Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2, г. Калининград, 236040

E-mail: info@kaliningrad.arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград

Дело №

А21 - 14663/2019

«05»

марта

2020  года

 

Резолютивная   часть   решения    объявлена  

«27»

февраля

2020  года.

 

Решение   изготовлено   в    полном   объеме   

«05»

марта

2020  года.

 

Арбитражный суд Калининградской области в составе:

Судьи  Широченко Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

 

третье лицо: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

 

о признании решения незаконным,

 

при участии в судебном заседании:

 

от заявителя: представитель ФИО2 - на основании доверенности, паспорта;

от заинтересованного лица: представитель ФИО3 - на основании доверенности, паспорта, представитель ФИО4 - на основании доверенности, паспорта;

от третьего лица: представитель ФИО5 - на основании доверенности, паспорта; 

 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее - общество, заявитель) обратилась в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее - ТФ ОМС, Фонд) о признании незаконным решения Фонда от 20 сентября 2019 года о признании необоснованной претензии общества на акты медико-экономической экспертизы от 07 августа 2019 года №№ 392300/5-000001/1, 392300/5-000001/2, 392300/5-000001/3, 392300/5-000001/4, 392300/5-000001/5, 392300/5-000001/6, проведенной страховой медицинской организацией АО СК «СОГАЗ-Мед» и об оставлении в силе финансовых санкций, а также о взыскании с заинтересованного лица расходов по государственной пошлине в размере 3 000 рублей.

Определением суда от 16 декабря 2019 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед»).

В ходе судебного заседания представитель общества заявление поддержал в полном объеме, ссылаясь на представленные в дело материалы и письменные пояснения, просил суд предъявленные требования удовлетворить.

Представитель Фонда заявление не признал, ссылаясь на изложенные в письменном отзыве аргументы, просил суд в удовлетворении предъявленных требований отказать.

Представитель третьего лица, поддержав позицию заинтересованного лица, ссылаясь на изложенные в письменном отзыве аргументы, просил суд в удовлетворении заявления отказать.

Как дополнительно пояснили представители сторон, в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ими раскрыты и предоставлены суду все известные им доказательства, имеющие значение для правильного и полного рассмотрения дела, а каких-либо ходатайств, в том числе о представлении или истребовании дополнительных доказательств, у них не имеется.  

Заслушав стороны, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующему. 

Как следует из материалов дела, общество как медицинская организация включено в Реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области (реестровый номер 392300).

Согласно статье 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Согласно статье 42 Закона медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. 

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. 

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 (далее - Приказ).

Согласно подпункту 4 пункта 57 Приказа в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией, территориальный фонд ОМС проводит реэкспертизу. Главой XI Приказа ФФОМС № 36, регулирующей порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации  по результатам контроля, обязанность территориального фонда уведомлять медицинскую организацию о проведении реэкспертизы, устанавливать тему, сроки, проверяемый период не предусмотрено. 

На территории Калининградской области в спорный период порядок обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций регулировался приказом ТФ ОМС Калининградской области от 05 сентября 2019 года № 362 «Об утверждении Регламента обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». 

Согласно указанному Регламенту вместе с претензий медицинская организация обязана представить в Комиссию ТФ ОМС первичную медицинскую документацию для проведения повторного экспертного контроля. 

Как следует из материалов дела, 07 августа 2019 года Калининградским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по поручению ТФ ОМС была организована тематическая медико-экономическая экспертиза по теме «Процедура ЭКО и лекарственное сопровождение пациентов», оказанной в июне 2019 года медицинскими организациями  - обществом и ООО «БИРЧ». 

По результатам экспертного контроля было выявлено 6 случаев нарушения лекарственного сопровождения пациента в обществе, о чем составлены акты экспертного контроля от 07 августа 2019 года №№ 392300/5-000001/1, 392300/5-000001/2, 392300/5-000001/3, 392300/5-000001/4, 392300/5-000001/5, 392300/5-000001/6. 

Во всех шести случаях было выявлено отсутствие в первичной медицинской документации справки о расходе медикаментов, что не позволяет оценить объем бесплатного лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и применены экономические санкции по коду 4.2.

В дальнейшем, 02 октября 2019 года в адрес общества поступило письмо Фонда от 25 сентября 2019 года № 1922 с приложением решения комиссии по рассмотрению претензий от 20 сентября 2019 года на вышеуказанные акты медико-экономической экспертизы от 07 августа 2019 года; согласно этому решению претензии общества (медицинской организации) оставлены без удовлетворения.

Общество не согласилось с решением Фонда от 20 сентября 2019 года о признании необоснованной претензии заявителя на акты медико-экономической экспертизы от 07 августа 2019 года №№ 392300/5-000001/1, 392300/5-000001/2, 392300/5-000001/3, 392300/5-000001/4, 392300/5-000001/5, 392300/5-000001/6, проведенной страховой медицинской организацией АО СК «СОГАЗ-Мед» и об оставлении в силе финансовых санкций, и обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением. 

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.  

Суд не находит оснований для удовлетворения заявления - в силу следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие(бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие). 

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо. 

Как указано выше, претензии медицинских организаций на акты экспертного контроля страховых медицинских организаций подлежат рассмотрению в порядке, установленном Приказом № 36, Регламентом обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ТФ ОМС Калининградской области от 05 сентября 2019 года № 362. 

Претензии общества поступили в ТФ ОМС 17 сентября 2019 года. К указанным претензиям были приложены копии актов медико-экономической экспертизы,  копия протокола разногласий, материалы  внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи без даты и номера.

Судом установлено, что в нарушение пункта 9 упомянутого Регламента общество  для проведения реэкспертизы не предоставило медицинские карты больного, результаты рассмотрения протокола разногласий. 

В последующем, по запросу ТФ ОМС заявитель предоставил письмо АО «СК «СОГАЗ-МЕД» от 02 сентября 2019 года. Первичная медицинская документация представлена не была. Данное обстоятельство отражено в протоколе от 20 сентября 2019 года №29/19 и решении комиссии, утвержденном приказом ТФ ОМС от 25 сентября 2019 года № 386. В соответствии с указанными документами претензии заявителя обоснованно оставлены без удовлетворения. 

В свою очередь, по существу нарушений, изложенных страховой медицинской организацией (третьим лицом) в актах медико-экономической экспертизы, суд отмечает следующее. 

В соответствии со статьей 44 Закона и пунктом 4 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 года № 29н,  персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений: 

- персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений: 

1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; 

2) сведения о медицинской организации, оказавшей медицинские услуги; 

3) виды оказанной медицинской помощи; 

4) условия оказания медицинской помощи; 

4.1) формы оказания медицинской помощи; 

5) сроки оказания медицинской помощи; 

6) объемы оказанной медицинской помощи; 

7) стоимость оказанной медицинской помощи; 

8) диагноз; 

9) профиль оказания медицинской помощи; 

10) сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, и о примененных лекарственных препаратах; 

11) примененные стандарты медицинской помощи; 

12) сведения о медицинском работнике или медицинских работниках, оказавших медицинские услуги; 

13) результат обращения за медицинской помощью; 

14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Согласно пункту 22 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного  Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36, при проведении медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. 

При проведении медико-экономической экспертизы специалистам-экспертам  необходимо установить соответствие объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно статье 44 Закона первичная медицинская документация, в том числе и медицинская карта застрахованного лица для ведения персонифицированного учета, должна содержать все сведения, предусмотренные данной статьей. 

Отсутствие в медицинской документации справки или иного документа, подтверждающего факт бесплатного лекарственного обеспечения пациента во время стационарного лечения за счет средств ОМС, является нарушением порядка ведения персонифицированного учета примененных лекарственных препаратов и приводит к невозможности проверить соблюдение гарантий прав застрахованных граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в соответствующем объеме.

По этим причинам суд полагает обоснованным применение кода дефекта 4.2 страховой медицинской организацией при проведении медико-экономической экспертизы, результаты который обжаловало общество.

Кроме того, ТФ ОМС за период с 01 января 2017 года по 31 августа 2018 года была проведена плановая комплексная проверка в обществе, по результатам которой составлен акт от 25 октября 2018 года. В указанном акте отражено и заявителем признано, что приобретение медикаментов осуществляется по общим счетам-фактурам и товарным накладным, без указания источника финансирования. Раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования в медицинской организации (обществе) не велся. 

Согласно акту контрольной проверки от 02 апреля 2019 года данные нарушения медицинской организацией не устранены.

Суд находит необоснованным утверждение общества о нарушении Фондом Порядка № 36; ТФ ОМС в целях единообразного, своевременного и последовательного  рассмотрения претензий медицинских организаций на акты экспертного контроля страховой медицинской организации, принимая во внимание положения Приказа ФОМС №36, утвердил Регламент (Приказ ТФ ОМС от 05 сентября 2019 года № 362), который размещен на официальном интернет-сайте ТФ ОМС. Положения данного Регламента не были обжалованы. Доказательства противоречия положений Регламента нормам законодательства, осуществляющего правовое регулирование обязательного медицинского страхования, заявителем в материалы дела не представлены.

Как указывает заявитель, ТФ ОМС не направил в медицинскую организацию уведомление о проведении реэкспертизы, не установил темы, сроки и проверяемый период в рамках реэкспертизы и др.

Однако в рамках рассмотрения претензий медицинских организаций ТФ ОМС не должен направлять уведомления, определять темы и период, за который будет проведена реэкспертиза. Тема реэкспертизы и период непосредственно связаны с вопросами, отраженными в претензии и первичных актах страховой медицинской организации.

            В данном случае акт реэкспертизы не был оформлен, поскольку повторная экспертиза не была проведена по причине не предоставления медицинской документации обществом. 

На основании изложенного, суд считает обоснованным решение комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФ ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Приведенные обществом в заявлении и письменных пояснениях аргументы судом во внимание не принимаются и отклоняются по вышеизложенным основаниям. 

Согласно части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

На основании вышеизложенного, в удовлетворении заявленных обществом требований следует отказать. 

Руководствуясь статьями 167 - 170, 198 - 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд      

 

 

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявления - отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.

 

Судья

                                                        Д.В. Широченко

 

                          (подпись, фамилия)