АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А28-12260/2016

08 августа 2017 года

 

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 01.08.2017.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Чижова И.В.,

судей Бердникова О.Е., Новикова Ю.В.

при участии представителей

от истца: Перевощиковой Т.В. (доверенность от 19.10.2016),

от ответчика: Родионовой М.В. (доверенность от 22.06.2017 № 652),

Южаковой В.А. (доверенность от 14.07.2017 № 779) 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу ответчика – 

открытого акционерного общества Страховая компания «Росно-МС»

на решение Арбитражного суда Кировской области от 11.01.2017,

принятое судьей Бельтюковой С.А., и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 12.04.2017,

принятое судьями Великоредчаниным О.Б., Немчаниновой М.В., Черных Л.И.,

по делу № А28-12260/2016

по иску государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения

Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования

(ИНН: 4347010468, ОГРН: 1034316527431)

к открытому акционерному обществу Страховая компания «Росно-МС»

(ИНН: 7703027721, ОГРН: 1027739051460)

о взыскании 499 878 рублей 94 копеек,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, –

Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения

«Уржумская центральная районная больница»

(ИНН: 4334000134, ОГРН: 1024301163787),

 

и установил:

государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС Кировской области, Фонд) обратилось в Арбитражный суд Кировской области с иском к открытому акционерному обществу Страховой компании «Росно-МС» (далее – ОАО «Росно-МС», страховая организация) о взыскании 499 878 рублей 94 копеек финансовых санкций, предусмотренных пунктом 11.5 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 № 2/СМО-2012, в виде штрафа за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Уржумская центральная районная больница» (далее – КОГБУЗ «Уржумская ЦРБ», медицинская организация).

Решением Арбитражного суда Кировской области от 11.01.2017 иск удовлетворен в полном объеме.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 12.04.2017 решение суда оставлено без изменения.

ОАО «Росно-МС» не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды нарушили нормы процессуального права, неполно выяснили обстоятельства, имеющие значение для дела, и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам. По его мнению, суды неправомерно отказали в удовлетворении ходатайства о назначении судебно-медицинской экспертизы. Правильное и всестороннее разрешение дела невозможно без проведения дополнительной экспертизы, поскольку выводы, содержащиеся в имеющихся в деле экспертизах, противоречат друг другу.

Подробно доводы ответчика приведены в кассационной жалобе.

Представители страховой организации в судебном заседании сообщили, что ОАО «Росно-МС» прекратило деятельность в связи с реорганизацией в форме преобразования в общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, в подтверждение чего представили лист записи Единого государственного реестра юридических лиц от 22.06.2017 и уведомление от 23.06.2017 № 382936745 о постановке на учет российской организации в налоговом органе.

В соответствии с частями 1 и 3 статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случаях выбытия одной из сторон в спорном или установленном судебным актом арбитражного суда правоотношении (реорганизация юридического лица, уступка требования, перевод долга, смерть гражданина и другие случаи перемены лиц в обязательствах) арбитражный суд производит замену этой стороны ее правопреемником и указывает на это в судебном акте. Правопреемство возможно на любой стадии арбитражного процесса.

С учетом изложенного Арбитражный суд Волго-Вятского округа счел возможным произвести замену ответчика по настоящему делу – открытого акционерного общества Страховая компания «Росно-МС» на его правопреемника – общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование.

В судебном заседании представители страховой организации поддержали доводы, изложенные в кассационной жалобе.

ТФОМС Кировской области в отзыве на кассационную жалобу и представитель в судебном заседании не согласились с доводами ответчика, указав на законность обжалуемых судебных актов.

Медицинская организация, надлежащим образом извещенная о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, явку представителей в судебное заседание не обеспечила, отзыв на жалобу не представила.

Представленные заявителем кассационной жалобы и ТФОМС Кировской области дополнительные документы, подтверждающие их позицию, не могут быть приняты во внимание судом округа, так как в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд кассационной инстанции осуществляет проверку законности судебных актов с учетом тех документов, которые имелись у судов на момент принятия судебных актов, и не исследует дополнительные доказательства. С учетом изложенного данные документы подлежат возврату лицам, их представившим.

Законность решения Арбитражного суда Кировской области и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, в рамках договора от 11.01.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между ОАО «Росно-МС» и КОГБУЗ «Уржумская ЦРБ», страховая организация провела плановую экспертизу качества медицинской помощи, оказанной за 2013 год, результаты которой отразила в акте от 03.02.2014 № 25115.

В ходе проверки страховая организация установила нарушение, допущенное медицинской организацией при оказании медицинской помощи, выразившееся в госпитализации пациентки в стационар при отсутствии показаний для такой госпитализации, что послужило основанием для уменьшения оплаты стоимости оказанной медицинской помощи на 8932 рубля 71 копейку.

На основании приказа от 25.06.2014 № 407 ТФОМС Кировской области провел реэкспертизу качества оказания КОГБУЗ «Уржумская ЦРБ» медицинской помощи, в ходе которой нарушений оказания медицинской помощи не установлено, заключение эксперта качества медицинской помощи признано необоснованным.

По результатам проведения реэкспертизы выявлено необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, о чем составлен акт от 08.08.2014 № 128-П-реЭКМП/2014. 

Рассмотрев акт реэкспертизы и возражения страховой организации, Фонд вынес решение от 15.10.2014 № 385, согласно которому к страховой организации применена санкция, предусмотренная пунктом 9 договора от 28.12.2011 № 2/СМО-2012 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и пунктом 11.5 приложения № 3 к данному договору, в виде штрафа в размере 499 878 рублей 94 копеек.

ТФОМС Кировской области направил в адрес ОАО «Росно-МС» претензию от 17.10.2014 № 6734/06 с предложением добровольно уплатить указанную сумму штрафа.

Неисполнение страховой организацией претензионных требований послужило основанием для обращения Фонда в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 37, 38, 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктами 1 и 4 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пунктами 39, 40 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и приложением № 8 к нему, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и Международной классификацией болезней десятого пересмотра МКБ-10, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, Арбитражный суд Кировской области исходил из того, что действия по госпитализации пациентки в стационар были обоснованными.

Апелляционный суд, дополнительно руководствуясь пунктом 6.1.21 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 № 194н, согласился с выводом суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на ОМС, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 6 Порядка № 230).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации (пункт 22 Порядка № 230).

В пункте 37 Порядка № 230 указано, что в случае выявления дефектов медицинской помощи или нарушений при ее оказании результаты экспертизы качества медицинской помощи являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку № 230).

В пункте 3.7 приложения № 8 установлено, что госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно пункту 38 Порядка № 230 территориальный фонд ОМС на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее – реэкспертиза) – это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка № 230).

В соответствии с частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи территориальный фонд ОМС уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении ОМС, заключаемым между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией (пункт 46 Порядка № 230).

Как следует из материалов дела и установили суды, 26.11.2013 в КОГБУЗ «Уржумская ЦРБ» поступила пациентка с диагнозом «Апоплексия правого яичника». После пребывания в стационаре и проведенного лечения пациентка выписана с заключительным диагнозом «Апоплексия правого яичника. Болевая форма».

При проведении первичного контроля качества и объемов оказания медицинской помощи экспертом страховой организации установлен случай госпитализации застрахованного лица без медицинских показаний, что послужило основанием для уменьшения медицинской организации оплаты медицинской помощи.

По итогам повторной экспертизы Фонд признал госпитализацию пациентки обоснованной и установил, что страховая организация неправомерно уменьшила оплату медицинской помощи по данному случаю.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства, приняв во внимание приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации, содержащие руководство по оказанию медицинской помощи при установлении спорного диагноза, согласно которым возникшее у врача приемного отделения подозрение на апоплексию яичника служит достаточным основанием для экстренной госпитализации в стационар, поскольку указанное заболевание представляет угрозу жизни пациента, и учитывая, что диагноз впоследствии был подтвержден при выписке, суды пришли к выводу, что действия сотрудников КОГБУЗ «Уржумская ЦРБ» по госпитализации пациентки с подозрением на указанный диагноз были обоснованными, а уменьшение страховой организацией оплаты стоимости оказанной медицинской помощи – неправомерным.

Ссылка заявителя кассационной жалобы на необоснованный отказ в назначении судебной экспертизы подлежит отклонению, поскольку вопрос о необходимости проведения такой экспертизы относится к компетенции суда, разрешающего дело по существу; удовлетворение ходатайства о проведении экспертизы является правом, а не обязанностью суда, которое он может реализовать в случае, если с учетом всех обстоятельств дела придет к выводу о необходимости осуществления такого процессуального действия для правильного разрешения спора.

В рассматриваемом случае суды, оценив имеющиеся в деле экспертные заключения по качеству медицинской помощи, установили, что заключение эксперта Колиниченко Н.Е. (том 1, лист дела 107) имеет неточности, не содержит сведений об обстоятельствах поступления пациентки в медицинское учреждение, о проведенном обследовании, диагнозе и лечении. Наряду с этим, заключение эксперта ТФОМС Кировской области (том 1, лист дела 63) является полным, подробным, аргументированным и ясным. С учетом изложенного суды не усмотрели оснований, предусмотренных в статье 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для проведения судебной экспертизы. Несогласие страховой организации с выводами, изложенными в экспертном заключении и составленном на его основе акте реэкспертизы, само по себе не влечет необходимости в назначении экспертизы.

Материалы дела исследованы судами полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка; изложенные в обжалуемых судебных актах выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела и нормам права.

При таких обстоятельствах у суда кассационной инстанции отсутствуют основания для отмены обжалуемых судебных актов по доводам, приведенным в кассационной жалобе.

Нарушения норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом округа не установлены.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, относятся на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

П О С Т А Н О В И Л :

в порядке процессуального правопреемства произвести замену ответчика по делу – открытого акционерного общества Страховая компания «Росно-МС» на общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ИНН: 9723030797, ОГРН: 1177746612581).

Решение Арбитражного суда Кировской области от 11.01.2017 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 12.04.2017 по делу № А28-12260/2016 оставить без изменения, кассационную жалобу открытого акционерного общества Страховая компания «Росно-МС» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на заявителя.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

 

Председательствующий

Судьи

И.В. Чижов

О.Е. Бердников

Ю.В. Новиков