенность от 14.02.2020),

третьего лица, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия, -  ФИО3 (доверенность от 12.05.2020), 

 

установил:

федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия» (далее – истец, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к  обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (далее – ответчик, Общество, ООО «РЕСО-МЕД») о взыскании 14 897 270 коп. 86 коп. задолженности   по договорам от 29.12.2016, от 29.12.2017  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.01.2017 по 31.12.2018.

Третье лицо, Министерство здравоохранения Республики Карелия, надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного заседания, явку своего представителя  в суд не обеспечило. Неявка представителя третьего лица не препятствует проведению судебного заседания в порядке части 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Суд приобщил к материалам дела отзыв на  исковое заявление, представленный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Карелия (далее – Фонд) до начала судебного заседания.

Представитель истца заявил ходатайство об уточнении исковых требований и взыскании с ответчика 13 190 821 руб. 22 коп. Уточнение иска обусловлено допущенными при формировании исковых требований описками в части указания не оплаченных   сумм по счетам №36/03 от 01.12.2017, №2/03 от 09.01.2019.

Судом в порядке статьи 49 АПК РФ приняты к рассмотрению уточненные требования истца, на основании статьи 163 АПК РФ объявлен перерыв в судебном заседании с 14.07.2020 по 20.07.2020. После перерыва судебное заседание продолжено в том же составе суда, при участии  представителей сторон и третьего лица.

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объёме в уточнённом размере по основаниям, изложенным в исковом заявлении, и указал следующее.  Согласно заключенным договорам Общество приняло на себя обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной Учреждением в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).  Учреждением в период взыскания оказывалась медицинская помощь гражданам. В связи с превышением годового норматива подушевого финансирования на 2016-2018 годы Общество отказало Учреждению в принятии к оплате и оплате в рамках программы ОМС медицинской помощи. Годовой норматив превышен Учреждением ввиду отсутствия зонирования и закрепления за ним определенного количества лиц, которым оказывается медицинская помощь. В Учреждение за медицинской помощью обращаются как действующие сотрудники МВД, так и пенсионеры, проживающие на всей территории Республики Карелия.  Отказ ООО «РЕСО-МЕД» в оплате послужил основанием для обращения  с исковым заявлением.

Представитель ответчика исковые требования не признала по основаниям, изложенным в отзыве на заявление, и указала следующее. Страховая медицинская организация отказала в оплате выставленных счетов в связи с превышением объёмов оказания медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС. Объём предоставления медицинской помощи установлен договором, заключённым между сторонами, и не может быть изменён в одностороннем порядке.

Аналогичные пояснения содержатся в отзыве Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия и изложены его представителем в судебном заседании.

Заслушав пояснения представителей сторон и третьего лица, исследовав все письменные материалы дела, суд признал установленными следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, между Учреждением и ООО «РЕСО-МЕД» 29.12.2016, 27.12.2017 заключены договоры  аналогичного содержания на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 договоров Учреждение обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Общество обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Учреждение направило Обществу следующие счета на оплату:

№ 15/03 от 04.05.2017 на сумму 1 851 933,76 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 1 132 323,00 рублей (акт медико-экономического контроля от 16.05.2017 № 042017-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.05.2017 № 042017-100712);

№ 21/03 от 05.07.2017 на сумму 1 772 712,52 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 1 383 613,00 рублей (акт медико-экономического

контроля от 14.07.2017 № 062017-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.07.2017 № 062017-100712);

№ 23/03 от 02.08.2017 на сумму 910 653,04 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 662 868,00 рублей (акт медико-экономического контроля от 15.08.2017 № 072017-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.08.2017 № 072017-100712);

№ 25/03 от 05.09.2017 на сумму 984 270,20 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 682 500,00 рублей (акт медико-экономического контроля от 15.09.2017 № 082017-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.09.2017 № 082017-100712);

№ 31/03 от 05.10.2017 на сумму 1 108 088,36 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 779 720,00 рублей (акт медико-экономического контроля от 13.10.2017 № 092017-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.10.2017 № 092017-100712);

№ 34/03 от 03.1 1.2017 на сумму 1 436 434,76 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 1 051 953,00 рублей (акт медико-экономического контроля от 16.11.2017 № 102017-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.11.2017 № 102017-100712);

№ 36/03 от 01.12.2017 на сумму 2 006 292,64 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 152 082 рубля (акт медико-экономического контроля от 18.12.2017 № 112017-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.12.2017 № 112017-100712);

№ 1/03 от 01.01.2018 на сумму 1 886 739,28 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 1 722 733,00 рублей (акт медико-экономического контроля от 15.01.2018 № 122017-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.01.2018 № 122017-100712);

№ 11/03 от 01.04.2018 на сумму 1 908 189,42 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 459 290,00 рублей (акт медико-экономического контроля от 16.04.2018 № 032018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.04.2018 № 032018-100712);

№ 17/03 от 07.06.2018 на сумму 1 773 920,88 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 1 010 351,00 рублей (акт медико-экономического контроля от 20.06.2018 № 042018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.06.2018 № 042018-100712);

№ 19/03 от 07.06.2018 на сумму 1 008 079,50 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 467 299,00 рублей (акт медико-экономического контроля от 03.07.2018 № 052018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 10.07.2018 № 052018-100712);

№ 23/03 от 02.07.2018 на сумму 1 149 503,20 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 905 768,00 рублей (акт медико-экономического контроля от 19.07.2018 № 062018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.07.2018 № 062018-100712);

№ 26/03 от 06.08.2018 на сумму 720 432,52 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 436 752,00 рублей (акт медико-экономического контроля от 16.08.2018 № 072018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.08.2018 № 072018-100712);

№ 29/03 от 03.09.2018 на сумму 869 044,32 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 574 229,00 рублей (акт медико-экономического контроля от 11.09.2018 № 082018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.09.2018 № 082018-100712);

№ 34/03 от 05.10.2018 на сумму 936 198,26 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 671 028,00 рублей (акт медико-экономического контроля от 11.10.2018 № 092018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.10.2018 № 092018-100712);

№ 37/03 от 06.11.2018 на сумму 1 253 203,02 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 771 779,00 рублей (акт медико-экономического контроля от 12.11.2018 № 102018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.1 1.2018 № 102018-100712);

№ 41/03 от 03.12.2018 на сумму 1 480 964,94 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 961 194,24 рублей (акт медико-экономического контроля от 11.12.2018 № 112018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 28.12.2018 № 112018-100712);

№ 2/03 от 09.01.2019 на сумму 1 370 913,62 рублей - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 1 071 788,62 рублей (акт медико-экономического контроля от 11.01.2019 № 122018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.01.2019 № 122018-100712).

В связи с превышением годового норматива подушевого финансирования (на 2017 и 2018 годы) страховая медицинская организация отказала Учреждению в принятии к оплате и оплате оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи на сумму 13 190 821 руб. 22 коп., в том числе:

за апрель 2017 года - на сумму 1 132 323,00 рублей;

за июнь 2017 года - на сумму 1 383 613,00 рублей;

за июль 2017 года - на сумму 662 868,00 рублей;

за август 2017 года - на сумму 682 500,00 рублей;

за сентябрь 2017 года - на сумму 779 720,00 рублей;

за октябрь 2017 года-на сумму 1 051 953,00 рублей;

за ноябрь 2017 года - на сумму 152 082,00 рублей;

за декабрь 2017 года - на сумму 1 722 733 рублей;

за март 2018 года - на сумму 459 290,00 рублей;

за апрель 2018 года - на сумму 1 010 351,00 рублей;

за май 2018 года - на сумму 467 299,00 рублей;

за июнь 2018 года - на сумму 905 768,00 рублей;

за июль 2018 года - на сумму 436 752,00 рублей;

за август 2018 года - на сумму 574 229,00 рублей;

за сентябрь 2018 года - на сумму 671 028,00 рублей;

за октябрь 2018 года - на сумму 771 779,00 рублей;

за ноябрь 2018 года - на сумму 961 194,24 рублей;

за декабрь 2018 года - на сумму 1 067 467,62 рублей.

Учреждение 14.10.2019  направило Обществу  претензию с требованием погасить названную задолженность.

Неисполнение Обществом требования, изложенного в претензии, явилось основанием для истца обратиться в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд полагает, что требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 5 статьи 10 Закона №323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона №323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере ОМС, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон  №326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 указанного Закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Пункт 10 части 2 статьи 38 Закона №326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Закона №326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

На территории Республики Карелия в спорный период  действовали Тарифные соглашения в системе ОМС на 2017, 2018 годы, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Карелия, а также Территориальным фондом ОМС,  страховыми медицинскими организациями, представителями Общественной организации «Медицинский Совет Республики Карелия», Республиканской организации профсоюза работников здравоохранения.

В ходе судебного разбирательства установлено, что предъявленная к взысканию сумма в размере 13 190 821 руб. 22 коп.  представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия).

Объемы предоставления медицинской помощи для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия в 2017,2018 годах, утверждены решением Комиссии с последующими корректировками, что подтверждается представленными в материалы дела решениями Комиссии.

Истец в 2017, 2018 годах обращался в Комиссию с заявлениями о корректировке объёмов предоставления медицинской помощи, выделенных Учреждению, однако решениями Комиссии в удовлетворении данных заявлений было отказано.

Названные решения Комиссии Учреждением в установленном порядке не обжаловались.

В соответствии с пунктом 110 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (действовавшего в спорный период) (далее – Правила ОМС) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из пункта 123 Правил ОМС следует, что объёмы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год  с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача  на основании условий, указанных в данном пункте.

Порядок и условия исполнения сторонами названных договоров в данном случае регулируется   общими нормами Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), а также  специальным законодательством, принятым во исполнение Закона №326-ФЗ.

Согласно пункту 10 статьи 36 Закона  №326-ФЗ, Положению о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями до 1 января года, на который осуществляется распределение исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона  №326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно части 7 статьи 14 Закона №326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Частью 6 статьи 38 Закона  №326-ФЗ установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, объёмы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы.

В силу части 7 статьи 38 Закона №326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объёма рассматривается территориальным фондом одновременно с отчётом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Пунктом 8 статьи 38 Закона №326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счёт нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объёма дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается Фондом.

Статьей 65 АПК РФ установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Судом на основании материалов дела установлен факт оказания Учреждением медицинских услуг гражданам в рамках, предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС.

Факт обращения Истца в Комиссию с заявлениями о корректировке объёмов предоставления медицинской помощи, выделенных Учреждению, также не оспаривается.

Материалами дела подтверждается факт оказания Учреждением медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой ОМС.

Доказательств того, что медицинская помощь не оказана истцом или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой ОМС, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в иске, суду в материалы дела не представлено.

Единственным основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг в соответствии с представленными в материалы дела решениями явилось превышение установленного объема. Экспертиза качества и объема оказанных услуг в установленном порядке не проводилась. Ходатайство о проведении судебной экспертизы не заявлялось.

Таким образом, оказанные Учреждением в 2017, 2018 годах медицинские услуги сверх установленного объёма финансирования являются страховыми случаями, и, соответственно, подлежат оплате в заявленном размере.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил ОМС.

Из материалов дела не усматривается, что ответчик обращался в Фонд за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда и ему было отказано в этом в силу наличия какого-либо из перечисленных в пункте 9 статьи 38 Закона №326-ФЗ оснований.

Обращение Учреждения в Комиссию является правом медицинской организации, которое последним было реализовано. Таким же правом на обращение в Комиссию наделены медицинские страховые организации.

В силу пункта 8 статьи 14 Закона №326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах превышение объёма фактически оказанных Учреждением услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа Учреждению в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС.

Аналогичная правовая позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 №307-ЭС18-18880, а также в пункте 28 «Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4(2018)» (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018).

С учётом изложенного, требования Учреждения о взыскании с ООО «РЕСО-МЕД»  13 190 821 руб. 22 коп. задолженности   по договорам от 29.12.2016, от 29.12.2017  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.01.2017 по 31.12.2018 подлежит удовлетворению в полном объёме.

Согласно части 3  статьи 110 АПК РФ государственная пошлина, от уплаты которой в установленном порядке истец был освобожден, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований, если ответчик не освобожден от уплаты государственной пошлины.

В пункте 12 Постановления Пленума ВАС РФ от 11.07.2014 №46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах» указано, что согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 333.17 НК РФ ответчики признаются плательщиками государственной пошлины в случае, если решение суда принято не в их пользу и истец освобожден от ее уплаты.

Учреждение освобождено от уплаты государственной пошлины в соответствии с положениями подпункта 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, следовательно, государственная пошлина за рассмотрение дела подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 167-170, 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Республики Карелия 

 

РЕШИЛ:

1.              Исковые требования удовлетворить полностью.

           Взыскать с общества с ограниченной ответственностью  «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД»   (ОГРН: 

<

***>; 

<

***>, ИНН: 

<

***>; 

<

***>) в пользу федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по  Республике Карелия» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) 13 190 821 руб. 22 коп. задолженности.

2.            Взыскать с общества с ограниченной ответственностью  "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 88 954 руб. 

3.            Решение может быть обжаловано  в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня изготовления полного текста решения в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд   через Арбитражный суд Республики Карелия.

Судья

Александрович Е.О.