АРБИТРАЖНЫЙ СУД КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

г. Курск, ул. К. Маркса, д. 25

http://www.kursk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А35-5120/2022

01 февраля 2023 года

г. Курск

 

Резолютивная часть решения оглашена 25 января 2023 года.

Арбитражный суд Курской области в составе судьи Масютиной Н.С. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел после объявленного 24.01.2023 перерыва, в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью СК «Ингосстрах-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области.

о взыскании денежных средств за оказанную медицинскую помощь задолженность в размере 3 513 258 руб. 00 коп., а также расходов по оплате госпошлины. 

В судебном заседании  приняли участие представители:

от истца –  ФИО2 по доверенности от 21.03.2022

от ответчика – не явился, уведомлен,

от третьего лица – не явился, уведомлен.

Общество с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (далее – ООО «Медассист-К», истец) обратилось в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью СК «Ингосстрах-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь в 2020 году размере 6 129 086  руб. 11 коп. 

Определением от 20.06.2022 дело принято к рассмотрению в общем порядке искового производства.

25.07.2022 от истца поступило заявление об уточнении исковых требований, в котором он просил суд: взыскать задолженность за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в 2020 году в сумме  3 513 258руб. 28 коп., а также расходы на оплату госпошлины. 

Определением суда от 05.09.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области.

В судебном заседании представитель ответчика, третьего лица не явились.  

Дело рассмотрено в порядке части 3 статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителя ответчика, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания, по имеющимся в деле доказательствам.

25.01.2023 от ответчика через канцелярию суда в электронном виде поступили пояснения по делу, приобщены к материалам дела.

25.01.2023 от истца через канцелярию суда нарочно поступило мнение на пояснения ответчика, приобщено к материалам дела.

Истец в судебном заседании поддержал уточненные исковые требования.

Изучив материалы дела, заслушав представителя истца, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

ООО «Медассист-К» является медицинской организацией и имеет бессрочную лицензию № ФС-46-01-000814 на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), выданную 23.05.2019 г. Комитетом здравоохранения Курской области.

13.08.2019 г. ООО «Медассист-К» для осуществления вышеуказанной деятельности в 2020 году направило в ТФОМС Курской области уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе по оказанию доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи, с приложением необходимых сведений.

ООО «Медассист-К» включено в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Курской области в 2020 году под реестровым номером 460139.

19.12.2019 г. ООО «Медассист-К» направило письмо № 398 в Комитет здравоохранения Курской области, ТФОМС Курской области, в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Курской области с предложениями о планируемых объемах медицинской помощи на 2020 год.

Постановлением Администрации Курской области от 30.12.2019 г. № 1373-па утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов.

Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, в том числе Территориальной программы обязательного медицинского страхования, определен в приложении № 3 к Территориальной программе.

Согласно названному приложению ООО «Медассист-К» (п. 76 Приложения № 3) включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

30.12.2019 г. состоялось заседание комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Курской области на 2020 год.

В соответствии с Протоколом заседания комиссии № 13 объемы оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования выделены ООО «Медассист-К» в количестве 0 (ноль) случаев по всем видам медицинской помощи.

17.12.2020 г. Решением Арбитражного суда Курской области по делу № А35-2548/2020 решение, изложенное в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Курской области №13 от 30.12.2019 г. в части не выделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) обществу с ограниченной ответственностью «Медассист-К» на 2020 год было признано недействительным.

Постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.04.2021 г. решение оставлено без изменения.

В период рассмотрения указанного выше дела Арбитражным судом Курской области было начато выделение объемов медицинской помощи ООО «Медассист-К» Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. (Протокол заседания Комиссии № 6 от 27.04.2020 г., Протокол заседания Комиссии № 7 от 26.05.2020 г., Протокол заседания Комиссии № 8 от 26.06.2020 г., Протокол заседания Комиссии № 11 от 30.09.2020 г.).

Как следует из искового заявления, всего на 2020 год ООО «Медассист-К» было выделено по ООО СК «Ингосстрах-М» в г. Курске: 

- случаев медицинской помощи — амбулаторно-поликлинической,

- в том числе посещения по профилактике - 32; обращений по заболеванию-140, случаев медицинской помощи — дневной стационар - 164, случаев медицинской помощи — круглосуточный стационар – 188.

 Оказана медицинская помощь в 2020 г. и выставлено ООО СК «Ингосстрах-М» в г. Курске счетов на оплату на сумму 31 267 591,37 рублей.

Оплачено ООО СК «Ингосстрах-М» в г. Курске по счетам 25 087 122,55 рублей за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в период с апреля по декабрь 2020 года. Медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в I - квартале 2020 года, ответчиком не оплачены.

Не оплачена в результате экспертиз и не оспаривается ООО «Медассист-К» сумма в размере 51382,71 рублей.

Сумма в размере 6 129 086,11 рублей является задолженностью страховой медицинской организации перед медицинской организацией за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в I квартале 2020 года.

ООО   «Медассист-К»   оказало   медицинскую   помощь   застрахованным   в   ООО   СК «Ингосстрах-М» в г. Курске в I квартале 2020 года: 

в январе 2020 года:

медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 2 случаев на сумму 156557,44 руб.;

медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 5  случаев на сумму166 417 руб.;

онко медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 3 случаев на сумму 190800,42 руб.;

ВМП в условиях круглосуточного стационара в количестве 3 случаев на сумму 752841 руб.;

в феврале 2020 года:

медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 5 случаев на сумму 447036,20 руб.;

медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 6 случаев на сумму 199700 руб.;

ВМП в условиях круглосуточного стационара в количестве 7 случаев на сумму 1600718 руб.;

в марте 2020 года:

медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 6 случаев на сумму 552888,92 руб.;

медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 6 случаев на-сумму 198522,23 руб;

онко медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 1 случаев на сумму 106975,50 руб.;

ВМП в условиях круглосуточного стационара в количестве 7 случаев на сумму 1756629 руб.;

Итого в I квартале 2020 года выполнено застрахованным в ООО СК «Ингосстрах-М» в г. Курске:

медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 34 случаев на сумму 5564446,88 руб.;

медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 17 случаев на сумму 564639,23 руб.,

а всего на сумму 6129086,11 рублей.

В страховую компанию были направлены:

- реестр счета №1 от 31.01.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь за январь месяц 2020 г. на сумму 322974,44 руб.,

- реестр счета от 31.01.2020 г. на оплату за оказанную, высокотехнологичную медицинскую помощь за январь месяц 2020 г. на сумму 752841 руб.,

- реестр счета №01/1 онко от 31.01.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь за январь месяц 2020 г. на сумму 190800 руб.;

- реестр счета №02 от 29.02.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь за февраль месяц 2020 г. на сумму 646736,60 руб.,

- реестр счета от 29.02.2020 г. на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за февраль месяц 2020 г. на сумму 1600718 руб.;

- реестр счета №03 от 31.03.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь' за март. месяц 2020 г. на сумму 751411,15 руб.,

-реестр счета от 31.03.2020 г. на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за март месяц 2020 г. на сумму 1756629 руб.,

- реестр счета №03/Г онко от 31.03.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь за март месяц 2020 г. на сумму 106975,50 руб. 

Акты выполненных работ от 31.01.2020 г., 29.02.2020 г., 31,03.2020 г. были направлены в страховую организацию, но не были возвращены в ООО «Медассист-К».

Истец указал, что своевременно направлял реестры за январь, февраль, март 2020 года в Страховую медицинскую организацию в электронном виде и на бумажном носителе.

Однако при подаче указанных реестров в электронном виде для прохождения форматно-логического контроля система блокировала передачу данных медицинской организации с отметкой об отсутствии объемов.

Реестр за январь-2020 г.   был направлены в Страховую медицинскую организацию на бумажном носителе. Письмом от 19.02.2020 г. № 79, № 79/1 страховая организация ответила об, отсутствии оснований принимать и оплачивать реестры счетов по причине отсутствия выделенных объемов.

Реестр за февраль 2020 г. был направлен в Страховую медицинскую организацию на бумажном носителе. Письмом от 05.03.2020 г. № 102 страховая организация ответила об отсутствии оснований принимать и оплачивать реестры счетов по причине отсутствия выделенных объемов.

Реестр за март 2020 г был направлен в Страховую медицинскую организацию посредством почты России в Страховую медицинскую организацию. Счет не оплачен.

В связи с тем, что ответчик отказался принимать направленные в его адрес реестры, медико-экономический контроль по случаям оказания медицинской помощи в I квартале 2020 года не проводился. 

ООО «Медассист-К» было включено в реестр медицинских организаций Курской области, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2020 году.

ООО «Медассист-К» оказывает застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской, помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Федерального Закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страхования» базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Федерального Закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Федерального Закона от 29.11.2010 г. №. 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Федерального Закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной  застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского, страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Федерального Закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату Медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Федерального Закона от 29.11.2010 г. № '326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»).

Исходя из части 5 статьи 15 Федерального Закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», медицинская. организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, оказанные медицинские услуги подпадают под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежат оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

28.03.2022 ответчику была направлена претензия с требованием погасить образовавшуюся задолженность. Претензия оставлена без удовлетворения.

25 июля 2022 истец уточнил исковые требования, в котором он просил суд: взыскать задолженность за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в 2020 году в сумме  3 513 258 руб. 00коп., а также расходы на оплату госпошлины.

В уточненных исковых требованиях истец указал относительно застрахованных лиц в ООО «СК «Ингосстрах-М» показатели: всего на 2020 год ООО «Медассист-К» было выделено: всего на 2020 год ООО «Медассист-К» было выделено:

случаев медицинской помощи — круглосуточный стационар — 188.

Всего принято к оплате за 2020 год: случаев медицинской помощи — круглосуточный стационар — 174.

В 2020 году (I квартал) выполнено фактически и не оплачено случаев медицинской помощи — круглосуточный стационар: 34, в том числе с превышением выделенных объемов медицинской помощи - 20, без превышения выделенных объемов медицинской помощи -14.

Ранее истцом были заявлены требования оплаты всей фактически оказанной медицинской помощи в I квартале 2020 года в количестве 51 случай на сумму 6129086,11 руб., в том числе в условиях круглосуточного стационара в количестве 34 случая на сумму 5564446,88 руб. и в условиях дневного стационара в количестве 17 случаев на сумму 564639,23 руб.

Однако, учитывая, что в 2020 году истец оказал медицинскую помощь с превышением выделенных объемов в целом, истец уточнил требования и указал следующее.

Ввиду того, что выделено на год 188 случаев медицинской помощи — круглосуточный, стационар, принято и оплачено 174 случая, то подлежат оплате еще 14 случаев (188-174=14). По указанным 14 случаям истцом оказана медицинская помощь застрахованным лицам в пределах выделенных на год объемов медицинской помощи.

ООО   «Медассист-К»   оказало   медицинскую   помощь   застрахованным  в   ООО   СК «Ингосстрах-М» в г. Курске в I квартале 2020 года: в январе 2020 года:

высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 1 случай на сумму 250 947 руб.; в феврале 2020 года: высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 6 случаев на сумму 1505682 руб.; в марте 2020 года: высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 7 случаев на сумму 1756629 руб.

Итого оплате подлежит высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 14 случаев на сумму 3 513 258 руб.

19.12.2019 ООО «Медассист-К» направило письмо № 398 в Комитет здравоохранения Курской области, ТФОМС Курской области, в Комиссию по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области с предложениями о планируемых объемах медицинской помощи на 2020 год.

Постановлением Администрации Курской области от 30.12.2019 №1373-па утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов. Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, в том числе Территориальной программы обязательного медицинского страхования, определен в приложении № 3 к Территориальной программе. 

Согласно названному приложению ООО «Медассист-К» (пункт 76 Приложения №3) включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере ОМС. Также ООО «Медассист-К» значилось в качестве медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС на 2020 год в Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области на 2020 год, утвержденном Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Курской области 30.12.2019.

30.12.2019 состоялось заседание комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Курской области на 2020 год. 

В соответствии с выпиской из протокола заседания комиссии от 30.12.2019 № 13 ООО «Медассист-К» было отказано в выделении объемов медицинской помощи на 2020 год. Объемы оказания медицинской помощи из числа заявленных в письмах от 13.08.2019, от 19.12.2019 выделены ООО «Медассист-К» в количестве 0 (ноль) случаев по всем видам медицинской помощи.

Полагая, что указанное решение Комиссии является незаконным и нарушающим права ООО «Медассист-К» как медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, действующих в сфере ОМС, на получение финансового обеспечения своей лицензируемой деятельности за счет средств территориальной программы ОМС, ООО «Медассист-К» обратилось в Арбитражный суд Курской области с заявлением о признании недействительным решения, изложенного в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области №13 от 30.12.2019 в части не выделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) ООО «Медассист-К» на 2020 год и обязании Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ООО «Медассист-К» путем повторного рассмотрения заявления общества о выделении объемов медицинской помощи на 2020 год в соответствии с действующим законодательством,

Решением Арбитражного суда Курской области от 17.12.2020 по делу №А35-3548/2020, оставленным без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.04.2021, решение, изложенное в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области №13 от 30.12.2019 в части не выделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) обществу с ограниченной ответственностью «Медассист-К» на 2020 год было признано недействительным.

При этом, суд установил, что отсутствие выделенных Обществу объемов медицинской помощи, при том, что последнее имеет право оказывать медицинскую помощь по оказанию доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи, в том числе по профилю «урология» и «сердечно-сосудистая хирургия», влечет отказ в заключении договоров со страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы, что исключает возможность вести соответствующий учет оказанной помощи, представлять отчетность и получать денежные средства. Установление для участника Территориальной программы объема участия в ней равного «0», при имеющейся указанной возможности заявителя, по ряду профилей на наиболее высоком уровне предоставления услуг по программе ОМС в Курской области - свидетельствует о создании необоснованных препятствий, в нарушении принципа доступности бесплатного медицинского обслуживания для любого гражданина,  целей и принципов Программы ОМС.

Кроме того, суд указал, что согласно норм действующего законодательства в совокупности не предусмотрено возможности  Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области повторного рассмотрения заявления участника программы по вопросу выделения объемов медицинской помощи на 2020 год; вступление решения в законную силу по настоящему делу, фактическое исполнение решения находятся за рамками 2020 года; признание оспариваемого акта незаконным, одновременно будет служить восстановлением нарушенного права Общества, с учетом перераспределения объемов медицинской помощи в 2020 году.

В период рассмотрения указанного выше дела Арбитражным судом Курской области было начато выделение объемов медицинской помощи ООО «Медассист-К» Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (Протоколы заседания Комиссии № 6 от 27.04.2020, № 7 от 26.05.2020, № 8 от 26.06.2020, № 11 от 30.09.2020). Всего на 2020 год обществу было выделено: по ТФОМС Курской области - случаев медицинской помощи - амбулаторно-поликлинической, в том числе посещения по профилактике - 44; обращений по заболеванию - 165, случаев медицинской помощи-  дневной стационар- 29, случаев медицинской помощи - круглосуточный стационар - 13; по АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» - случаев медицинской помощи -амбулаторно-поликлинической, в том числе посещения по профилактике - 15; обращений по заболеванию - 83, случаев медицинской помощи - дневной стационар - 35, случаев медицинской помощи - круглосуточный стационар - 55.

Как следует из искового заявления и приложенных к нему документов, ООО «Медассист-К» в пределах выделенных объемов медицинской помощи оказало медицинскую помощь застрахованным в марте 2020 года по  ООО «СК «Ингосстрах-М» на сумму 3 513 258 руб.00 коп.

Как следует из искового заявления, ООО «Медассист-К» направляло реестры в Страховую медицинскую организацию, а также акты выполненных работ от 31.01.2020, 29.02,2020, 31.03.2020. Подписанные акты возвращены не были.

В ходе рассмотрения дела ответчик не оспаривал факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи   застрахованным в системе ОМС гражданам, фактический объем оказанных медицинских услуг, а также отсутствие иных фактов нарушения требований, предъявляемых к оказанию медицинских услуг, кроме превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Поскольку все документы (реестры счетов и акты выполненных работ) у ТФОМС Курской области имелись, то у ответчика (страховой компании) была возможность выполнить возложенную законодательством Российской Федерации обязанность проведения контроля.

Следует повториться, что решение, которым объемы медицинской помощи на 2020 год не были выделены, было признано Арбитражным судом незаконным, а блокировка входящих документов, на которое ссылается ответчик в своих возражениях, является прямым следствием незаконного решения.

Таким образом, ООО «Медассист-К» предъявило ко взысканию задолженность за оказанную медицинскую помощь в пределах выделенных объемов на 2020 г., которые подлежали оплате. Истец считает существенным факт, что государственное задание на 2020 год было недовыполнено на 14 случаев медицинской помощи. Ко взысканию предъявлена задолженность за 14 случаев медицинской помощи. Предъявленные ко взысканию случаи медицинской помощи не превышают выделенный годовой объем медицинской помощи, а именно: выделенный объем стационарной помощи на год: 188 случаев, принято к оплате 174 случая. Медицинская организация правомерно предъявляет требования к оплате 14 случаев помощи в пределах объемов. Превышения объемов помощи не допущено.

Таким образом, перед медицинской организацией образовалась задолженность за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам по ООО «СК «Ингосстрах-М» в 2020 году в размере  3 513 258 руб. 00 коп.

Поскольку указанная задолженность оплачены не была, ООО «Медассист-К» обратилось в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением, уточненным в ходе рассмотрения дела, к ООО «СК «Ингосстах-М» о взыскании задолженности за 00 коп.

Оценив представленные документы в их совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном АПК РФ.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

При этом в пункте 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ закреплено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (часть 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно части 1 статьи 3 которого ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС. 

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

В соответствии с части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. 

Обязанность медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь, закреплена в пункте 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ. 

В этой связи медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 1 части 1 статьи 20 Федерального закона №326-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке. 

В соответствии с частью 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в спорный период, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС в редакции, действовавшей в спорный период).

ООО «СК «Ингосстрах-М» и ООО «Медассист-К» (медицинская организация), включенным в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, был заключен договор №94  от 20.05.2020 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (подпункт 5.2) и, соответственно, вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами (пункт 3.1 договора).

В свою очередь, в соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Постановлением Администрации Курской области от 30.12.2019 №1373-па утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов.

 ООО «Медассист-К» включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере ОМС (пункт 76 Перечня медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, Приложение №3).

Вместе с тем, в соответствии с выпиской из протокола заседания комиссии от 30.12.2019 № 13 ООО «Медассист-К» было отказано в выделении объемов медицинской помощи на 2020 год. Объемы оказания медицинской помощи из числа заявленных в письмах от 13.08.2019, от 19.12.2019 выделены ООО «Медассист-К» в количестве 0 (ноль) случаев по всем видам медицинской помощи.

Полагая, что, являясь участником территориальной программы ОМС, ООО «Медассист-К» не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи, ООО «Медассист-К» оказало медицинскую помощь застрахованным в 2020 году по ООО «СК «Ингосстарх-М» (в пределах выделенных на год объемов медицинской помощи): 188 случаев медицинской помощи — круглосуточный, стационар, принято и оплачено 174 случая, то подлежат оплате еще 14 случаев (188-174=14). По указанным 14 случаям истцом оказана медицинская помощь застрахованным лицам в пределах выделенных на год объемов медицинской помощи.

ООО   «Медассист-К»   оказало   медицинскую   помощь   застрахованным  в   ООО   СК «Ингосстрах-М» в г. Курске в I квартале 2020 года: в январе 2020 года:

высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 1 случай на сумму 250 947 руб.;

 в феврале 2020 года: высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 6 случаев на сумму 1505682 руб.; 

в марте 2020 года: высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 7 случаев на сумму 1756629 руб.

Итого оплате подлежит высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в условиях круглосуточного стационара в количестве 14 случаев на сумму 3 513 258 руб.

В ходе рассмотрения дела ответчик факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС гражданам, фактический объем оказанных медицинских услуг, а также отсутствие иных фактов нарушения требований, предъявляемых к оказанию медицинских услуг, кроме превышения объемов оказанной медицинской помощи,  не оспаривал. 

Вместе с тем, как пояснил в пояснениях, представленных в суд через канцелярию суда в электронном виде от 24.01.2023, ООО «СК «Ингосстрах-М» обязанное выполнять решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС, также ответчик указал, что не подлежит оплате медицинская помощь, оказанная с превышением  установленных Комиссией объёмов.

Третье лицо – ТФОМС в мнении на исковом заявление, представленном через канцелярию суда нарочно 27.09.2022, возражал относительно удовлетворения требований, пояснил, что обязательства ответчика перед истцом в рамках заключенного договора, по его мнению, выполнено в полном объеме. 

Анализ изложенных выше правовых норм позволяет сделать вывод о том, что медицинская организация, включенная в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, обязана оказать застрахованному лицу бесплатную медицинскую помощь. За оказание данной помощи организация имеет право получить средства на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением ОМС.

Пункт 5.3.2 приложения 8 к названному Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, предусматривал в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В силу части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС. 

В соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. 

Подпунктом 3 пункта 5 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н, установлено, что Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В соответствии с пунктом 20 Положения решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Между тем, решением Арбитражного суда Курской области от 17.12.2020 по делу №А35-3548/2020, оставленным без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.04.2021, решение, изложенное в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области №13 от 30.12.2019 в части не выделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) ООО «Медассист-К» на 2020 год было признано недействительным. При этом, суд указал, что установление для участника Территориальной программы объема участия в ней равного «0», при имеющейся указанной возможности заявителя, по ряду профилей на наиболее высоком уровне предоставления услуг по программе ОМС в Курской области - свидетельствует о создании необоснованных препятствий, в нарушении принципа доступности бесплатного медицинского обслуживания для любого гражданина,  целей и принципов Программы ОМС.

Как разъяснено в пункте 32 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 № 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации", ненормативный правовой акт (отдельные его положения), признанный недействительным, не подлежит применению (часть 2, пункт 3 части 4 и часть 8 статьи 201 АПК РФ).

При изложенных обстоятельствах, поскольку решение Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области в части не выделения плановых объемов медицинской помощи ООО «Медассист-К» на 2020 год было признано недействительным, суд не может согласиться с доводами ответчика о том, что медицинской организацией в 1 квартале 2020 года были оказаны услуги с превышением установленных объектов. 

Учитывая, что доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС, и применения ООО «Медассист-К» ненадлежащих тарифов не представлено, равно как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд полагает заявленные уточненные исковые требования о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в 2020 году в размере 3 513 258 руб. 00 коп. законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Согласно статье 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном,  объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. 

Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

С учетом изложенного, оценив представленные в материалы дела доказательства с позиций их относимости,  допустимости и достоверности, а также их достаточность и взаимную связь в совокупности в соответствии с положениями статей 67, 68, 71 АПК РФ, суд полагает уточненные исковые требования истца  законными и подлежащими  удовлетворению.

Иные доводы сторон с учетом установленного  выше не имеют документального подтверждения и надлежащего правового обоснования, в связи с чем не принимаются судом во внимание, поскольку не влияют на результат рассмотрения настоящего спора по существу. 

В силу статьи 110 АПК РФ, с учетом результатов рассмотрения  дела, понесенные истцом расходы по оплате государственной пошлины относятся на ответчика. Излишне уплаченная истцом пошлина (с учетом уточнения исковых требований) в соответствии со статьей 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации подлежит возврату из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 17, 27, 28, 65, 71, 102, 110, 167-171, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К»  задолженность в размере 3 513 258 руб. 00 коп., расходы по оплате госпошлины в размере 40 566 руб. 00 коп.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Медассист-К» из федерального бюджета излишне уплаченную госпошлину в размере 13 079 руб. 00 коп. по платежному поручению № 1586 от 18.05.2022.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Курской области, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу – в кассационную инстанцию в Арбитражный суд Центрального округа в г. Калуге при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                           Н.С. Масютина