﻿﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень	Дело № А67-5443/2019

Резолютивная часть постановления объявлена  05 декабря 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме  12 декабря 2019 года.

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего			 Куклевой Е.А.,

судей							 Дерхо Д.С.,

								 Туленковой Л.В.,

при протоколировании судебного заседания с использованием средств видеоконференц-связи помощником судьи Глушковой Е.М., рассмотрел кассационную жалобу  общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» на решение Арбитражного суда Томской области от 30.07.2019 (судья Гребенников Д.А.) и постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 01.10.2019 (судьи Сухотина В.М., Кайгородова М.Ю., Марченко Н.В.) по делу № А67-5443/2019 по иску общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (634003, Томская область, город Томск, улица Больничная, дом 11 Г, ИНН 7017324969, ОГРН 1137017003859) к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (115184, Московская область, город Москва, улица М. Ордынка, дом 50, ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) о взыскании денежных средств. 

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области.

Путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Кемеровской области (судья Останина В.В.) в заседании участвовали представители: акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» - Медведев А.А. по доверенности от 20.03.2019, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области – Федоренко С.И. по доверенности от 29.12.2018;

В помещении Арбитражного суда Западно-Сибирского округа участвовал представитель общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» - Сагалитдинов Р.Р. по доверенности от 05.04.2019.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Томской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – страховая компания) о взыскании 6 687 116 руб. 35 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 30/2014/ОМС (далее - договор) за период апрель-август 2018 года. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее – территориальный фонд). 

Определением суда первой инстанции от 17.05.2019 ходатайство о выделении в отдельное производство требования о взыскании 2 417 745 руб. 32 коп. по актам в отношении 84 застрахованных лиц выделено в отдельное производство, делу присвоен номер А67-5443/2019.

Решением Арбитражного суда Томской области от 30.07.2019, оставленным без изменения постановлением Седьмого арбитражного апелляционного суда от 01.10.2019, в удовлетворении иска отказано.

Общество обратилась с кассационной жалобой, в которой просит обжалуемые судебные акты отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска.

В обоснование кассационной жалобы с учетом дополнений к ней приведены следующие доводы: судами не приняты во внимание правовые позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенные в определениях от 18.11.2018 № 304-ЭС18-18108 от 11.03.2019 № 4-ПЭК19; акты медико-экономической экспертизы (далее – акт МЭЭ) в отличие от актов экспертизы качества медицинской помощи (далее – акт ЭКМП) не являются документами, которые подтверждают ненадлежащее качество оказанных услуг; основания для составления акта МЭЭ отсутствуют, поскольку предшествующей проверки не проводилось, решение территориального фонда не выносилось; судами не установлено, каким образом нарушены права пациентов на получение бесплатной медицинской помощи при расхождении сведений в медицинской документации и реестрах счетов; некорректное заполнение полей реестров не свидетельствует о некачественно оказанной услуге, в связи с чем применение санкции кода 4.6 неправомерно.

Поступившие от общества дополнения к кассационной жалобе, от страховой компании и территориального фонда - отзывы на кассационную жалобу приобщены к материалам дела.

В судебном заседании представители сторон поддержали доводы, изложенные в кассационной жалобе и отзывах на нее.

Проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, суд кассационной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены судебных актов.

Из материалов дела следует и судами установлено, что между обществом (медицинская организация) и страховой компанией (страховая медицинская организация) заключен в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 № 7 договор, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 3.1 договора установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3). 

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора предусмотрено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 году - до 40%, в 2015 году и последующие годы – до 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора. 

Страховой компанией не принята к оплате сумма 6 687 116 руб. 35 коп. за оказанную обществом застрахованным лицам медицинскую услугу за апрель - август 2018.

Из представленных в дело актов ЭКПМ следует, что территориальным фондом при проверке качества медицинской помощи выявлены случаи нарушения, а именно: проведены операции «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А16.26.093.002, в реестре счетов на оплату обществом предъявлена операция по коду А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация».

Согласно сведениям, содержащимся в актах медико-экономической экспертизы, в каждом спорном случае фактически выполнена единая операция по удалению хрусталика и имплантации линзы («Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А16.26.093.002).

Общество направило страховой компании претензию от 02.11.2018 № 48 с требованием об оплате оказанных объемов медицинской помощи.

Неисполнение страховой компанией требований претензии послужило  основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Правовая позиция истца основана на том обстоятельстве, что при проведении единой операции одним и тем же пациентам фактически оказаны две различные услуги: первоначально произведено удаление хрусталика, в дальнейшем выполнена имплантация интраокулярной линзы.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции руководствовался положениями статей 11, 19, 34, 81, 84 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), статей 20, 37, 38, 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона № 326-ФЗ), пунктов 110, 123 Правил  обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС).

Приняв во внимание показания свидетеля Юрашкевич Т.Е, установив, что в каждом спорном случае медицинские показания для выполнения в разное время двух различных  операций отсутствовали, фактически обществом оказана пациентам единая услуга по удалению хрусталика и имплантации линзы, раздельное указание двух частей одной услуги в статистических картах и иных документах обусловлено исключительно намерением общества получить в рамках ОМС оплату за часть услуги, оплату другой части осуществив за счет пациента по договору возмездного оказания услуг, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что обществом пациентам оказаны медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами, связанное с использованием более дорогостоящей линзы.

Суд первой инстанции принял во внимание, что структура тарифа на оплату медицинской помощи, установленная тарифным соглашением на 2016 и 2017 годы, покрывает расходы медицинских учреждений, в том числе на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, реактивов и химикатов.

Случаи оказания медицинской помощи, произведенные за счет личных средств граждан, на основании добровольно заключенных договоров и взаимного согласия, не подлежат финансированию (оплате) за счет средств ОМС, так как действующими нормативно-правовыми актами в системе ОМС не предусмотрено «софинансирование» оказания соответствующей медицинской помощи за счет личных средств граждан.

В рамках оплаты единой операции по ОМС «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» ее стоимость ниже, чем в случае оплаты двух различных операций «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» и «Имплантация интраокулярной линзы», каждая из которых подлежит оплате на сумму указанную в экспертных заключениях 28 458 руб. 13 коп.

Седьмой арбитражный апелляционный суд поддержал выводы суда первой инстанции.

Спор по существу судами разрешен верно.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

Частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ). 

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, которая устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с положениями Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 № 349 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)» с частотой применения 1 (100%).

В соответствии с действующим законодательством допускается получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы, только при определенных условиях, установленных статьей 84 Закона № 323-ФЗ:

- оказание медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

- оказание медицинских услуг гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по ОМС, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по ОМС, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

- при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Закона № 323-ФЗ;

- на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

На федеральном уровне перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), изложен в виде приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, согласно пункту 1.4 которого взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, как и согласно пункту 4.6 несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи).

Исследовав и оценив доводы лиц, участвующих в деле, представленные в дело доказательства в их совокупности и взаимной связи по правилам статьи 71 АПК РФ, установив оказание обществом пациентам единой услуги по удалению хрусталика и имплантации линзы, несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра, суды пришли к мотивированному выводу об отсутствии доказательств, подтверждающих оказания истцом в спорном периоде медицинских услуг застрахованным лицам, подпадающих под страховое обеспечение по ОМС и подлежащих оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией. 

В рассматриваемом случае с учетом специфики взаимоотношений сторон, связанных с оказанием и оплатой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, общество не доказало того, что выявленные в актах нарушения (оказанных истцом услуг) подлежат оплате страховой медицинской организацией в рамках договора.

Ссылка заявителя кассационной жалобы на судебную практику не может быть принята судом округа во внимание при рассмотрении настоящего дела, поскольку преюдициального значения для настоящего спора не имеет.

Приведенные в кассационной жалобе доводы подлежат отклонению, поскольку не свидетельствуют о нарушении судами норм материального и процессуального права, а фактически сводятся к несогласию с выводами судов и направлены на переоценку исследованных судами доказательств и установленных обстоятельств, что в силу положений статьи 286 АПК РФ не входит в полномочия суда кассационной инстанции. 

Учитывая вышеизложенное, отсутствуют предусмотренные статьей 288 АПК РФ основания для отмены решения, постановления арбитражного суда первой и апелляционной инстанций в связи с чем кассационные жалобы удовлетворению не подлежит. 

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по кассационной жалобе относятся на ее заявителя. 

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение Арбитражного суда Томской области от 30.07.2019 и постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 01.10.2019 по делу № А67-5443/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий							Е.А. Куклева

Судьи											Д.С. Дерхо

												Л.В. Туленкова