АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru         E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А83-11637/2020

26 апреля 2022 года

город  Симферополь

 

Резолютивная часть решения объявлена 19 апреля 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено 26 апреля 2022 года

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Якимчук Н.Ю., при ведении протокола судебного заседания и его фиксации посредством использования технических средств аудиозаписи, секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по исковому заявлению

Общества с ограниченной ответственностью «РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора: Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

о взыскании убытков в размере 309 962,10 рублей,

при участии представителей лиц, участвующих в деле:

от ответчика – ФИО2, по доверенности от 12.12.2021, имеются доказательства наличия высшего юридического образования, личность удостоверена на основании паспорта гражданина Российской Федерации;

от третьего лица – ФИО3, по доверенности от 10.01.2022 №9, имеются доказательства наличия высшего юридического образования, личность установлена служебным удостоверением.

иные представители лиц, участвующих в деле, явку не обеспечили, о дате, времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» о взыскании убытков в размере 309 962,10 руб.

Определением от 29.06.2020 исковое заявление принято к производству в порядке упрощенного производства по правилам статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ). Сторонам были установлены сроки для предоставления дополнительных документов до 15.07.2020 и 15.08.2020. 

Определением от 25.08.2020 суд перешел к рассмотрению дела и назначил предварительное судебное заседание с извещением лиц, участвующих в деле, на 29.09.2020, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 295034, 

<

...>).

Протокольным определением от 29.09.2020 суд, с учетом мнения участников процесса, явившихся в предварительное судебное заседание, протокольным определением, в порядке статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, признал дело готовым к судебному разбирательству, завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание в первой инстанции.

Определением от 03.03.2021 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН: 

<

***>, 127055, ул. Новослободская, д. 37, г.Москва).

Судебные заседания откладывались по различным основаниям, в том числе с целью урегулирования спора мирным путем.

В судебное заседание, имевшее место 19.04.2022 прибыли уполномоченные представители ответчика и третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, иные лица, участвующие в деле, явку уполномоченных представителей не обеспечили, уведомлены надлежаще.

Исковые требования мотивированы необоснованной неоплатой оказанных в первом квартале 2019 года медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Представитель Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» против удовлетворения заявленных требований возражал по доводам, изложенным в отзыве и дополнительных пояснениях.

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, судом установлено следующее.

29.07.2016 между Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (страховая медицинская организация) и Обществом с ограниченной ответственностью «РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 89 (Договор).

Пунктом 1 договора предусмотрено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 2 договора Страховая медицинская организация вправе: получать от Организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять -проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации; при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона;

Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами (п. 3.1 договора).

Как указывает истец, в соответствии с п.4.1. Договора ООО «Крыммедстрах» обязано оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет ООО «РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ» на основании предъявленных последним счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

22.04.2019 года ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" выставило в адрес ООО "Крыммедстрах" счет № 34 на оплату услуг оказанных в первом квартале 2019 года на сумму 309 962 рубля 10 копеек.

В оплате медицинской помощи по 21 случаю на общую сумму 309962 рубля 10 копеек было отказано, согласно Акту медико-экономического контроля № 20564 от 06.05.2019г. за апрель 2019г.

Полагая необоснованной сумму взаиморасчета, определенную ответчиком, согласно Акту медико-экономического контроля № 20564 от 06.05.2019г. за март 2019г. и необоснованным отказ в возмещении стоимости с целью соблюдения досудебного порядка урегулирования спора истцом в адрес ответчика направлялась претензия, вместе с тем, требования истца в добровольном порядке ответчиком не исполнены.

Вышеуказанные обстоятельства послужили основанием для обращения Общества с ограниченной ответственностью «РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ» с настоящим исковым заявлением в арбитражный суд для защиты нарушенных прав.

Суд находит исковые требования не подлежащими удовлетворению ввиду следующего. 

Согласно части 1 статьи 4 АПК РФ, заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.

В силу статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту - ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, участвующих в деле, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Согласно статье 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. 

В качестве оснований возникновения обязательств статья 307 ГК РФ называет договоры, причинение вреда и иные основания, указанные в Гражданском кодексе Российской Федерации. 

В соответствии со статьей 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно статье 310 ГК РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и постороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Статьей 15 ГК РФ предусмотрено, что лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. 

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода). Если лицо, нарушившее право, получило вследствие этого доходы, лицо, право которого нарушено, вправе требовать возмещения наряду с другими убытками упущенной выгоды в размере не меньшем, чем такие доходы.

Статьей 393 ГК РФ установлено, что убытки определяются в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 15 настоящего Кодекса. Возмещение убытков в полном размере означает, что в результате их возмещения кредитор должен быть поставлен в положение, в котором он находился бы, если бы обязательство было исполнено надлежащим образом.

Если иное не предусмотрено законом, иными правовыми актами или договором, при определении убытков принимаются во внимание цены, существовавшие в том месте, где обязательство должно было быть исполнено, в день добровольного удовлетворения должником требования кредитора, а если требование добровольно удовлетворено не было, - в день предъявления иска. Исходя из обстоятельств, суд может удовлетворить требование о возмещении убытков, принимая во внимание цены, существующие в день вынесения решения.

Размер подлежащих возмещению убытков должен быть установлен с разумной степенью достоверности. Суд не может отказать в удовлетворении требования кредитора о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства, только на том основании, что размер убытков не может быть установлен с разумной степенью достоверности. В этом случае размер подлежащих возмещению убытков определяется судом с учетом всех обстоятельств дела исходя из принципов справедливости и соразмерности ответственности допущенному нарушению обязательства.

Согласно п. 5. постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016  №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ, кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками. Должник вправе предъявить возражения относительно размера причиненных кредитору убытков, и представить доказательства, что кредитор мог уменьшить такие убытки, но не принял для этого разумных мер (статья 404 ГК РФ).

При установлении причинной связи между нарушением обязательства и убытками необходимо учитывать, в частности, то, к каким последствиям в обычных условиях гражданского оборота могло привести подобное нарушение. Если возникновение убытков, возмещения которых требует кредитор, является обычным последствием допущенного должником нарушения обязательства, то наличие причинной связи между нарушением и доказанными кредитором убытками предполагается.

Должник, опровергающий доводы кредитора относительно причинной связи между своим поведением и убытками кредитора, не лишен возможности представить доказательства существования иной причины возникновения этих убытков.

Вина должника в нарушении обязательства предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательства доказывается должником (пункт 2 статьи 401 ГК РФ).

Если должник несет ответственность за нарушение обязательства или за причинение вреда независимо от вины, то на него возлагается бремя доказывания обстоятельств, являющихся основанием для освобождения от такой ответственности, например, обстоятельств непреодолимой силы (пункт 3 статьи 401 ГК РФ).

Таким образом, в рамках настоящего спора истцом подлежит доказыванию факт наличия и размер убытков, ненадлежащего исполнения ответчиком принятых на себя обязательств и причинно-следственной связи между названными обстоятельствами.

Отсутствие одного из вышеназванных элементов состава нарушения влечет за собой отказ суда в удовлетворении требования о возмещении вреда.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулируются законом № 326-ФЗ, законом № 323-ФЗ, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.19 N 108н Правилами обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.19 N 36 (далее - Порядок N 36), а также иными нормативными актами.

Согласно части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном указанным Федеральным законом порядке.

Также, в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ.

Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила).

Пунктом 122 Правил установлено, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Согласно пункту 138 Правил страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

Приложением № 1 к Правилам установлено положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее соответственно - Комиссия, Положение).

Согласно подпункта 3 пункта 4 Положения Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В соответствии с пунктом 11 Положения распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям:

1. количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2. показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3. количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

4. соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

5. необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6. наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

7. достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 20 Положения решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Частью 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Контроль) осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Частью 10 ст. 36 закона N 326-ФЗ установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 закона N 326-ФЗ, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В соответствии с п. п. 1, 4 Положения о деятельности комиссии по разработке ТП ОМС (Приложение N 1 к Правилам ОМС), Комиссия по разработке ТП ОМС разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В силу положений ст. 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ), закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 11 БК РФ также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов, в том числе - ТФОМС (ст. 11 БК РФ).

Таким образом, распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках ТП ОМС, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец заявляя требование об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками ТП ОМС, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику ТП ОМС.

Согласно пп. 2 п. 1 ст. 4 закона № 326-ФЗ одним из принципов осуществления ОМС является принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС. То есть, в территориальной программе ОМС субъекта Российской Федерации предусматривается ровно столько объемов предоставления медицинской помощи по разным профилям на сколько в бюджете ТФОМС субъекта Российской Федерации предусмотрено средств.

Соответственно, оплатить объемы медицинской помощи, которые не предусмотрены в территориальной программе, за счет средств ОМС в соответствии с действующим законодательством не представляется возможным.

Согласно п. 138 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы, и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

Кроме того, ч. 6 ст. 39 закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил ОМС.

В п. 121 Правил ОМС указано, что в соответствии с ч. 6 ст. 39 закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 122 Правил ОМС установлено, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

В соответствии с Приложением N 8 к Порядку N 36, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5. "Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов", за которые п. 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

В силу п. 151 Правил ОМС, медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Как указывалось выше, 29.07.2016 между Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (страховая медицинская организация) и Обществом с ограниченной ответственностью «РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 89.

В рамках исполнения указанного договора, в спорный период Истцом направлены реестры счетов на оплату оказанной медицинской помощи.

Руководствуясь условиями Договора, с учетом положений действующего законодательства, Ответчиком осуществлен Контроль посредством проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК) в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 № 19614) (далее - Порядок № 230).

По результатам проведенного Контроля были выявлены нарушения, соответствующие пункту 5.3.2. приложения № 8 к Порядку № 230 (далее — Код дефекта).

Код дефекта 5.3.2. - «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Согласно подпункту 5 пункта 9 Порядка № 230 при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медикоэкономического контроля (приложение 1 к Порядку № 230) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи (пункт 10 Порядка № 230).

Согласно части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЭ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В связи с чем решение об исключении из оплаты определенного размера средств осуществляется страховой медицинской организацией с учетом результатов проведенного Контроля и не требует отдельного согласования с медицинской организацией, поскольку данное право предусмотрено договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и положениями действующего законодательства.

В силу части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Частью 3 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ф3 повторные медикоэкономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

В связи с возникшими разногласиями Истец обжаловал результаты МЭК путем направления претензии в адрес ТФОМС Республики Крым.

ТФОМС Республики Крым в порядке статьи 42 Федерального закона № 326-ФЭ организовал проведение повторного медико-экономического контроля.

Нарушения, выявленные в ходе первичного Контроля, подтверждены в рамках повторного медико-экономического контроля в полном объеме, в связи с чем ТФОМС принято решение от 18.06.2019 № 74.

В соответствии с частью 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЭ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Решение ТФОМС Республики Крым от 18.06.2019 № 74 не обжаловано в судебном порядке со стороны Истца, доказательств обратного истцом не представлено.

Кроме того, в соответствии с частью 2 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Данный уведомительный порядок включения медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, предполагает самостоятельное решение соответствующей медицинской организации об осуществлении деятельности в рамках обязательного медицинского страхования, подтверждение об ознакомлении и согласии медицинской организации с условиями деятельности в сфере ОМС.

Истец принял решение об осуществлении деятельности в рамках обязательного медицинского страхования, направил соответствующее уведомление в адрес ТФОМС Республики Крым, подписал договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и согласился с условиями деятельности в системе ОМС.

Таким образом, у Ответчика имелись правовые основания для отказа в оплате случаев медицинской помощи предъявленных медицинской организацией сверх распределенного объема, установленного решением Комиссией, на основании результатов проведенного Контроля.

В п. 28 Обзора судебной практики ВС РФ N 4 (2018), утвержденного Президиумом ВС РФ 26.12.18, посвящен случаю, не тождественному с рассматриваем в настоящем споре - рассматривался вопрос об оплате медицинских услуг, оказанных сверх объема, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС. Однако, в настоящем споре истец претендует на оплату за счет средств ОМС медицинских услуг, которые были оказаны при том, что истцу Комиссией вообще не было выделено объемов медицинской помощи, оказываемой в рамках ТП ОМС.

Медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи является предпринимательским риском медицинской организации.

Истец является коммерческой организацией, которые в соответствии со ст. 50 ГК РФ в качестве основной цели своей деятельности преследуют извлечение прибыли.

При этом, нормативными правовыми актами в сфере ОМС не установлена обязанность Комиссии по разработке ТП ОМС распределять объемы оказания медицинской помощи с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций, так как целью ОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая.

В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в ТП ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой.

Вместе с тем, такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым Комиссией выделены необходимые объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации ТП ОМС.

Вместе с тем, ч. 1 ст. 32 закона N 323-ФЗ определено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно п. 3 ч. 4 ст. 32 закона N 323-ФЗ, формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая.

Под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность ее отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 закона N 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 закона N 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности.

Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 закона N 323-ФЗ медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Орле.

В этой связи, перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вместе с тем, доказательств того, что истцом медицинская помощь оказана в экстренном порядке, истцом в материалы дела не представлено.

Сходная правовая позиция по сходному вопросу поддержана также ВС РФ в определениях от 12.08.21 № 305-ЭС21-12323 по делу № А40-94523/2020, от 18.08.21 №305-ЭС21-13185 по делу № А40-44289/2020, в постановлениях АС МО от 13.03.21 по делу № А40-120576/2020, от 18.05.21 по делу № А40-120955/2020.

В материалы дела не представлено надлежащих доказательств, свидетельствующих о наличии причинно-следственной связи между ненадлежащим исполнением обязательств ответчика и возникновением убытков у истца в заявленном размере.

В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

Согласно части 1 статьи 67 АПК РФ арбитражный суд принимает только те доказательства, которые имеют отношение к рассматриваемому делу. 

Как указано в статье 68 АПК РФ, обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

В соответствии со статьей 71 АПК РФ Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном  и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. 

В силу изложенного требования истца о взыскании с ответчика оплаты за медицинские услуги, оказанные истцом застрахованным у ответчика лицам в отсутствие выделенных истцу объемов предоставления медицинской помощи по ТП ОМС не подлежат удовлетворению.

В основу распределения судебных расходов между сторонами действующим процессуальным законодательством положен принцип возмещения их лицу, которое фактически понесло расходы, за счет проигравшей стороны.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины за рассмотрение дела в суде первой инстанции относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд, -

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый  арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, 

<

...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.                                                                      

Судья                                                                                        Н.Ю. Якимчук