АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

22 февраля 2024 года

Дело №

А66-730/2023

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Журавлевой О.Р., судей Корабухиной Л.И.,     Трощенко Е.И., 

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области ФИО1 (доверенность от 04.10.2023), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга ФИО2 (доверенность от 16.05.2023),

рассмотрев 21.02.2024 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области на решение Арбитражного суда Тверской области от 12.07.2023 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.11.2023 по делу № А66-730/2023,  

 

у с т а н о в и л:

государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 196006, Санкт-Петербург, улица Коли Томчака, дом 9, литера А, (далее - ТФОМС Санкт Петербурга) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 170100, 

<

...>, (далее - ТФОМС Тверской области) о взыскании 55 211 528 руб. 46 коп. задолженности в счет возмещения затрат по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в Тверской области.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 127055, Москва, Тверской муниципальный округ, улица Новослободская, дом 37, корпус 4а; далее - ФФОМС).

Решением суда от 12.07.2023, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 09.11.2023, с ТФОМС Тверской области в пользу ТФОМС Санкт-Петербурга взыскано 55 211 528 руб. 46 коп. основного долга.

В кассационной жалобе Учреждение, ссылаясь на неправильное применение судами обеих инстанций норм материального и процессуального права и несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит решение и постановление отменить в части взыскания задолженности в размере 14 405 058, 39 руб.

По мнению подателя жалобы, счета на указанную сумму не подлежат оплате в связи с нарушением медицинскими организациями Санкт-Петербурга порядка госпитализации пациентов в плановой форме – без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации. 

В судебном заседании представитель ТФОМС Тверской области поддержал доводы жалобы, а представитель ТФОМС Санкт Петербурга отклонил их по основаниям, изложенным в отзыве.

ФФОМС извещен надлежащим образом о времени и месте рассмотрения жалобы, однако его представители в судебное заседание не явились, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке в пределах доводов жалобы.

Как следует из материалов дела, медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и расположенными на территории Санкт- Петербурга, в 2019-2022 годах оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным в Тверской области.

Медицинские организации Санкт-Петербурга, оказавшие медицинскую помощь пациентам из Тверской области, имеют лицензии на медицинскую деятельность и в установленном порядке включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Санкт-Петербурга.

Медицинские организации, оказавшие медицинскую помощь, в спорном периоде в установленном правилами ОМС порядке выставляли в адрес ТФОМС Санкт-Петербурга счета и реестры счетов на оплату, которые после проведенного контроля оплачивал истец и направлял счета в адрес ТФОМС Тверской области для возмещения средств.

Спорные счета в адрес ТФОМС Тверской области выставлялись истцом в период с 25.02.2020 по 23.03.2022.

Общая сумма неоплаченных счетов составила 55 211 528,46 руб. за 450 случаев лечения, в связи с чем ТФОМС Санкт-Петербурга направил в адрес ТФОМС Тверской области претензию.

ТФОМС Тверской области отклонил от оплаты счета на общую сумму 55 211 528,46 руб., в том числе: на 40 364 044,46 руб. - плановой медицинской помощи по направлениям медицинских организаций Тверской области со ссылкой на отсутствие финансовой возможности произвести оплату, отсутствие копий направлений; на 12 873 840,79 руб. - плановой медицинской помощи по направлениям медицинских организаций, расположенных за пределами Тверской области (медицинская помощь в Федеральных государственных учреждениях здравоохранения); на 1 531 217,60 руб. - плановой медицинской помощи по направлениям медицинских организаций, расположенных за пределами Тверской области (помощь в медицинских организациях Санкт-Петербурга); на 53 936,90 руб. - медицинской помощи, оказанной федеральными государственными учреждениями здравоохранения (экстренная и неотложная медицинская помощь, оказанная федеральными государственными учреждениями здравоохранения); на 324 227,48 руб. - медицинской помощи, оказанной федеральными государственными учреждениями здравоохранения (ФГБУ "НМИ им. Алмазова" Минздрава России, дневной стационар, плановая медицинская помощь).

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения ТФОМС Санкт-Петербурга с настоящим исковым заявлением в суд.

Суд первой инстанции удовлетворил исковые требования.

Апелляционный суд поддержал позицию суда первой инстанции.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, приходит к следующим выводам.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

Согласно подпункту «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС. 

В силу части 5 статьи 15 упомянутого Закона и части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, осуществляется территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи на основании выставленных медицинской организацией счетов с последующим возмещением средств территориальными фондами ОМС субъектов РФ, в которых выданы полисы ОМС. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС (далее - межтерриториальные расчеты), определяется Правилами ОМС.

Порядок межтерриториальных расчетов установлен разделом Х Правил ОМС. В спорный период предъявления и оплаты счетов действовали различные редакции Правил ОМС.

В соответствии с пунктами 167, 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета, при отсутствии дефектов и нарушений, требующих его отклонения, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи и направляет счет территориальному фонду по месту страхования.

Территориальный фонд по месту страхования осуществляет возмещение средств по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета и реестра счетов, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, с учетом результатов проведенного контроля либо не позднее 10 рабочих дней с даты получения исправленной части счета согласно пунктам 171, 173 Правил ОМС.

Пунктом 164 Правил ОМС установлено, что при осуществлении межтерриториальных расчетов информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

Счета и соответствующие им реестры счетов, содержащие полную информацию по каждому случаю оказания медицинской помощи, выставлялись истцом для возмещения в адрес ответчика в электронном виде в подсистеме МТР Государственной информационной системы ОМС (ГИС ОМС).

Согласно пункту 170 Правил ОМС (в ред. до 01.07.2021) территориальный фонд по месту страхования не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета и реестра счетов в электронном виде, проводит медико-экономический контроля счета и реестра счетов, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного контроля, а при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Таким образом, данный акт должен содержать сведения о дефекте/нарушении в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код), утвержденным уполномоченным органом власти.

Перечень нарушений/дефектов, являющихся основанием для отказа в оплате медицинской помощи, и соответствующий им код установлены приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному уполномоченным органом во исполнение части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.

В спорный период действовали: до 24.05.2021 - Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), а с 25.05.2021 - Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н).

При осуществлении контроля и проведении расчетов территориальные фонды ОМС руководствуются утвержденным порядком и перечнем оснований для отказа в оплате, который является исчерпывающим и не подлежит расширительному толкованию. При отказе в оплате территориальный фонд ОМС должен указать основание для неоплаты строго в соответствии с указанным перечнем оснований.

На основании пункта 172 Правил ОМС (в редакции до 01.07.2021) в случае оформления территориальным фондом по месту страхования акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, территориальный фонд по месту оказания вносит исправления в счета, проводит экспертизы в случаях необходимости и направляет исправленную часть счета в территориальный фонд по месту страхования. На основании исправленной части в течение 10 рабочих дней территориальный фонд по месту страхования должен возместить затраченные территориальным фондом по месту оказания средства.

С 01.07.2021 порядок межтерриториальных расчетов изменился в связи с внесением изменений в Правила ОМС приказом Минздрава России от 26.03.2021 N 254н. С указанной даты осуществление медико-экономического контроля территориальным фондом по месту страхования в отношении счетов территориальных фондов по месту оказания, оформление актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, влекущих отказ в оплате, не предусмотрены.

Пунктом 170 Правил ОМС (в ред. с 01.07.2021) установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Таким образом, согласно новой редакции Правил ОМС медико-экономический контроль счетов осуществляется только территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи. Территориальные фонды по месту страхования могут инициировать проведение экспертиз в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате.

Как следует из материалов дела, ТФОМС Тверской области отклонил от оплаты часть счетов на сумму 40 428 315,69 руб. за оказание медицинской помощи в плановой форме с направлениями медицинских организаций Тверской области вследствие непредоставления копий направлений, выданных лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (по месту прикрепления к медицинским организациям в Тверской области) в соответствии с приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи" (далее - Порядок выбора N 1342н)), о чем ответчиком составлены акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения.

Выводы судов в указанной части в кассационном порядке не обжалованы.

Как следует из материалов дела, ТФОМС Тверской области отказывается возмещать расходы по оплате медицинской помощи, оказанной в плановой форме в федеральных государственных учреждениях здравоохранениях по направлениям медицинских организаций, расположенных за пределами Тверской области, на сумму 12 873 840,79 руб.

При этом ТФОМС Тверской области ссылается на не предоставление копий направлений, выданных лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организацией.

По мнению подателя жалобы, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком выбора N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

В отношении данных случаев ответчик, отказывая в возмещении затрат, требовал представить копии направлений на госпитализацию и копии заявлений пациентов о прикреплении к медицинской организации, выдавшей направление на плановую госпитализацию.

Однако, как следует из материалов дела, в спорных случаях пациентам оказывалась специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь (ВТМ) в федеральных медицинских организациях по направлениям на госпитализацию, выданным медицинскими организациями Санкт-Петербурга и других субъектов Российской Федерации.

По запросам ТФОМС Тверской области истцом проводились медико-экономические экспертизы, по результатам которых нарушения не выявлены, акты экспертиз направлялись истцом в адрес ответчика.

При этом судами принято во внимание, что направление пациентов медицинскими организациями, оказавшими первичную специализированную медико-санитарную или специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, в федеральные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи является правомерным.

Судами также установлено, что в случаях лечения, предъявленных к оплате по счетам от 21.04.2020 N 1580, от 02.07.2020 N 2270, от 26.03.2020 N 1192, оказана высокотехнологичная медицинская помощь в сочетании со специализированной, при этом сочетание оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи не требует наличия дополнительного направления на специализированную медицинскую помощь. Пациентам оказывалась медицинская помощь на основании направления на высокотехнологичную медицинскую помощь.

Согласно разъяснениям Минздрава России и ФФОМС пациент может продолжить лечение в той же медицинской организации в рамках специализированной медицинской помощи после оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также в целях ее оказания (Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС - письмо Минздрава России N 11-7/и/2-20691, ФФОМС N 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020).

Кроме того, судами правомерно учтено, что спорные счета от 22.07.2021 N 2276 и от 21.01.2022 N 41 предъявлены ТФОМС Санкт-Петербурга в соответствии с новым порядком межтерриториальных расчетов, установленным Правилами ОМС в редакции приказа Минздрава России от 26.03.2021 N 254н, согласно которому с 01.07.2021 проведение территориальными фондами по месту страхования медико-экономического контроля счетов территориального фонда по месту оказания медицинской помощи и оформление актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, допускающих отказ в оплате, не предусмотрены.

Судами также принято во внимание, что счет от 21.01.2022 N 41 выставлен за 3 случая медицинской помощи, оказанной пациенткам из Тверской области ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный университет". Указанные случаи оплачены истцом по делу медицинской организации на основании решения Арбитражного суда г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 21.12.2021 по делу N А56-78803/2021, которым с ТФОМС Санкт-Петербурга взыскана в пользу медицинской организации задолженность по оплате медицинской помощи, оказанной данной медицинской организацией пациентам, застрахованным за пределами Санкт- Петербурга, в том числе пациентам, застрахованным в Тверской области. Оплата по данным случаям производится по правилам пункта 172 Правил ОМС.

В случаях, предъявленных к оплате по счетам от 03.08.2020 N 2623, от 17.11.2020 N 4008, от 26.01.2021 N 373, от 03.08.2020 N 2623, от 26.10.2020 N 3644, от 26.10.2020 N 3646, пациенты обращались в медицинские организации с направлениями из медицинских организаций других субъектов Российской Федерации. 

По запросам ТФОМС Тверской области истцом проводились медико-экономические экспертизы, по результатам которых подтверждено наличие в медицинской документации направлений на госпитализацию, выданных медицинскими организациями других субъектов Российской Федерации, и соответствие данных о направившей медицинской организации, указанным в счете. Акты экспертиз направлены в адрес ответчика.

Доводы жалобы относительно проверки прикрепления граждан к медицинским организациям судами рассмотрены и правомерно отклонены, поскольку наличие в медицинской документации направлений на госпитализацию, выданных медицинскими организациями других субъектов Российской Федерации, ответчиком не опровергнуто.

При таких обстоятельствах суды обеих инстанций пришли к правомерному выводу о том, что затраты истца по оплате медицинской помощи, оказанной Федеральными медицинскими организациями, подлежат возмещению ответчиком.

Как следует из материалов дела, ответчик отклонил от оплаты счета за плановую медицинскую помощь, оказанную в иных медицинских организациях Санкт-Петербурга по направлениям медицинских организаций, расположенных за пределами Тверской области, на сумму 1 531 217,60 руб.

Вопреки доводам жалобы, суды обеих инстанций правомерно исходили из того, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи и получить направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме. Ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в поликлиническое подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, законодательство не содержит. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

При этом пунктом 3 Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N 1363н (далее - Порядок N 1363н), предусмотрено, что направление пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляется лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Несогласие подателя жалобы с произведенной судами оценкой фактических обстоятельств дела не свидетельствует о неправильном применении норм материального и процессуального права и не может быть положено в обоснование отмены обжалуемых судебных актов.

С учетом изложенного следует признать, что суды обеих инстанций правильно установили обстоятельства дела, всесторонне, полно и объективно исследовали все представленные сторонами доказательства и дали им надлежащую правовую оценку, обжалуемые судебные акты соответствуют нормам материального и процессуального права.

При таких обстоятельствах отсутствуют основания для удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа 

 

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Тверской области от 12.07.2023 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.11.2023 по делу № А66-730/2023 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области – без удовлетворения.

 

Председательствующий

О.Р. Журавлева

 

Судьи

 

Л.И. Корабухина

 

Е.И. Трощенко