АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А66-19643/2018

г.Тверь

24 апреля 2019 года

(резолютивная часть решения объявлена 17 апреля 2019 года)

Арбитражный суд Тверской области в составе судьи Беловой А.Г., при ведении протокола и аудиозаписи судебного заседания секретарем ФИО1, при участии представителей: заявителя - ФИО2, ФИО3, Якоб Ю.А., ответчика - ФИО4, ФИО5, третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, - ФИО6, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Север-Сервис" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования по Тверской области 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания"

о признании решения незаконным 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Север-Сервис"  (далее - Общество) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования по Тверской области (далее - Фонд) о признании незаконным решения от 6 сентября 2018 года № 42, вынесенного по результатам рассмотрения претензии Общества по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведённой страховой медицинской организацией.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в деле участвует акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - АО "МАКС-М").

Фонд с требованиями не согласился по основаниям письменного отзыва (л.д.69-73) и дополнений к нему (л.д. 139-141, 165-167, 211), указал, что медицинская помощь для застрахованных граждан за счет средств ОМС в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС и имеющих лицензию на медицинскую деятельность, оказывается бесплатно.  

АО "МАКС-М" в письменных отзывах (л.д.115-118, 223-224) поддержало позицию ответчика, считает, что в стандарт оказания медицинской помощи при диагнозе периферическая витреохориоретинальная дистрофия входит периферическая лазерная коагуляция, и спорная услуга должна была быть оказана пациентке бесплатно в рамках системы ОМС.    

Рассмотрев материалы дела и заслушав представителей сторон, арбитражный суд считает, что заявление Общества подлежит удовлетворению. 

Как следует из материалов дела, ФИО7 является  застрахованной в системе ОМС по полису № 6955640879000144 в страховой медицинской организации АО "МАКС-М".

ФИО7 в период с 13.01.2018 по 27.01.2018 была оказана медицинская помощь в ООО "Север-Сервис", в частности, выполнена периферическая лазерная коагуляция сетчатки глаза, после чего ФИО7 обратилась в АО "МАКС-М" с жалобой на неправомерное взимание денежных средств за оказанную ООО "Север-Сервис" медицинскую помощь (л.д.217).

По данному факту АО "МАКС-М" проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи в ООО "Север-Сервис", по результатам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 24.07.2018 № 0337804 (л.д.113-114).

В соответствии с приложением 3 к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2017 № 0517-102, заключённому между АО "МАКС-М" и Обществом (л.д.20-26), утвержден перечень дефектов, нарушений и размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с данным перечнем на основании акта экспертизы качества медицинской помощи от 24.07.2018 № 0337804 с Общества были взысканы денежные средства в размере 237 руб., а также наложены штрафные санкции в сумме 10 812,7 руб.

06.08.2018 от заявителя в Фонд поступила претензия на акт экспертизы качества медицинской помощи АО "МАКС-М" от 24.07.2018  № 0337804 (л.д.110-112).

По результатам реэкспертизы качества медицинской помощи (акт Фонда от 05.09.2018 № 288-РЭ  - л.д. 78-80) Фондом было вынесено решение № 42 от 06.09.2018 о признании претензии Общества необоснованной с сохранением санкции в размере 10 812,70 руб. (л.д.81).

Не согласившись с принятым решением Фонда от 06.09.2018 № 42, Общество просит признать его незаконным.

При рассмотрении дела суд исходит из следующего.

Согласно пункту 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденного Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 902н (далее - Порядок оказания медицинской помощи № 902н), медицинская помощь больным при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты (далее - медицинская помощь) оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. 

Первичная медико-санитарная помощь включает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (пункт 5 Порядка оказания медицинской помощи № 902н).

Обществом пациентке ФИО8 была оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях, а именно: платно проведено аппаратное лечение - лазерная коагуляция сетчатки глаза.

Статьёй 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан, Закон № 323-ФЗ) определено, что специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Порядок формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, включает в том числе предельные сроки, по истечении которых виды высокотехнологичной медицинской помощи включаются в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно лицензии № ЛО-69-01-001135 от 30.08.2013 (л.д.89-91) на медицинскую деятельность, выданной Министерством здравоохранения Тверской области Обществу, последнее вправе оказывать первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, в том числе по офтальмологии.

Кроме того, в соответствии с пунктом 9 уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (л.д.93-95), Общество дало согласие на оказание в рамках ОМС, в том числе, первичной специализированной  медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по офтальмологии.

Таким образом, Общество не вправе оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь в дневном стационаре и стационарно.

Судом отклоняется довод Общества о том, что ему как лицу, в отношении которого проводится проверка, Фондом не обеспечена возможность участвовать в процессе рассмотрения её материалов лично и (или) через своего представителя.

Согласно пункту 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230,  территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом или другим экспертом качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (п. 39 Порядка организации и проведения контроля № 230).

Реэкспертиза проводится в том числе в случае проведения территориальным фондом обязательного поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI Порядка организации и проведения контроля № 230).

В приложении № 7 к Порядку организации и проведения контроля №230 утверждена форма акта реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи, которая предусматривает факт ознакомления с данным актом руководителя страховой медицинской организации и руководителя медицинской организации.

В соответствии с пунктом 75 Порядка организации и проведения контроля № 230 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Так, решение Комиссии от 06.09.2018 № 42, протокол Комиссии от 06.09.2018 по результатам ЭКМП, акт реэкспертизы ЭКМП № 288-РЭ от 05.09.2018 были направлены директору филиала АО "МАКС-М» в г. Твери ФИО6, что подтверждается сопроводительным письмом № 3080/09-20 от 21.09.2018. Факт ознакомления с актом реэкспертизы руководителем филиала АО "МАКС-М" в г. Твери ФИО6 подтверждается ее личной подписью.

Также решение Комиссии от 06.09.2018 № 42, протокол Комиссии от 06.09.2018 по результатам ЭКМП, акт реэкспертизы ЭКМП № 288-РЭ от 05.09.2018г. были получены главным бухгалтером Общества 11.09.2018, что подтверждается его личной подписью на сопроводительном письме №3011/09-19 от 07.09.2018. Факт ознакомления с данными документами главным врачом Общества ФИО9 подтверждается ее личной подписью.

Таким образом, ответчик исполнил свои обязательства по направлению решения по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию в установленный срок. Положения Закона № 326-Ф3 и Порядка организации и проведения контроля № 230 не предусматривают обязанность территориального фонда рассматривать материалы проверки совместно с подателем претензии.

В соответствии с подпунктом "в" пункта 14 раздела IV Порядка организации и проведения контроля № 230 целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно пункту 25 названного Порядка целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации.

Таким образом, в случае получения жалобы застрахованного лица на доступность медицинской помощи может проводиться как целевая медико-экономическая экспертиза на доступность, так и экспертиза качества медицинской помощи. 

АО "МАКС-М" применен код дефекта 1.4 раздела 1 приложения 3 к Договору на оказание и оплату медицинской помощи (л.д. 22) - нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц: взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.   

Согласно пункту 2 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья граждан каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 20 Закона об основах охраны здоровья граждан необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. На основании пункта 3 названной статьи гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (пункт 1 статьи 11 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Действительно, оказание медицинской помощи при заболеваниях глаза и его придаточного аппарата входит в программу обязательного медицинского страхования, поскольку данные заболевания в соответствии с МКБ-10 (Международной классификацией болезней) относятся к Перечню заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно. Законом Тверской области от 05.02.2018 № 1-ЗО "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Тверской области медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов" (далее -Территориальная программа) предусмотрено, что медицинская помощь при болезнях глаза и его придаточного аппарата оказывается бесплатно для застрахованных граждан за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Тверской области и имеющих лицензию на медицинскую деятельность.

Вместе с тем, в силу части 1 статьи 84 Закона №  323-ФЗ граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (часть 4 статьи 84 Закона № 323-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 84 указанного Закона медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;

2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона.

В соответствии с подпунктом "г" пункта 7 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 года № 1006, медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

Рассматриваемый случай не относится к скорой, неотложной и экстренной помощи.

Довод ответчика и третьего лица о заключении ФИО8 договора от 13.01.2018 № 4 на оказание платных медицинских услуг в состоянии заблуждения суд отклоняет как неподтвержденный доказательствами. В соответствии со статьями 178, 179 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) указанная сделка отнесена к категории оспоримой по иску заинтересованного лица. Однако данный договор в установленном порядке не признан недействительным, с соответствующим иском ФИО8 в суд не обращалась. При заключении договора стороны реализовали права, предусмотренные статьей 421 ГК РФ (свобода договора).

Кроме того, в материалы дела представлено информированное добровольное согласие ФИО10 на выполнение лечения от 13.01.2018 (л.д.105). 

Согласно части 1 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента (часть 7 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 28 Правила № 1006 платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Учитывая изложенное и руководствуясь статьями 110, 163, 167–170, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области от 6 сентября 2018 года № 42.

 Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области в пользу общества с ограниченной ответственностью "Север-Сервис" 3 000 рублей судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать взыскателю в соответствии со статьёй 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Вологда) в месячный срок со дня его принятия.

Судья

А.Г.Белова