Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А72-2977/2020

г. Ульяновск

12 августа  2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 05.08.2020

 Решение в полном объеме изготовлено  12.08.2020

 

Арбитражный суд Ульяновской области в составе  судьи М.В. Страдымовой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

общества с ограниченной ответственностью «Альянс Клиник плюс» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Ульяновск 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице Ульяновского филиала

третье лицо:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ульяновской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Ульяновск

о взыскании 1 696 403 руб. 61 коп. 

 

при участии в судебном заседании:

от общества с ограниченной ответственностью «Альянс Клиник плюс» – ФИО2, паспорт, доверенность, диплом;

от ответчика – не явились, извещены;

от третьего лица – ФИО3, паспорт, доверенность, диплом; 

 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Альянс Клиник плюс» обратилось в Арбитражный суд Ульяновской области с исковым заявлением к Ульяновскому филиалу общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» о взыскании 1 696 403 руб. 61 коп.

Определением от 16.03.2020 исковое заявление принято к производству.

Определением суда от 28.05.2020 суд удовлетворил ходатайство акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» о процессуальном правопреемстве на стороне ответчика в связи с его реорганизацией и заменил ответчика общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» на акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в связи с реорганизацией.

Определением суда от 28.05.2020 в соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса РФ суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ульяновской области.

Явку в судебное заседание обеспечили истец и  третье лицо. 

Ответчик в судебное заседание не явился, о времени и месте проведения судебного заседания извещен надлежащим образом. 

При данных обстоятельствах спор в судебном заседании рассматривается в отсутствие указанных лиц в порядке ст.156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по имеющимся материалам.

Истец на исковых требованиях настаивал. 

Представитель территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области возражал против исковых требований, представил отзыв, заявил ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

 Суд определил отказать в удовлетворении ходатайства о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. ввиду отсутствия процессуальных оснований, указанных в ст. 51 АПК РФ.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ульяновской области не является юридическим лицом.

В соответствии с ч. 1 ст. 51 АПК РФ третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон. Они могут быть привлечены к участию в деле также по ходатайству стороны или по инициативе суда.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - это предполагаемый участник материально-правового отношения, связанного по объекту и составу с тем, какое является предметом разбирательства в суде.

При этом из смысла вышеуказанной нормы права следует, что безусловным основанием для привлечения третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора к участию в деле, является принятие (возможное принятие) судом по результатам рассмотрения спора судебного акта, которым непосредственно затрагиваются права или обязанности такого лица. При решении вопроса о привлечении к участию в деле такого лица суд должен дать оценку характеру спорного правоотношения и определить юридический интерес нового участника процесса по отношению к предмету по первоначальному иску.

Таким образом, процессуальные основания, указанные в ст. 51 АПК РФ, для привлечения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ульяновской области третьим лицом не заявляющим самостоятельных требований в отношении предмета спора не усматриваются.

Из материалов дела следует, что 29.12.2018 между страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ООО «ВТБ МС) и обществом с ограниченной ответственностью «Альянс Клиник плюс» (ООО «Альянс Клиник плюс») был заключен договор №87 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

         В соответствии с п.1. договора ООО «Альянс Клиник плюс» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

         На основании п. 4.1. договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленной решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет ООО «Альянс Клиник плюс» на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 30 числа месяца включительно.

Согласно искового заявления ООО «Альянс Клиник плюс» за 2019 год оказало медицинские услуги застрахованным лицам на общую сумму 58 567 664 руб. 23 коп., ежемесячно ООО «Альянс Клиник плюс» в установленном порядке представлялись счета на оплату, реестры счетов, что подтверждается актами медико-экономического контроля за январь -декабрь 2019 года. Замечаний по срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи от страховой организации в адрес истца не поступало.

По результатам медико-экономического контроля за весь период действия договора ООО «ВТБ МС» отказано в оплате 1 696 403 руб. 61 коп., по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

          29.01.2020 в адрес ответчика была направлена претензия с требованием о выплате суммы задолженности по договору №87 от 29.12.2018 в размере 1 696 403 руб. 61 коп. (т. 2 л. д. 53-54).            

         10.03.2020 истцом от ответчика  был получен ответ на претензию, где в удовлетворении заявленных требований было отказано в полном объеме (т. 2 л. д. 55-56).

В связи с указанными обстоятельствами истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

В процессе рассмотрения дела ответчик - общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»  было заменено на правопреемника -акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД».

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» представило отзыв на исковое заявление, согласно которого исковые требования не признает ввиду следующего.

Согласно п. 2.2. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №87, заключенному между истцом и ответчиком, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов. Условие об объемах предоставления медицинской помощи является существенным условием договора, кроме того для исключения из оплаты средств по результатам проведения медико-экономического контроля ответчику не требуется отдельное согласие истца, поскольку право ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано Истцом в силу подписанного им договора. Объемы медицинской помощи, установленные страховой медицинской организации и медицинской организации по Территориальной программе ОМС, исчисляются в стоимостных показателях, т.е. рублях. Таким образом, отказ Ответчика в оплате медицинских услуг, оказанных сверх распределённых объёмов, прямо установлен как законодательством, так и договором. Оплата ответчиком указанной медицинской помощи напротив может быть расценена как использование средств обязательного медицинского страхования не по целевому назначению.

Кроме того, ответчик полагает, что истцом в подтверждение заявленных требований не представлено надлежащих доказательств оказания медицинской помощи. Реестр счетов, счета являются только документами, служащими основанием для оплаты, но не являются доказательством оказания медицинской помощи. Доказательством может служить исключительно первичная медицинская документация на каждого пациента (в том числе - медицинская карта), форма которой утверждена приказом Минздрава Российской Федерации от 15.12.2014 года № 834н. Таким образом, по мнению ответчика, истец не представил первичной медицинской документации в подтверждение реальности оказанных медицинских услуг, без которой нельзя установить объем и качество медицинской помощи в случае ее оказания. Следовательно, размер исковых требований не обоснован. 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ульяновской области, привлеченный по делу в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, представил отзыв на исковое заявление, в котором пояснил, что в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд должен принимать решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки.

Изучив материалы дела, исследовав и оценив представленные доказательства, суд считает, что  исковые требования следует удовлетворить, при этом суд исходит из следующего. 

В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 781 ГК РФ).

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

На основании части 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ). 

Согласно части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС). 

Согласно пункту 10 статьи 36 Закона об ОМС, Положению о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями до 1 января года, на который осуществляется распределение исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. 

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). Подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС). 

Статья 38 Закона об ОМС предусматривает, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Судом установлено, что в 2019 году на основании договора № 87 от 29.12.2018 истец оказывал медицинскую помощь застрахованным в обществе с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»  ( в настоящее время - акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД») лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Оказанные услуги входят в программу обязательного медицинского страхования, факты нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи в материалы дела не представлены. 

Тарифы на оказание медицинской помощи установлены, в том числе истцу, Тарифным соглашением в системе ОМС Ульяновской области на 2019 год от 28.12.2018.

Ответчиком расчет исковых требований не оспорен.

Истец неоднократно обращался в ТФОМС Ульяновской области с просьбой о выделении дополнительных объемов и корректировке выделенных объемов (л.д.68-71 т3), а так же в Министерство здравоохранения Ульяновской области с просьбой о выделении дополнительных и корректировке выделенных объемов медицинских услуг (л.д.72 т3).

Протоколом заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ульяновской области 30.12.2019 №94 было принято решение о перераспределении объемов медицинской помощи истцу с организаций не выполнивших объемы медицинской помощи по итогам 2019 года. Фактически перераспределения объемов медицинской помощи в отношении истца не сделано.

В материалы истцом представлена калькуляция исковых требований с указанием видов оказанных медицинских услуг (л.д.98 т2), а также первичная медицинская документация на каждого пациента (на материальном носителе).

Первичная медицинская документация на каждого пациента, также, была передана ответчику по акту приема передача во исполнение определения суда, доказательства передачи представлены в материалы дела.

Ответчик в отношении переданной истцом первичной документации на пациентов, которым были оказаны медицинские услуги, возражений не представил.

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

          В оплате медицинских услуг истцу было отказано ввиду того, что истец оказал медицинские услуги, превысив при этом объем лимитов, установленных  в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 № 158н (Правила ОМС) определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Согласно пункту 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. 

В соответствии с пунктом 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

В материалы дела представлены договор № 2 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2018, заключенный между территориальным фондом  обязательного медицинского страхования Ульяновской области с обществом с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» согласно которому предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса  территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных (п. 3.5 договора) (т. 2 л. д. 111).

С учетом вышеприведенных норм права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается Фондом.

Согласно пункту 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

 Между тем, доказательств обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса по основаниям, предусмотренным пунктом 9 статьи 38 Закона об ОМС, в том числе по причине их отсутствия в нормированном страховом запасе не представлено.

Превышение истцом запланированного объема оказанных услуг в спорный период было вызвано необходимостью оказывать услуги пациентам, медицинская организация не может отказать в оказании такой медицинской помощи по мотивам превышения запланированных объемов, исходя из положений Закона N 323-ФЗ. 

Медицинская страховая организация по этим основаниям не вправе не оплачивать фактически оказанные услуги; при проведении медико- экономического контроля иные (кроме сверх распределенного объема) нарушения при оказании медицинской помощи со стороны истца не установлены, ответчик претензий к срокам, качеству оказанных истцом услуг в спорный период не предъявлял.

Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено. 

В отзыве на исковое заявление ответчик утверждает, что истец не представил первичной медицинской документации в подтверждение реальности оказанных медицинских услуг, без которой нельзя установить объем и качество медицинской помощи в случае ее оказания. 

Доводы ответчика и третьего лица подлежат отклонению как противоречащие действующему законодательству и фактическим обстоятельствам дела.

ООО «Альянс Клиник плюс», в исполнение условий Договора, ежемесячно представляло в страховую организацию сведения о численности застрахованных лиц и списки застрахованных лиц, которым были оказаны медицинские услуги, доказательства представлены в материалы дела. Кроме того, в процессе рассмотрения спора истец направил ответчику первичную медицинскую документацию – медицинские карты амбулаторных пациентов.

 В силу статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

На основании вышеизложенного, исковые требования следует удовлетворить в заявленном размере 1 696 403 руб. 61 коп. 

Расходы по оплате государственной пошлины в соответствии со ст. 110 АПК РФ следует возложить на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 177, 180-182 Арбитражного процессуального кодекса РФ 

 

Р Е Ш И Л :

Исковые требования удовлетворить.

 Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Альянс Клиник плюс» 1 696 403 руб. 61 коп. – основной долг; 29 964 руб. 00 коп. – в возмещение  государственной пошлины.   

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу по ходатайству взыскателя.

 Решение вступает в законную силу по истечении месяца с момента его принятия.

 Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в порядке и сроки, установленные ст.ст. 257-260 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Судья                                                                                                       Страдымова М. В.