ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-33056/2019

31 января 2020 года

город Москва

 

Резолютивная часть постановления объявлена 28 января 2020 года

Полный текст постановления изготовлен 31 января 2020 года

 

Арбитражный суд Московского округа

в составе: 

председательствующего-судьи Кобылянского В.В.,

судей Беловой А.Р., Бочаровой Н.Н.,

при участии в заседании:

от истца: Федерального государственного бюджетного учреждения «Поликлиника № 5» Управления делами Президента Российской Федерации – ФИО1 по дов. от 01.10.2019, 

от ответчика: общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование – ФИО2 по дов. от 01.01.2020, 

от третьего лица: Московского городского фонда обязательного медицинского страхования – ФИО3 по дов. от 10.01.2020,

рассмотрев 28 января 2020 года в судебном заседании кассационные жалобы общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

на решение от 04 июля 2019 года

Арбитражного суда города Москвы

и постановление от 17 октября 2019 года

Девятого арбитражного апелляционного суда

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения «Поликлиника № 5» Управления делами Президента Российской Федерации

к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование

о взыскании задолженности,

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Поликлиника № 5» Управления делами Президента Российской Федерации (далее – истец, ФГБУ «Поликлиника № 5») обратилось в Арбитражный суд города Москвы к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее – ответчик, ООО ВТБ МС) с иском о взыскании задолженности в размере 1 316 729,38 руб. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее – МГФОМС).

Решением Арбитражного суда города Москвы от 04 июля 2019 года, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 17 октября 2019 года, заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, ООО ВТБ МС и МГФОМС обратились в Арбитражный суд Московского округа с кассационными жалобами, в которых просят названные решение и постановление отменить и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме, указывая на нарушение и неправильное применение судами норм права и несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам.

В обоснование приведенных в кассационных жалобах доводов заявители указывают, что выводы судов не соответствуют представленным доказательствам и материалам дела, суды неверно применили нормы материального права; судами не учтено, что истец при предъявлении счетов на протяжении всего спорного периода вводил ответчика в заблуждение, представляя в реестре счетов недостоверные сведения, которые послужили основанием для оплаты медицинской помощи, в том числе в порядке горизонтальных расчетов, то есть перераспределения денежных средств между истцом и медицинской организацией, прикрепившей к себе на обслуживание застрахованное лицо, в пользу истца. При вынесении судебных актов не доказаны имеющие значение для дела обстоятельства, которые суды посчитали установленными; истцом не представлено ни технического регламента, ни доказательств отклонения страховой медицинской организацией реестра счета по основаниям заполнения всех полей реестра счетов, в том числе с указанием наименования медицинской организации, к которой прикреплен пациент. Суды неправильно истолковали и применили статьи 11, 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьи 21, 32, 33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; в ходе судебного разбирательства не было установлено, какая помощь была оказана застрахованным лицам, в материалах дела отсутствуют доказательства того, что истцом оказывалась первичная специализированная медико-санитарная помощь. Истцом не представлено доказательств, подтверждающих задолженность ответчика перед истцом, а также доказательства, подтверждающие наличие обязанности ответчика оплатить услуги скорой медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между истцом и ответчиком.

ФГБУ «Поликлиника № 5» представило отзыв с возражениями на кассационные жалобы, в котором указало, что основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам по программе ОМС; двойное финансирование при оплате за оказанную помощь пациентам в ФГБУ «Поликлиника № 5», застрахованным в ООО ВТБ МС и прикрепленным к иным медицинским организациям по месту жительства, не имело места; истец оказал медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках ОМС, использовав для этой цели собственные денежные средства, тем самым реализовав социальные права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС, однако, возмещение расходов на оказание медицинской помощи из средств ОМС поликлиника не получила.

Явившиеся в судебное заседание суда кассационной инстанции представители ответчика и третьего лица поддержали доводы и требования своих кассационных жалоб и жалоб друг друга, представитель истца возражала против доводов жалобы, указывая на законность и обоснованность принятых судебных актов.

Обсудив доводы кассационных жалоб, изучив материалы дела, заслушав объяснения явившихся в судебное заседание представителей лиц, участвующих в деле, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых решения и постановления ввиду следующего.

Как следует из материалов дела и установлено судами, между ФГБУ «Поликлиника № 5» и АО ВТБ «Медицинское страхование» (реорганизовано в ООО ВТБ МС) заключен договор от 30.12.2016 № S2-043/01-2017 об оказании медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, продленный до 31.12.2018 соглашением от 25.12.2017, исполнение по обязательствам которого производится по договору № ОМС7247817/51-08, по условиям которого поликлиника обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

ООО ВТБ МС письмом от 21.11.2018 уведомило ФГБУ «Поликлиника № 5» о проведении медико-экономической экспертизы, определив проверяемый период с ноября 2017 года по октябрь 2018 года.

Согласно актам медико-экономической экспертизы, в ФГБУ «Поликлиника № 5» осуществляется некорректное заполнение полей реестра счетов.

Вместе с тем, в ходе проверки представителем страховой медицинской организации претензий по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за проверенный период не заявлялось.

Суммарная стоимость оказанных и не оплаченных медицинских услуг, согласно акту, составила 1 316 729,38 руб.

Ссылаясь на то, что в марте 2019 года по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной в ноябре 2018 года, денежные средства, полученные за оказанные медицинские услуги застрахованным в ООО ВТБ МС пациентам в период с 01.11.2017 по 30.09.2018, были неправомерно удержаны с ФГБУ «Поликлиника № 5», что подтверждено актом сверки расчетов № 03 от 01.04.2019, в итоге, денежные средства за оказанные пациентам медицинские услуги из фонда ОМС не оплачены ни одной медицинской организации, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя заявленные исковые требования, суды обеих инстанций, исследовав и оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные сторонами доказательства, руководствуясь положениями статей 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 15, 16, 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статей 11, 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, условиями договора об оказании медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, пришли к выводу об отсутствии оснований для отказа истцу в оплате оказанных услуг, установив факт выполнения истцом принятых на себя по договору обязательств и оказания застрахованным лицам медицинской помощи с использованием собственных денежных средств и, соответственно, возникновение у ответчика обязанности по оплате оказанных услуг; доказательств погашения задолженности по оплате оказанных услуг ответчиком в материалы дела не представлено, возмещение расходов на оказание медицинской помощи из средств ОМС истцом не получено, оснований для освобождения страховой компании от оплаты фактически оказанных истцом услуг не установлено.

При этом суды исходили из того, что факт оказания истцом медицинских услуг ответчиком не опровергнут, при этом действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Судами учтено, что оказанная медицинская помощь должна быть оплачена, так как основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая – совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. 

На основании пункта 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и пункта 21 приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н судами сделан вывод, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

Таким образом, суды пришли к выводу о наличии у ответчика обязанности по оплате оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере ввиду недоказанности наличия оснований для отказа в их оплате.

Кассационная коллегия, действуя в пределах своих полномочий, из которых исключено установление иных обстоятельств, чем были установлены судами, не усматривает оснований не согласиться с выводами судов и признает, что судами установлены все существенные обстоятельства дела, правильно применены правовые нормы, регулирующие спорные правоотношения, спор разрешен в соответствии с установленными обстоятельствами и представленными доказательствами при правильном применении норм процессуального права.

Приведенные в кассационных жалобах доводы проверены судом округа и отклонены, поскольку не свидетельствуют о нарушении судами норм материального и процессуального права, а фактически сводятся к несогласию с выводами судов и направлены на переоценку исследованных судами доказательств и установленных обстоятельств, что в силу положений статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Нарушений судами норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены судебных актов, кассационной коллегией не установлено.

Таким образом, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания для отмены принятых по делу судебных актов, предусмотренные статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 04 июля 2019 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 17 октября 2019 года по делу № А40-33056/2019 оставить без изменения, кассационные жалобы общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования – без удовлетворения.

 

Председательствующий-судья                                                 В.В. Кобылянский

 

Судьи:                                                                                             А.Р. Белова

 

                                                                                                          Н.Н. Бочарова