АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

(с перерывом в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации)

Дело № А66-730/2023

г.Тверь

12 июля 2023 года

 (резолютивная часть решения от 29 июня 2023 года)

Арбитражный суд Тверской области в составе судьи Борцовой Н.А., при ведении протокола и аудиозаписи судебного заседания помощником судьи Ужко А.В., с участием в режиме онлайн-заседания представителя истца -  ФИО1, ответчика - ФИО2, ФИО3, рассмотрев в судебном заседании дело по иску государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", г. Санкт-Петербург, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

к ответчику Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь, (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>),

с участием третьего лица: Федерального фонда обязательного медицинского страхования  г. Москва, 

о взыскании 55 211 528-46 рублей

УСТАНОВИЛ:

Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее истец, ТФОМС Санкт-Петербурга) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области (далее ответчик, ТФОМС Тверской области) о взыскании 66 688 014-68 рублей задолженности в счет возмещения затрат по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в Тверской области. 

Определением от 15 марта 2023 года судом удовлетворено ходатайство истца об уменьшении размера исковых требований до 55 211 528-46 рублей. 

Ответчик представил письменный отзыв, в котором с заявленными требованиями не согласился, ссылаясь на то, что по результатам осуществления контроля  полученных от истца  счетов, реестров ТФОМС Тверской области отклонил от оплаты счета на общую сумму 55 211 528-46 рублей, в том числе: на 40 364 044-46 рублей – плановой медицинской помощи по направлениям медицинских организаций Тверской области со ссылкой  на отсутствие финансовой возможности произвести оплату, отсутствие копий направлений; на 12 873 840-79 рублей – плановой  медицинской помощи  по направлениям медицинских организаций, расположенных за пределами Тверской области (медицинская помощь в Федеральных государственных учреждениях здравоохранения); на 1 531 217-60 рублей - плановой  медицинской помощи  по направлениям медицинских организаций, расположенных за пределами Тверской области (помощь в медицинских организациях г. Санкт-Петербурга); на 53 936-90 рублей  - медицинской помощи, оказанной федеральными государственными учреждениями здравоохранения (экстренная и неотложная медицинская помощь, оказанная федеральными государственными учреждениями здравоохранения); на 324 227-48 рублей - медицинской помощи, оказанной федеральными государственными учреждениями здравоохранения (ФГБУ «НМИ им. Алмазова» Минздрава России дневной стационар плановая медицинская помощь).

Определением от 25 апреля 2023 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 127994, ГСП-4, Москва, ул. Новослободская, д.37, корп.4А) (далее – ФФОМС).

Указанным определением рассмотрение дела в судебном заседании было отложено.

Информация о месте и времени судебного заседания размещена на официальном сайте арбитражных судов в общедоступной автоматизированной системе «Картотека арбитражных дел» в сети «Интернет» (http://kad.arbitr.ru).

В судебных заседаниях ТФОМС Санкт-Петербурга  поддержал требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении, возражениях на отзыв ответчика и дополнительных пояснениях по делу.

ТФОМС Тверской области  с требованиями не согласился по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление и уточненном отзыве на дополнительные пояснения.

В судебном заседании в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации был объявлен перерыв до 22 июня 2023 года.

Информация о перерыве размещена на официальном сайте арбитражных судов в общедоступной автоматизированной системе «Картотека арбитражных дел» в сети «Интернет» (http://kad.arbitr.ru).

22 июня 2023 года судебное заседания было продолжено.  Исследование доказательств по делу завершено.

В судебном заседании в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации был объявлен перерыв до 29 июня 2023 года до 15 часов.

Информация о перерыве размещена на официальном сайте арбитражных судов в общедоступной автоматизированной системе «Картотека арбитражных дел» в сети «Интернет» (http://kad.arbitr.ru).

29 июня 2023 года в 15 часов судебное заседание продолжено.

Из материалов дела следует, что медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и расположенными на территории Санкт-Петербурга, в 2019-2022 годах была оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным в Тверской области. 

Медицинские организации Санкт-Петербурга, оказавшие медицинскую помощь пациентам из Тверской области, имеют лицензии на медицинскую деятельность и в установленном порядке включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Санкт-Петербурга.

Медицинские организации, оказавшие медицинскую помощь, в спорном периоде в установленном правилами ОМС порядке выставляли в адрес ТФОМС Санкт-Петербурга счета и реестры счетов на оплату, которые после проведенного контроля оплачивал истец и направлял счета в адрес ТФОМС Тверской области для возмещения средств. 

Спорные счета в адрес ТФОМС Тверской области выставлялись истцом в период с 25 февраля 2020 года по 23 марта 2022 года.

Общая сумма неоплаченных счетов составила 55 211 528-46 рублей за 450 случаев лечения.

Поскольку ТФОМС Тверской области отказал в оплате части  предъявленных счетов, истец направил в его адрес претензию, и обратился в арбитражный суд с настоящим иском. 

Проанализировав материалы дела, оценив собранные по делу доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

Согласно пп. «а» п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС. Согласно ч. 5 ст. 35 Закона об ОМС права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Участниками ОМС в соответствии ч. 2 ст. 9 Закона об ОМС являются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации. 

В силу ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС и ч. 1 ст. 11 Закона № 323-ФЗ медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. 

В соответствии с ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, осуществляется территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи на основании выставленных медицинской организацией счетов с последующим возмещением средств территориальными фондами ОМС субъектов РФ, в которых выданы полисы ОМС. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС (далее – межтерриториальные расчеты), определяется Правилами ОМС. 

Порядок межтерриториальных расчетов установлен разделом X Правил ОМС. В спорный период предъявления и оплаты счетов действовали различные редакции Правил ОМС.

Частью 8 ст. 34 Закона об ОМС и пунктом 161 (в ред. до 01.07.2021) и п. 164 Правил ОМС (в ред. с 01.07.2021) Правил ОМС установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета и реестра счетов медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

В соответствии с п. 167, 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета, при отсутствии дефектов и нарушений, требующих его отклонения, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи и направляет счет территориальному фонду по месту страхования.

Территориальный фонд по месту страхования осуществляет возмещение средств по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета и реестра счетов, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, с учетом результатов проведенного контроля либо не позднее 10 рабочих дней с даты получения исправленной части счета согласно п.п. 171,173 Правил ОМС.

Пунктом 164 Правил ОМС установлено, что при осуществлении межтерриториальных расчетов информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования». Счета и соответствующие им реестры счетов, содержащие полную информацию по каждому случаю оказания медицинской помощи, выставлялись истцом для возмещения в адрес Ответчика в электронном виде в подсистеме МТР Государственной информационной системы ОМС (ГИС ОМС). 

Согласно п. 170 Правил ОМС (в ред. до 01.07.2021) территориальный фонд по месту страхования не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета и реестра счетов в электронном виде, проводит медико-экономический контроля счета и реестра счетов, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного контроля, а при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения. 

Данным пунктом Правил ОМС установлено, какие сведения должен содержать указанный акт. В частности, акт должен содержать сведения о дефекте/нарушении в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код), утвержденным уполномоченным органом власти. Перечень нарушений/дефектов, являющихся основанием для отказа в оплате медицинской помощи, и соответствующий им код установлены приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному уполномоченным органом во исполнение ч. 1 ст. 41 Закона об ОМС. 

В спорный период действовали порядки контроля, утвержденные приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, а с 25.05.2021 – приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. 

При осуществлении контроля и проведении расчетов территориальные фонды ОМС руководствуются утвержденным порядком и перечнем оснований для отказа в оплате, который является исчерпывающим и не подлежит расширительному толкованию. При отказе в оплате территориальный фонд ОМС должен указать основание для неоплаты строго в соответствии с указанным перечнем оснований.

На основании п. 172 Правил ОМС (в редакции до 01.07.2021) в случае оформления территориальным фондом по месту страхования акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, территориальный фонд по месту оказания вносит исправления в счета, проводит экспертизы в случаях необходимости и направляет исправленную часть счета в территориальный фонд по месту страхования. На основании исправленной части в течение 10 рабочих дней территориальный фонд по месту страхования должен возместить затраченные территориальным фондом по месту оказания средства.

С 01.07.2021 порядок межтерриториальных расчетов изменился в связи с внесением изменений в Правила ОМС приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 254н. С указанной даты осуществление медико-экономического контроля территориальным фондом по месту страхования в отношении счетов территориальных фондов по месту оказания, оформление актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, влекущих отказ в оплате, не предусмотрены. 

Пунктом 170 Правил ОМС (в ред. с 01.07.2021) установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Таким образом, согласно новой редакции Правил ОМС медико-экономический контроль счетов осуществляется только территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи. Территориальные фонды по месту страхования могут инициировать проведение экспертиз в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате. 

Как следует из материалов дела, ТФОМС Тверской области отклонил от оплаты часть счетов на сумму 40 428 315-69 рублей за оказание медицинской помощи в плановой форме с направлениями медицинских организаций Тверской области вследствие непредоставления копий направлений, выданных лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (по месту прикрепления к медицинским организациям в Тверской области в соответствии с приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н  «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи»), о чем ответчиком составлены акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения. 

В качестве оснований для отказа в оплате счетов ТФОМС Тверской области указывал различные основания и коды отказов согласно утвержденному ФФОМС и Минздравом России перечню дефектов (п. 1.1.1 «Нарушение прав застрахованного лица на выбор медицинских организаций», п. 5.1.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов» и др.), при этом в комментариях к отказам в оплате указывает на необходимость представить копии направлений на госпитализацию. 

Суд не может согласиться с приведенными выше основаниями отказов в оплате по следующим основаниям.

Сведения о медицинских организациях, направивших пациентов на госпитализацию, о дате направления застрахованного лица на госпитализацию в плановой форме указаны ТФОМС Санкт-Петербурга в счетах и реестрах счетов, представленных в электронном виде в адрес Ответчика в соответствии с приказом ФФОМС от 07.04.2011 №79 (Таблица Е.2 «Реестр счета по оплате медицинских услуг», поля «Код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию)» и «Дата направления на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию»).

Указанные ТФОМС Санкт-Петербурга сведения о направлениях ответчиком не оспаривались. Какие-либо доказательства того, что направления медицинских организаций Тверской области, указанные в реестрах счетов, являются незаконными, не предъявлялись. 

ТФОМС Санкт-Петербурга в рамках своих полномочий осуществил контроль, проверив и подтвердив, что госпитализация пациентов осуществлялась по направлениям, выданным лечащими врачами медицинских организаций Тверской области, в которых пациенты проходили диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.

Предоставление одновременно со счетом и реестром счетов копий направлений или иных учетно-отчетных форм первичной медицинской документации в качестве подтверждающих документов для оплаты медицинской помощи нормативными актами в сфере ОМС при осуществлении межтерриториальных расчетов между территориальными фондами ОМС не предусмотрено.

Требование ответчика представить копии направлений, служащее основанием для отказа в возмещении, не соответствуют основаниям для отказа в оплате медицинской помощи, перечень которых установлен Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом ФФОМС № 36 и приказом Минздрава России № 231н. При осуществлении контроля и проведении расчетов территориальные фонды руководствуются утвержденным перечнем оснований для отказа в оплате, который является исчерпывающим и не подлежит расширительному толкованию. 

Согласно разъяснениям ФФОМС, направленным в адреса территориальных фондов ОМС, при решении вопроса об оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, требование о представлении территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи копии направления на госпитализацию законодательством Российской Федерации об ОМС не предусмотрено. Соответствие сведений о направлении застрахованного лица на госпитализацию в плановом порядке, представленных в реестрах счетов, данным первичной медицинской документации оценивается при проведении территориальным фондом контроля.

Как следует из пояснений истца, и не опровергнуто ответчиком, ТФОМС Санкт-Петербурга провел по всем случаям оказания медицинской помощи в установленном порядке медико-экономический контроль, а также медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в обязательных случаях, по результатам которых были подтверждены факты оказания специализированной медицинской помощи и обоснованность применения тарифов на оплату. Нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинских организациях, нарушений, связанных с несоответствием сведений о направлении застрахованного лица на госпитализацию в плановом порядке, представленных в реестрах счетов за оказанную медицинскую помощь, данным первичной медицинской документации, а также иных нарушений при оказании медицинской помощи, не выявлено. По результатам контроля истцом было подтверждено наличие в медицинской документации направлений на госпитализацию, выданных медицинскими организациями Тверской области, и соответствие данных о направивших медицинских организациях данным, указанным в счетах. 

Следовательно, предъявленные ТФОМС Санкт-Петербурга счета за медицинскую помощь, оказанную по направлениям, выданным медицинскими организациями Тверской области: счет № 789 от 25.02.2020 на сумму 786 791-30 рублей; счет № 1193 от 26.03.2020 (поз. 26, 53, 67, 72, 111, 117, 128, 142, 144, 149, 156, 171, 177, 195, 196, 201, 225, 239, 260, 281, 298, 351, 372, 384, 419, 431, 437, 447,453, 482, 535, 551, 573, 594, 600, 602, 614, 640, 644, 657, 659, 663, 664, 668, 678, 697) на сумму 3 473 821-10 рублей; счет № 1579 от 21.04.2020 (поз.37) на сумму 158 493 рублей; счет №1580 от 21.04.2020 (поз.4б, 88, 250, 260, 302) на сумму 793 704 рублей; счет № 1942 от 26.05.2020 (поз. 1) на сумму 266 529 рублей; счет № 1946 от 26.05.2020 (поз. 108, 109, 129, 165) на сумму 886 645-10 рублей; счет № 2270 от 02.07.2020 (поз. 24, 31) на сумму 304 225 рублей; счет № 2271 от 02.07.2020 (поз. 2, 36, 76, 85, 126, 249, 252, 283, 305, 308, 327) на сумму 1 250 230-20 рублей; счет № 2623 от 03.08.2020 (поз. 7, 43, 66, 73, 79, 88, 129, 228, 245, 246, 325, 334) на сумму 2 430 215 рублей; счет № 2970 от 26.08.2020 (поз. 9, 30, 39, 62, 65, 67, 73, 79, 80, 88, 127, 132, 150, 186, 194, ч/о 202, 205, 227, 232, 240, 247, 251, 272, 282, 290, 304, 321, 322, 337, 340, 347, 354) на сумму 2 925 249-30 рублей;  счет № 3320 от 02.10.2020 (поз. 41, 124, 166, 208, 279, 301, 312, 344, 355, 381) на сумму 2 085 411 рублей; счет № 3644 от 26.10.2020 (поз. 6) на сумму 77 206 рублей; счет №3646 от 26.10.2020 (поз. 2, 26. 28, 38, 86, 93, 150, 162, 196, 235, 250, 253, 267, 270, 289, 296, 298, 317, 338, 342, 348, 359, 381, 417, 437, 439, 444, 497) на сумму 4 914 956-40 рублей; счет № 4007 от 17.11.2020 (поз: 22, 34, 112, 131, 132) на сумму 974 438 рублей; счет №4008 от 17.11.2020 (поз. 407) на сумму 277 748 рублей; счет № 372 от 26.01.2021 (поз. 10, 11, 31, 33, 40, 41, 50, 51, 57, 70, 71, 73, 77, 78) на сумму 1 162 164-72 рублей; счет N9. 373 от 26 01.2021 (поз. 37, 39, 40, 58, 73, 75, 86, 87, 93, 117, 128, 137, 143, 153, 165, 176, 197, 200, 211, 212, 254, 256, 257, 263, 272, 274, 275, 295, 309, 334, 335, 356, 369, 370, 371, 390, 396, 397, 398, 421, 433, 449, 450, 458, 464, 468, 469, 483, 503, 516, 520, 521, 538, 540, 543, 544, 545. 548, 596, 631, 632, 634, 635, 636, 637, 650, 660, 665, 678, 680, 681, 682, 683) на сумму 8 119 162-56 рублей; счет № 374 от 26.01.2021 (поз. 4, 12, 16, 23, 25, 40, 42, 43, 47, 48, 54, 58, 59, 64, 65, 72, 73, 80, 82, 83, 86, 96, 97, 98, 99, 107, 109, 125, 138, 144, 153, 154, 181, 183, 206, 208, 220, 230, 246, 252, 264, 265, 270, 271, 291, 301, 302, 303, 313, 316, 334, 335) на сумму 6 915 700-52 рублей; счет № 815 от 01.03,2021 (поз. 15) на сумму 143 523-50 рублей; счет № 816 от 01.03.2021 (поз. 21, 51, 52, 60, 61, 70, 75, 78, 81, 113, 114, 115, 121, 156, 179, 186, 222, 223, 234, 239) на сумму 2 482 101-99 рублей, подлежат оплате. Отсутствие денежных средств не может являться основанием для отказа от возмещения  расходов по оплате медицинской помощи.

Возражая против удовлетворения требований ТФОМС Тверской области, отказывается возмещать расходы по оплате медицинской помощи, оказанной в плановой форме в федеральных государственных учреждениях здравоохранениях по направлениям медицинских организаций, расположенных за пределами Тверской области, на сумму 12 873 840-79 рублей. 

Счета на оплату: № 787 от 25.02.2020 (поз. 3, 15) на сумму 273 466 рублей; № 789 от 25.02.2020 (поз. 22, 38, 102, 143, 170, 182, 220, 237, 254, 271, 291, 293, 317, 321, 356, 370, 517, 529, 531) на сумму 2 567 128-40 рублей; счет №1192 от 26.03.2020 (поз. 38) на сумму 62 571-40 рублей; № 1193 от 26.03.2020 (поз, 10, 12, 30, 34, 69, 77, 121, 141, 204, 214, 288, 296, 387, 506, 590, 603, 612, 620, 633, 661, 701, 706) на сумму 1 681 641-30 рублей; № 1579 от 21.04.2020 (поз. 10) на сумму 43 812-20 рублей; №1580 от 21.04.2020 (поз. 17, 36, 37,45, 48,53, 65, 73,77, 87, 104, 106, 118, 126, 169, 173, 186, 192, 194, 199, 200, 209, 216, 218, 247, 257, 262, 267, 319, 323, 349, 361, 386, 403, 428, 439, 473, 486, 500, 515, 538, 549, 575, 598) па сумму 6 284 661-25 рублей; №1946 от 26.05.2020 (поз. 15, 31, 57, 67, 92) на сумму 763 836-30 рублей; №2270 от 02,07.2020 (поз. 22) на сумму 33 600-40 рублей; №2623 от 03.08.2020 (поз. 77, 184) на сумму 202 877-70 рублей; №3319 от 02.10.2020 (поз. 67) на сумму 25 875-20 рублей; № 3644 от 26.10.2020 (поз. 5) на сумму 277 748 рублей; №3646 от 26.10.2020 (поз. 65, 326) па сумму 124 072-95 рублей; №40008 от 17.11.2020 (поз. 69, 292, 298) на сумму 57 270-55 рублей; №1248 от 12.04.2021 (поз. 16) на сумму 138 056 рублей;   №2276 от 22.07.2021 (поз. 1,2) на сумму 95 601-87 рублей;  № 373 от 26.01.2021 (поз. 6) на сумму 19 695-60 рублей; №41 от 21.01.2022 (поз. 1, 2, 3) на сумму 221 925-67 рублей  также отклонены ответчиком на основании непредоставления копий направлений, выданных лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организацией. 

Согласно позиции ответчика получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо. Данные вывод отражен в Определении СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 30.07.2022 № 305-ЭС22-1518 по делу № А41-83071/2020. 

В отношении данных случаев, отказывая в возмещении затрат, ответчик требовал представить копии направлений на госпитализацию и копии заявлений пациентов о прикреплении к медицинской организации, выдавшей направление на плановую госпитализацию.

Однако, как следует из материалов дела, пациентам оказывалась специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь в федеральных медицинских организациях по направлениям на госпитализацию, выданным медицинскими организациями Санкт-Петербурга и других субъектов Российской Федерации. 

В спорных случаях, как следует из объяснений представителя истца, и, не опровергнуто ответчиком,  пациенты ранее неоднократно обращались в федеральные медицинские организации за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной (включая высокотехнологичную), медицинской помощи в рамках этапного лечения по поводу заболеваний, в том числе выполнения операций на парных органах. Пациентам также оказывалась высокотехнологичная медицинская помощь в сочетании со специализированной медицинской помощи. 

По запросам ТФОМС Тверской области  истцом проводились медико-экономические экспертизы, по результатам которых нарушения не были выявлены, акты экспертиз направлялись истцом в адрес ответчика. 

В соответствии с п. 2 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н (далее – Положение), направление пациентов в федеральные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи осуществляется лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи.

Лечащим врачом согласно п. 15 ст. 2 Закона № 323-ФЗ является врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. 

Пунктом 4 Положения установлено, что лечащий врач при направлении пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи определяет наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи.

Таким образом, направление пациентов медицинскими организациями, оказавших первичную специализированную медико-санитарную или специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, в федеральные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи является правомерным. 

В случаях лечения, предъявленным к оплате по счетам №1580 от 21.04.2020 (поз. 538) на 66 419-40 рублей, №2270 от 02.07.2020 (поз. 22) на 33 600-40 рублей, №1192 от 26.03.2020 (поз. 38) на 62 571-40 рублей, была оказана высокотехнологичная медицинская помощь в сочетании со специализированной. 

Сочетание оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи не требует наличия дополнительного направления на специализированную медицинскую помощь. Пациентам оказывалась медицинская помощь на основании направления на высокотехнологичную медицинскую помощь.

Согласно разъяснениям Минздрава России и ФФОМС, пациент может продолжить лечение в той же медицинской организации в рамках специализированной медицинской помощи после оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также в целях ее оказания (Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, утв. совместное письмо Минздрава России № 11-7/и/2-20691, ФФОМС № 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020).

Кроме того, суд принимает во внимание, что спорные счета № 2276 от 22.07.2021 на сумму 95 601-87 рублей и № 41 от 21.01.2022 на сумму 221 925-67 рублей были предъявлены ТФОМС Санкт-Петербурга в соответствии с новым порядком межтерриториальных расчетов, установленным Правилами ОМС в редакции приказа Минздрава России от 26.03.2021 № 254н, согласно которому с 01.07.2021 проведение территориальными фондами по месту страхования медико-экономического контроля счетов территориального фонда по месту оказания медицинской помощи и оформление актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, допускающих отказ в оплате, не предусмотрены.

Суд также принимает во внимание, что счет №41 от 21.01.2022 (поз. 1-3) на сумму 221 925-67 рублей был выставлен за 3 случая медицинской помощи, оказанной пациенткам из Тверской области ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет». 

Указанные случаи были оплачены истцом по делу медицинской организации на основании решения Арбитражного суда г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 21.12.2021 по делу № А56-78803/2021, которым с ТФОМС Санкт-Петербурга взыскана в пользу медицинской организации задолженность по оплате медицинской помощи, оказанной данной медицинской организацией пациентам, застрахованным за пределами Санкт-Петербурга, в том числе пациентам, застрахованным в Тверской области. 

Таким образом, судебная инстанция подтвердила право медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной на основании выданного ею направления на госпитализацию. Решение суда по делу №А56-78803/2021. Обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом, ТФОМС Тверской области надлежаще не опровергнуты.

Согласно п. 172 Правил ОМС, в случае, если судебным решением, принятым по итогам обжалования медицинской организацией результатов контроля качества, объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи, предусмотрен возврат медицинской организацией средств, ранее взысканных с нее в связи с принятием мер в соответствии со ст. 41 Закона об ОМС, территориальный фонд по месту страхования осуществляет возмещение территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи указанных средств после получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи уведомления о восстановлении средств, взысканных вследствие принятия мер. Истец осуществил оплату, исполняя решение арбитражного суда, вступившее в законную силу, следовательно, его расходы подлежат возмещению. 

В случаях, предъявленных к оплате по счетам № 2623 от 03.08.2020 (поз. 77) на 138 056-00 рублей, № 4008 от 17.11.2020 (поз. 292) на 24 921-90 рублей и № 373 от 26.01.2021 (поз. 6) на 19 695?60 рублей, № 2623 от 03.08.2020 (поз. 184) на 64 821-70 рублей, № 3644 от 26.10.2020 (поз. 5) на 277 748-00 рублей, № 3646 от 26.10.2020 (поз. 65) на 103 165?35 рублей, № 4008 от 17.11.2020 (поз. 69) на 30 463-35 рублей пациенты обращались в медицинские организации  с направлениями из медицинских организаций других субъектами Российской Федерации. По запросам ТФОМС Тверской области истцом проводились медико-экономические экспертизы, по результатам которых было подтверждено наличие в медицинской документации направлений на госпитализацию, выданных медицинскими организациями других субъектов Российской Федерации, и соответствие данных о направившей медицинской организации, указанным в счете. Акты экспертиз были направлены в адрес ответчика. 

Также суд принимает во внимание, что истец не имеет правовых оснований и технической возможности установить и проверить прикрепление лиц, застрахованных на территории Тверской области, к медицинским организациям в других субъектах Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи, и не вправе требовать этого от медицинских организаций Санкт-Петербурга, оказывающих специализированную медицинскую помощь. Полис ОМС не содержит сведений о прикреплении пациента к конкретной медицинской организации. Обязанность пациента предъявлять какие-либо документы, подтверждающие его выбор медицинской организации для получение первичной медико-санитарной помощи (прикрепление), для получения плановой специализированной медицинской помощи в медицинской организации другого субъекта Российской Федерации нормативными актами не установлена. 

На основании изложенного, затраты истца по оплате медицинской помощи, оказанной федеральными медицинскими организациями, подлежат возмещению Ответчиком.

 Ссылка ТФОМС Тверской области на Определение СК по экономическим спорам Верховного суда РФ от 20.07.2022 № 305-ЭС22-1518, отклоняется судом, поскольку оно основано на других фактических обстоятельствах между другими участниками отношений в сфере ОМС.

Ответчик также отклонил от оплаты счета за плановую медицинскую помощь, оказанную в иных медицинских организациях Санкт-Петербурга по направлениям медицинских организаций, расположенных за пределами Тверской области, на сумму 1 531 217-60 рублей:

- счет № 1247 от 12.04.2021 (поз. 2,3,5) на сумму 361 804-30 рублей,

- счет № 1248 от 12.04.2021 (поз. 19,12) на сумму 619 676-50 рублей,

- счет № 1251 от 12.04.2021 (поз. 12) на 73 897-70 рублей,

- счет № 1655 от 21.04.2021 (поз. 1) на 119 715-30 рублей,

- счет № 1657 от 21.04.2021 (поз. 54) на 63 250-20 рублей,

- счет № 2457 от 24.06.2021 (поз. 399, 467) на сумму 292 873-60 рублей.

В случае, предъявленном к оплате по счету № 1247 (поз. 2) от 12.04.2021 на 40 996-60 руб., пациент обратился в медицинскую организацию Санкт-Петербурга с направлением из медицинской организации другого субъекта РФ (Бабаево). Истец и медицинская организация, оказавшая медицинскую помощь, не имеют возможности и правовых оснований проверить прикрепление пациента к медицинской организации на территории другого субъекта РФ.

В остальных случаях пациенты, застрахованные в Тверской области, первоначально обращались в медицинские организации Санкт-Петербурга за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи. 

Согласно ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется как по направлению по направлению врача, так и в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию с учетом порядков оказания медицинской помощи. 

Аналогичная норма содержится и в п. 21 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н: оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

В свою очередь получение специализированной медицинской помощи в плановой форме в соответствии с ч. 4. ст. 21 Закона № 323-ФЗ осуществляется по направлению лечащего врача, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (ст. 2 Закона № 323-ФЗ). 

Гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи и получить направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме. Ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в поликлиническое подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, законодательство не содержит. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи. 

С учетом изложенных обстоятельств, суд соглашается с правомерностью оплаты истцом счетов медицинских организаций. Следовательно, затраты ТФОМС Санкт-Петербурга подлежат возмещению ответчиком.

Ответчик также отклонил от оплаты два счета за медицинскую помощь в экстренной форме, оказанной федеральными государственными учреждениями здравоохранения на общую сумму 53 936-90 рублей, а именно:

- счет № 706 от 11.02.2022 (поз. 2) на 52 758-00 рублей за случай оказания медицинской помощи в экстренной форме (лечение коронавирусной инфекции) в ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 

- счет № 1647 от 23.03.2022 (поз. 63) на 1 178-90 рублей за случай оказания медицинской помощи по профилю гастроэнтерология ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Ответчик, возражая против удовлетворения требований в этой части, ссылается на то, что данные спорные случаи подлежат возмещению за счет средств ФФОМС. 

В обоснование отказа в оплате ТФОМС Тверской области указывает на изменения в Закон об ОМС, внесенные Федеральным законом от 08.12.2020 № 430-ФЗ, вступившие в силу с 01.01.2021 и изменившие порядок финансового обеспечения федеральных государственных учреждений здравоохранения.

Согласно пункту 11 статьи 5 Закона об ОМС, введенному в данный закон Федеральным законом № 430-ФЗ, с 01.01.2021 к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования отнесено финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти (далее – федеральные медицинские организации), в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС. Данное полномочие Российской Федерации в силу части 2 статьи 26 Закона об ОМС, пункта 21.1 Устава ФФОМС, утвержденного постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 857, осуществляет ФФОМС.

В соответствии с положениями статьи 39.1 Закона об ОМС федеральная медицинская организация заключает договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования с ФФОМС.

Согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС федеральная медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках объемов предоставления медицинской помощи, распределенных указанной медицинской организации в порядке, установленном Правительством РФ, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Закона об ОМС, а ФФОМС обязуется оплатить указанную медицинскую помощь. 

Таким образом, ответчик полагает, что финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной в федеральных медицинских организациях, осуществляется ФФОМС.

Вместе с тем, ответчиком не учтено следующее.

Федеральные медицинские организации, оказавшие медицинскую помощь застрахованным в Тверской области пациентам, включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальной программе ОМС Санкт-Петербурга, и включены в программы (схемы) маршрутизации пациентов. 

Финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, осуществляется ФФОМС не по всем видам и формам медицинской помощи. Это следует из принятых во исполнение Закона об ОМС подзаконных нормативных актов и разъяснений уполномоченных органов.

Порядок направления застрахованных лиц в федеральные медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС утвержден приказом Минздрава России от 23.12.2020 № 1363н. 

Пунктом 7 утвержденного порядка предусмотрены медицинские показания для оказания специализированной медицинской помощи в федеральных медицинских организациях. Направление пациентов в федеральные медицинские организации по экстренным показаниям в рамках базовой программы ОМС данным порядком не предусмотрено. При этом из положений раздела IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505, следует, что за счет средств ФФОМС оплачивается медицинская помощь в экстренной форме, оказанная федеральной медицинской организацией пациентам, получающим специализированную медицинскую помощь в плановой форме в данной федеральной медицинской организации.

В спорный период также действовали утвержденные постановлением Правительства РФ от 29.04.2021 № 682 Правила распределения объемов предоставления медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС, между медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, из пункта 2 которого следует, что за счет средств ФФОМС подлежит оплате медицинская помощь в экстренной форме, оказанная в следующих случаях:

- если медицинская помощь оказана федеральной медицинской организацией, расположенной на территории закрытого административно-территориального образования, и (или) являющейся единственной медицинской организацией в муниципальном образовании, оказывающей специализированную медицинскую помощь, и (или) единственной медицинской организацией, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь;

- если медицинская помощь оказана федеральными медицинскими организациями, подведомственными Управлению делами Президента РФ, имеющими прикрепленных на медицинское обслуживание застрахованных по ОМС лиц;

- если медицинская помощь оказана научными медицинскими организациями и образовательными организациями высшего образования по профилям «хирургия», «кардиология», «сердечно-сосудистая хирургия», «травматология и ортопедия», «комбустиология», «неонатология», «акушерство и гинекология», «детская хирургия», «нейрохирургия», «офтальмология», «детская офтальмология», «челюстно-лицевая хирургия» и «оториноларингология».

В иных случаях, как следует из разъяснений ФФОМС, изложенных в письме от 11.01.2022 № 00-10-32-06/101, при включении федеральных медицинских организаций в программу маршрутизации при оказании медицинской помощи в экстренной форме финансовое обеспечение оказания медицинской помощи осуществляется в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе в рамках межтерриториальных расчетов за оказанную медицинскую помощь в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказана за пределами страхования.

Согласно позиции Верховного Суда РФ, выраженной в п. 21 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 № 21, акты, содержащие разъяснения законодательства (методические рекомендации, разъяснения, письма и т.п.), могут быть учтены судом при проверке законности оспариваемых действий.

ФФОМС указывал на недопустимость отказа территориальных фондов ОМС в оплате федеральным медицинским организациям экстренной медицинской помощи, оказанной ими в рамках региональной маршрутизации пациентов, а также в возмещении расходов по оплате экстренной медицинской помощи территориальным фондам ОМС других субъектов РФ в рамках межтерриториальных расчетов.

Из представленных в материалы дела сведений и документов не следует, что спорные случаи относятся к перечисленным в постановлениях Правительства РФ и подлежат оплате за счет средств ФФОМС. 

Неоплаченный счет №706 от 11.02.2022 (поз. 2) на 52 758-00 рублей предъявлен за случай лечения коронавирусной инфекции в ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 

Как следует из материалов дела, распоряжением Правительства РФ от 24.04.2020 № 1131-р с 2020 года данная медицинская организация включена в перечень медицинских организаций, которые перепрофилированы для оказания медицинской помощи пациентам с диагнозом новой коронавирусной инфекции или с подозрением на данную инфекцию в стационарных условиях. Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15.05.2020 № 290 утверждена схема маршрутизации пациентов с диагнозом коронавирусной инфекции. ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России включено в схему маршрутизации.

Профиль оказанной помощи (инфекционные болезни) не входит в перечень профилей, финансирование которых осуществляется ФФОМС при оказании помощи в экстренной форме в соответствии постановлением Правительства Российской Федерации от 29.04.2021 № 682. Таким образом, данный случай подлежит возмещению.

Счет № 1647 от 23.03.2022 (поз. 63) на 1 178-90 рублей предъявлен за оказание медицинской помощи по профилю гастроэнтерология ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Пациент доставлен в стационар бригадой скорой помощи СПб в рамках маршрутизации, утвержденной Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга. Профиль оказанной помощи (гастроэнтерология) не входит в перечень профилей, финансирование которых осуществляется ФФОМС при оказании помощи в экстренной форме в соответствии постановлением Правительства РФ от 29.04.2021 № 682.

Суд также принимает во внимание, что ТФОМС Тверской области, отказывая Истцу в возмещении за два случая оказания медицинской помощи в экстренной форме, в качестве основания для отказа в оплате в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате указывает нарушения, предусмотренные п. 1.6.3 приложения к приказу Минздрава России № 231н – «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС» (код 213). Данные нарушения отсутствуют в счетах и реестрах счетов, предъявленных ответчику.

Медицинская помощь гражданам, застрахованным в других субъектах РФ, оказывается и оплачивается в соответствии с положениями Закона об ОМС (ст. ст.16, 34, 39) и Правил ОМС (п. 175) в рамках базовой программы ОМС. Все виды оказанной федеральными медицинскими организациями медицинской помощи входят в базовую программу ОМС, утвержденную постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год, что не оспаривается ответчиком. 

Комиссии по разработке территориальных программ ОМС не распределяют объемы медицинской помощи, оказываемой на территориях других субъектов Российской Федерации. Согласно пункту 9 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, установленного Приложением 1 к Правилам ОМС, распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, между медицинскими организациями в субъекте РФ осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта РФ, оказываемой за его пределами. Следовательно, применение Ответчиком данного основания для отказа в оплате является неправомерным. 

Счета за случаи медицинской помощи в экстренной форме были предъявлены к оплате в феврале и марте 2022 года в порядке, предусмотренном Правилами ОМС в редакции приказа Минздрава России от 26.03.2021 № 254н, согласно которому ответчик не вправе оформлять акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и отказывать в оплате счетов.

При таких обстоятельствах у ответчика отсутствовали основания для отказа в возмещении затрат Истца по оплате оказанной федеральными медицинскими организациями медицинской помощи в экстренной форме.

ТФОМС Тверской области отказывается возмещать расходы по оплате двух случаев лечения в плановой форме в условиях дневного стационара (ЭКО) в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» на сумму 324 217-48 рублей:

- счет от 06.10.2021 № 3653 (поз. 287) на сумму 169 836-03 рублей,

- счет от 22.10.2021 № 3973 (поз. 360) на сумму 154 381-45 рублей.

Ответчик также считает, что данные случаи подлежат оплате за счет средств ФФОМС.

Суд отклоняет указанные доводы по следующим основаниям. 

Как указано в пункте 11 статьи 5 Закона об ОМС, к полномочиям Российской Федерации относится финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральной медицинской организацией, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС. 

Как следует из реестра счетов, предъявленных ответчику, ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» в спорных случаях была оказана не специализированная медицинская помощь, а первичная специализированная медико-санитарная помощь в условиях дневного стационара в соответствии с лицензией медицинской организации.

Согласно части 5 ст. 33 Закона № 323-ФЗ первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. В соответствии с частью 6 статьи 33 Закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь оказывается, в том числе, в условиях дневного стационара.

Согласно Порядку использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению, утвержденному приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 803н, медицинская помощь с использованием вспомогательных репродуктивных технологий оказывается не только в рамках специализированной медицинской помощи, но и в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи (п.3). Финансирование первичной специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара не является финансовым обязательством ФФОМС и оплачивается в рамках межтерриториальных расчетов. Следовательно, отказ ответчика в возмещении затрат Истца по данным случаям является неправомерным.

Кроме того, суд принимает во внимание, что данные счета были отклонены ответчиком от оплаты на основании, предусмотренном п. 1.6.3 приложения к приказу Минздрава России № 231н – «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС» (код 213). 

При этом в комментариях к отказу ответчиком было указано «представить копию направления, выданного лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации». Однако, как следует из реестров счетов, медицинская помощь была оказана в обоих случаях по направлениям, выданным медицинскими организациями Тверской области (ГБУЗ «Городская поликлиника №8» и ГБУЗ «Областной родильный дом»). Нарушения, указанные ответчиком в качестве основания для отказа в оплате, отсутствуют и не подтверждаются материалами дела и представленными доказательствами. Объемы предоставления медицинской помощи за пределами субъектов Российской Федерации комиссиями по разработке территориальных программ ОМС не устанавливаются.

Суд учитывает, что счета за данные случаи были предъявлены в октябре 2021 года в порядке, предусмотренном Правилами ОМС в редакции приказа Минздрава России от 26.03.2021 № 254н, исключающем медико-экономический контроль счетов и отказ в оплате со стороны Ответчика.

Отказ ТФОМС Тверской области возмещать затраты на оплату медицинской помощи, оказанной федеральными медицинскими организациями в 2020 году в связи с отсутствием разъяснений, имеющих нормативно-правовой характер, о возможности использования субвенции текущего периода на оплату медицинской помощи медицинской помощи, оказанной федеральными медицинскими организациями в предыдущие периоды, суд не признает обоснованным. Федеральный закон от 08.12.2020 № 430-ФЗ, изменивший порядок финансирования федеральных медицинских организаций, вступил в силу с 01.01.2021. Данный закон не имеет обратной силы и не распространяет свое действие на отношения, возникшие в 2020 году. 

При изложенных обстоятельствах требования ТФОМС Санкт-Петербурга подлежат удовлетворению в полном объеме.

Поскольку в настоящем споре как истец так и ответчик освобождены от уплаты государственной пошлины,  вопрос о распределении судебных  расходов судом не рассматривается.

Руководствуясь статьями 167-171, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь, (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>) в пользу государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", г. СанктПетербург, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 55 211 528-46 рублей задолженности. 

Исполнительный лист выдать взыскателю в порядке статьи 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после вступления решения в законную силу.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд город Вологда в течение месяца со дня его принятия. 

 

Судья                                                                                          Н.А. Борцова