АРБИТРАЖНЫЙ СУД АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

414014, г. Астрахань, пр. Губернатора Анатолия Гужвина, д. 6

Тел/факс (8512) 48-23-23, E-mail: astrahan.info@arbitr.ru

http://astrahan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А06-14819/2019

г. Астрахань

18 марта 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена  18 марта 2020

Арбитражный суд Астраханской области

в составе:

судьи: ФИО1

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2 Н.

рассмотрев в предварительном судебном заседании дело по иску: АО "МАКС-М" (Филиал АО "МАКС-М" в г.Астрахани)   к  Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Астраханской области "Икрянинская районная больница" о взыскании  санкций по договорам в сумме 492 343,62 руб.

при участии: 

от истца – ФИО3 представитель по доверенности

от ответчика – не явился, извещен

Истец обратился в арбитражный суд с иском к ответчику о взыскании  санкций по договорам в сумме 492 343,62 руб.

Ответчик  в судебное заседание не явился, в соответствии со статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, извещен надлежащим образом.

Суд в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассматривает дело в отсутствие неявившихся сторон.

Представитель истца исковые требования поддержал, изложил доводы иска.

Суд, выслушав представителя истца, изучив материалы дела,               

УСТАНОВИЛ:

. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Астраханской области «Икрянинская районная больница» (ГБУЗ АО «ИКРЯНИНСКАЯ РБ») является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и было включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС (в данном случае - ТФОМС АО) в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст. 38 Закона № 326-ФЗ).

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 2 ст. 28, ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Между АО «МАКС-М» (далее - Истец) и ГБУЗ АО «ИКРЯНИНСКАЯ РБ» (далее -Ответчик) заключены Договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договоры) №33/16 от 11 января 2016 года (действовал до 31.12.2018г.) и №28/19 от 01 января 2019 года в соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

Предметом заключенных Договоров является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая компания вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медпомощь по результатам контроля в системе ОМС.

В частности, согласно п. 2.2 Договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями (далее - Контроль) в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

До 29.06.2019 действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок).

29.06.2019 вступил в силу порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Новый порядок).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам Контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с Договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядками.

В соответствии с пунктом 66 Порядка, пунктом 85 Нового порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а)неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключенияпозиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б)уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременноеоказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому

случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (п.67 Порядка, п. 86 Нового порядка).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку (п.п.67-69 Порядка, п.п.86-88 Нового порядка).

 Во исполнение заключенных между Истцом и Ответчиком Договоров Ответчик в 2016, 2017, 2018, 2019 годах оказал медицинские услуги застрахованным лицам. По итогам проводимого Истцом контроля были выявлены случаи неоказания, несвоевременного оказания, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, что привело к выставлению предписаний об уплате штрафов.

     Так, в частности Истцом была проведена медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которых на Ответчика были наложены штрафные санкции в размере 702 343,62 руб. и выданы предписания «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

№ п/п

АКТ

КОД ДЕФЕКТА МЕД. ПОМОЩИ/ НАРУШЕНИЯ

ЧИСЛО ДЕФЕКТНЫХ СЛУЧАЕВ

РАЗМЕР ШТРАФА

1

Акт медико-экономической экспертизы страхового случая № 1130014 от 31.07.2017

4.6

31

259 373,90

2

Акты медико-экономической экспертизы страхового случая №№ 1131500/30 от 08.12.2017; 1131500/45 от 08.12.2017; 1131500/50 от 08.12.2017; 1131500/53 от 08.12.2017; 1131500/5 от 08.12.2017; 1131500/9 от 08.12.2017; 1131500/15 от 08.12.2017; 1131500/19 от 08.12.2017; 1131500/20 от 08.12.2017; 1131500/25 от 08.12.2017; 1131500/26 от 08.12.2017; 1131500/32 от 08.12.2017; 1131500/40 от 08.12.2017; 1131500/43 от 08.12.2017; 1131500/44 от 08.12.2017; 1131500/46 от 08.12.2017; 1131500/49 от 08.12.2017; 1131500/51 от

1.4 4.6.2

15 4

167 659,80

08.12.2017; 1131500/52 от 08.12.2017.

3

Акты медико-экономической экспертизы страхового случая №№ 2131826/1 от 28.12.2017; 2131826/2 от 28.12.2017; 2131826/3 от 28.12.2017.

Протокол согласования к акту №2131826 от 28.12.2017

4.6.2

3

26 472,60

4

Акт медико-экономической экспертизы страхового случая № 753-ЦМП-18/1 от 22.03.2018

1.4

1

10 740,10

5

Акты медико-экономической экспертизы страхового случая №№ 984-ПМП-18/1 от 10.04.2018; 984-ПМГМ8/2 от 10.04.2018.

4.6.2

2

17651,00

6

Акты медико-экономической экспертизы страхового случая №№ 1015-ПМП-18/147 от 06.04.2018; 1015-ПМП-18/171 от 06.04.2018; 1015-ПМП-18/549 от 06.04.2018; 1015-ПМП-18/603 от 06.04.2018; 1015-ПМП-18/903 от 06.04.2018.

4.6.2

5

53 700,50

7

Акт медико-экономической экспертизы страхового случая № 3199-ЦМП-18/1 от 26.09.2018

1.4

1

10 740,10

8

Акт экспертизы качества медицинской помощи № 3816-ПЭП-18/1 от 23.11.2018 и экспертное заключение

4.6.2

1

10 740,10

9

Реестр актов медико-экономической экспертизы № 633-ПМП-19 от 19.03.2019

4.6.2

12

128 881,20

10

Акты медико-экономической экспертизы страхового случая №№ 1720-ПМП-19/4 от 11.06.2019; 1720-ПМП-19/13от 11.06.2019; 1720-ПМП-19/53 от 11.06.2019; 1720-ПМП-19/81 от 11.06.2019

4.6.2

4

1 214,32

11

Акты медико-экономической экспертизы страхового случая №№ 1861-ЦМП-19/1 от 24.06.2019; 1861-ЦМП-19/2 от 24.06.2019

1.4 4.6.2

1 1

11 952,18

12

Акты медико-экономической экспертизы страхового случая №№ 2076-ЦМП-19/1 от 17.07.2019; 2076-ЦМП-19/2 от 17.07.2019; 2076-ЦМП-19/3 от 17.07.2019; 2076-ЦМП-19/4 от 17.07.2019; 2076-ЦМП-19/5 от 17.07.2019; 2076-ЦМП-19/8 от 17.07.2019; 2076-ЦМП-19/9 от 17.07.2019; 2076-ЦМП-19/10 от 17.07.2019; 2076-ЦМП-19/11 от 17.07.2019; 2076-ЦМП-19/12 от 17.07.2019; 2076-ЦМП-19/13 от 17.07.2019; 2076-ЦМП-19/14 от 17.07.2019.

4.6.1

12

1 092,84

13

Акты медико-экономической экспертизы страхового случая №№ 2082-ЦМП-19/1 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/2 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/3 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/4 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/5 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/6 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/7 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/8 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/9 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/10 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/11 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/12 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/13 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/14 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/15 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/16 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/17 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/18 от 17.07.2019; 2082-ЦМП-19/19 от 17.07.2019, 2082-ЦМП-19/20 от 17.07.2019.

4.6.1

20

1 821,40

14

Акт экспертизы качества медицинской помощи № 2273-ЦЭК-19/1 от 17.07.2019

3.14

1

303,58

ПРЕДПИСАНИЕ №

ДАТА

СУММА ШТРАФА

7

09.08.2017

259 373,90

154

18.01.2018

167 659,80

163

22.02.2018

26 472,60

22

19.04.2018

10 740,10

23

19.04.2018

17 651,00

47

21.06.2018

53 700,50

115

11.10.2018

10 740,10

151

14.01.2019

10 740,10

18

31.05.2019

128 881,20

54

04.07.2019

1 214,32

65

04.07.2019

11 952,18

85

17.07.2019

1 092,84

91

17.07.2019

1 821,40

92

17.07.2019

303,58

ИТОГО сумма штрафных санкций по предписаниям:

702 343,62

Предписание №7 от 09.08.2017 на сумму 259 373,90 руб. было выписано по Акту медико-экономической экспертизы страхового случая № 1130014 от 31.07.2017. Медицинским учреждением оплата по предписанию произведена частично на сумму 210 000,00 руб. (п/п №3926 от 18.10.17 на 100 000,00 руб., п/п №4550 от 29.11.19 на 30 000,00 руб., п/п №5062 от 25.12.17 на 40 000,00 руб., п/п №370 от 07.02.18 на 40 000,00 руб.), т.е. Предписание №7 не погашено в сумме 49 373.30 руб.

       Таким образом, Ответчиком не оплачены штрафные санкции в размере 492 343,62 руб. Акты медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи были получены Ответчиком и подписаны им без разногласий, что означает согласие Ответчика с результатами экспертизы и налагает на медицинскую организацию обязанность по оплате санкций добровольно.

       Статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, а также разделом XI Порядка определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с Актами экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в территориальный фонд ОМС в течении 15 рабочих дней. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации.

         Акты не были обжалованы в установленном порядке.

         Законом не предусмотрена возможность медицинской организации отказаться от уплаты штрафов, однако есть путь оспорить результаты экспертиз через фонд ОМС, при этом фактов соблюдения такого порядка не представлено.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Обязанность медицинской организации уплачивать штраф либо производить удержания из выплат возникают из Договора №33/16 от 11 января 2016 года, Договора №28/19 от 01 января 2019 года и положений Федерального законодательства.

Частичная оплата штрафов по предписанию №7 от 09.08.2017 также подтверждает согласие Ответчика с наложенными на него штрафными санкциями.

          В соответствии с п. 5 ст. 4 АПК РФ в связи с неоплатой санкций Ответчиком вдобровольном порядке, Истец направил Требования об уплате штрафов:Исх. №04/1969-19 от 26.09.2019 на сумму 347 078,10 руб.,Исх. №04/1970-19 от 26.09.2019 на сумму 145 265,52 руб. Указанные Требования вручены нарочно представителю Ответчика 01.10.2019г. Письменного ответа на Требования от Ответчика не поступало.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (ч. 5 ст.42 Федерального закона № 326- ФЗ). 

На основании пункта 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Сведения об обжаловании ответчиком в порядке ч. 1, 5 ст. 42 Федерального закона №326 актов страховой медицинской организации в деле отсутствуют. 

Представленный истцом расчет взыскиваемой суммы судом проверен, принят. 

Ответчик  требования  не оспорил. 

Доказательств оплаты сумм штрафа во взыскиваемом размере  также  не представил,  в связи, с чем исковые требования подлежат удовлетворению.

Расходы по оплате государственной пошлины по иску согласно ч. 1 ст. 110 АПК Российской Федерации относятся на ответчика. 

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области "Икрянинская районная больница"  в пользу Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания»  санкции по договорам в сумме 492 343,62 руб., судебные расходы в сумме 12847 руб.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение вступает в законную силу со дня принятия  постановления арбитражного суда апелляционной инстанции. 

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия, через Арбитражный суд Астраханской области.

Информация о движении дела может быть получена на официальном интернет – сайте Арбитражного суда Астраханской области: http://astrahan.arbitr.ru

Судья

ФИО1