ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

г. Москва

11.08.2022

 

Дело № А41-63772/2021

 

Резолютивная часть постановления объявлена 04 августа 2022 года

Полный текст постановления изготовлен 11 августа 2022 года 

Арбитражный суд Московского округа

в составе: 

председательствующего-судьи Кольцовой Н.Н.,  

судей Нагорной А.Н., Петровой В.В.

при участии в заседании:

от истца: ФИО1 по доверенности от 15.12.2021

от ответчика: ФИО2 по доверенности от 03.12.2020

рассмотрев 04 августа 2022 года в судебном заседании кассационную жалобу ТФОМС Московской области 

на решение от 24.12.2021 Арбитражного суда Московской области, 

и на постановление от 22.03.2022

Десятого арбитражного апелляционного суда, 

по иску ООО «МегаМедикл»     

к ТФОМС Московской области

 

о взыскании долга,     

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «МегаМедикл» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском (уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее – ответчик) о взыскании задолженности за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами территории Московской области в размере 27 657 074 руб.

Решением Арбитражного суда Московской области от 24.12.2021, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от  22.03.2022, иск удовлетворен. 

Не согласившись с принятыми судебными актами, ответчик обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит обжалуемые судебные акты отменить в части взыскания с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области задолженности в сумме 6 499 831 руб., ссылаясь на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам, неправильное применение судами норм материального  права.

В обоснование доводов кассационной жалобы истец ссылается на то, что случаи оказания медицинской помощи на сумму 6 499 831 руб. были отклонены от оплаты в связи с тем, что ООО «МегаМедикл» в реестрах счетов поданных на оплату, в графе «направившая МО» в нарушение законодательства указало медицинскую организацию, которую пациент не выбрал для оказания первичной медико-санитарной помощи (истец направил пациентов сам себе). Лица, застрахованные на территории других субъектов Российской Федерации (не на территории Московской области), не выбирали истца в качестве медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь путем подачи письменного заявления, соответственно, истец не имеет права оказывать таким гражданам первичную медико-санитарную помощь в плановой форме и выдавать направления на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме в своем учреждении. Истец полагает, что истцом при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме лицам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации (не на территории Московской области), нарушен порядок их госпитализации – без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица о выборе медицинской организации (медицинской организации, к которой застрахованное лицо прикреплено).     

Представитель ответчика поддержал кассационную жалобу по изложенным в ней доводам.  

Представитель истца возражал против доводов кассационной жалобы, просил оставить обжалуемые судебные акты без изменения, считая их законными и обоснованными, представил отзыв на кассационную жалобу, который приобщен к материалам дела. 

Выслушав представителей сторон, обсудив доводы кассационной жалобы, отзыва на жалобу, изучив материалы дела, проверив в соответствии со статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в принятых по делу судебных актах установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, Арбитражный суд Московского округа пришел к выводу об изменении судебных актов  в части взыскания задолженности в размере 6 499 831 руб. в связи со следующим.

Как установлено судами при рассмотрении спора по существу, ООО «МегаМедикл» (далее - клиника) включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, реестровый номер 501912, а также в реестр медицинских организаций, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год (пункт 246 Приложения №6 к постановлению Правительства Московской области от 29.12.2020 №1050/43 «О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», далее - постановление) и оказывает гражданам (застрахованным лицам) медицинскую помощь в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования. В аналогичной программе ООО «МегаМедикл» участвовало в 2019  и 2020.

В марте 2021 года в рамках базовой Московской областной программы обязательного медицинского страхования клиникой оказана медицинская помощь гражданам (застрахованным лицам) других субъектах Российской Федерации на сумму 6 088 099 руб. (Акт медико-экономического контроля           №0321-191201-05 от 08.04.2021, счет №3 от 08.04.2021).

В апреле 2021 года в рамках базовой Московской областной программы обязательного медицинского страхования Клиникой оказана медицинская помощь гражданам (застрахованным лицам) других субъектах Российской Федерации на сумму 7 861 509 руб. (Акт автоматизированной экспертизы           №2104-191201 от 08.04.2021, счет №4 от 12.05.2021).

В мае 2021 года в рамках базовой Московской областной программы обязательного медицинского страхования Клиникой оказана медицинская помощь гражданам (застрахованным лицам) других субъектах Российской Федерации на сумму 6 666 759 руб. (Акт медико-экономического контроля          №0521-191201-05 от 09.06.2021, счет №5 от 08.06.2021).

В июне 2021 года в рамках базовой Московской областной программы обязательного медицинского страхования Клиникой оказана медицинская помощь гражданам (застрахованным лицам) других субъектах Российской Федерации на сумму 6 994 794 руб. (Акт медико-экономического контроля          №0621-191201-05 от 07.07.2021, счет №6 от 09.07.2021).

Клиника направляла за март 2021 года, за апрель 2021 года, за май 2021 года, за июнь 2021 года в сроки и в порядке, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации, постановлением и правилами, в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области счета и реестры счетов для оплаты, необходимые данные об оказанной медицинской помощи, акты приема-передачи указанных данных, технологические протоколы и иные сведения и учетные документы, подтверждающие факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках базовой программы и право клиники на их возмещение со стороны ответчика. 

В ответ на досудебные претензии ответчик сообщил о том, что денежные средства будут оплачены после поступления средств в нормированный страховой запас ответчика.

Поскольку ответчик в добровольном порядке оказанные истцом медицинские услуги не оплатил в полном объеме, истец обратился с настоящим иском в суд.

Удовлетворяя данный иск, суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями пункта 15 статьи 2, пункта 7 статьи 4, статьи 10, части 1 статьи 11, части 1, 3 и 4 статьи 21, части 4 статьи 32, части 1 статьи 34, части 1 статьи 80, части 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьи 6, пункта 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,  учитывая, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, принимая во внимание, что если гражданин работает или длительное время проживает не по месту постоянной регистрации, он имеет право прикрепиться к поликлинике по месту временного пребывания, установив, что в настоящем случае в клинике истца граждане при оказании им специализированной медицинской помощи находились не более двух дней, что является кратковременным пребыванием, принимая во внимание также, что ранее до августа 2020 года ответчик оплачивал истцу аналогичную оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, пришли к выводу об удовлетворении заявленного иска полностью. 

Судебные акты обжалуются в кассационном порядке только в части взыскания с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области задолженности в сумме 6 499 831 руб.

Вместе с тем удовлетворяя требования в части взыскания задолженности в сумме 6 499 831 руб., судами первой и апелляционной инстанций не учтено следующее.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010    №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Закона №323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона №323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 №1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В соответствии со статьей 32  Закона №323-ФЗ  к видам  медицинской помощи относятся: 1)первичная медико-санитарная помощь;                                             2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;                     4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона №323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона №323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения № 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 №1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

Согласно пункту 12 Приказа №1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 №1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом                №1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

В рассматриваемом случае указанный порядок оказания медицинской помощи клиникой соблюден не был.

Учитывая указанное выше нормативное регулирование, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения № 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Указанный вывод согласуется с правовой позицией, изложенной в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.07.2022 № 305-ЭС22-1518.

Таким образом, в настоящем случае фонд правомерно отказал в выплате 6 499 831 руб., так как по результатам медико-экономического контроля установил, что обществом нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме - без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица; соответственно, в полученных фондом от клиники документах указана медицинская организация (клиника), не обладавшая в настоящем случае правом направлять застрахованное лицо на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

При изложенных обстоятельствах, суд кассационной инстанции в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации приходит к выводу, что судебные акты подлежат изменению (в обжалуемой части), с принятием нового судебного акта об отказе в удовлетворении требования истца о взыскании задолженности в размере 6 499 831 руб. и расходов по уплате государственной пошлины в сумме 37 095 руб. 63 коп. 

Руководствуясь статьями 284, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от  24 декабря 2021 года и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 22 марта 2022 года по делу №А41-63772/2021 изменить.

В удовлетворении требований Общества с ограниченной ответственностью «МегаМедикл» о взыскании с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области задолженности в размере 6 499 831 руб. и расходов по уплате государственной пошлины в сумме 37 095 руб. 63 коп. отказать.  

В остальной части решение Арбитражного суда Московской области от 24 декабря 2021 года и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 22 марта 2022 года по делу №А41-63772/2021 оставить без изменения.

 

Председательствующий-судьяН.Н. Кольцова 

Судьи:                                                                             А.Н.Нагорная            

                                                                                                  В.В. Петрова