СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-2492/2022-АК

г. Пермь

20 мая 2022 года

Дело № А60-47184/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 17 мая 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 20 мая 2022 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Борзенковой И.В.,

судей Голубцова В.Г., Трефиловой Е.М., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии:

представителя истца, ФИО2, действующей по доверенности от 20.07.2021, предъявлены паспорт, диплом;

от иных лиц, участвующих в деле, представители не явились;

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда),

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика, акционерного общества "Страховая компания "Согаз-мед",

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 30 декабря 2021 года

по делу № А60-47184/2021

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-мед" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>), Министерство здравоохранения Свердловской области (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>), Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области

о взыскании задолженности в размере 2 075 368 руб. 78 коп., а также процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 132 451 руб. 31 коп.,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества"  Министерство здравоохранения  Российской Федерации (далее – истец, Учреждение, ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России) обратилось в суд с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-мед" (далее – ответчик, страховая компания, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») с требованием о взыскании задолженности в размере 2 075 368,78 рублей по договору от 27.04.2016 N 62-339 за оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе задолженность за 2018 год в размере 795 834 руб. 86 коп., задолженность за 2019 год в размере 1 279 533 руб. 92 коп.; проценты за пользование чужими средствами в общей сумме 199 431,71 руб., в том числе за период с 26.06.2019 по 22.11.2021 в размере 107 927 руб. 16 коп., за период с 24.06.2020 по 22.11.2021 в размере 91 504 руб. 55 коп., с последующим начислением процентов по день фактической уплаты.

На основании ст. 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области, Министерство здравоохранения Свердловской области, Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области. 

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 30 декабря 2021 года заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым судебным актом, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В апелляционной жалобе приводит доводы о том, что выводы суда об оказании истцом медицинских услуги подлежащих оплате, является необоснованными и противоречат законодательству об обязательном медицинском страховании. Договор между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России считается заключенным и действительным. Доказательств того, что истец направлял в адрес ответчика возражения или предложения относительно условий заключения Договора, в материалы дела не представлено. Согласно п. 4.1 Договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС. Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Заказчиком, которым в настоящем споре является ответчик, не дано задания истцу оказывать услуги сверх установленных Комиссией объемов, в этой связи у ответчика отсутствует обязанность оплатить указанные услуги. Медицинская помощь, оказанная истцом в пределах установленного Комиссией объема финансового обеспечения, оплачена ответчиком полностью. Таким образом, ответчиком договорные обязательства исполнены в полном объеме. 

Считает, судом неправомерно не приняты во внимание акты медико-экономического контроля, как доказательство правомерности отказа в принятии к оплате спорной суммы. По результатам МЭК, ответчиком не приняты к оплате медицинские услуги на спорную сумму 2 075 368,78 руб., в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. МЭК Ответчика является надлежащим доказательством, подтверждающим обоснованность и правомерность применения ответчиком санкций в виде непринятия к оплате выставленных истцом медицинских услуг сверх объема. Право Ответчика не принять медицинские услуги, прямо предусмотрено ст. 41 Закона № 326-ФЗ, п. 2.2. Договора. Ссылаясь на Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 N АПЛ 19-569, убежден в правомерности отказа в оплате счетов, выставленных истцом с превышением объемов.

Полагает, суд необоснованно перекладывает обязанность и ответственность по перераспределению объемов медицинской помощи с Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на страховую компанию. Отмечает, Решения Комиссии об отказе в выделении дополнительных объемов истцом в судебном порядке не были обжалованы, соответственно, они являются до настоящего времени обязательными для исполнения как МО, так и СМО. Следовательно, у истца отсутствует право требования оплаты медицинской помощи, оказанной сверх распределенных объемов, поскольку данная медицинская помощь является внедоговорной, не подпадающей под действие согласованного сторонами договора. В раках договора данная медицинская помощь может быть оплачена только после выделения Комиссией истцу дополнительных объемов. Данные обстоятельства дела не были рассмотрены судом первой инстанции при вынесении решения, что привело к неполному выяснению обстоятельств, имеющих существенное значение для дела.

По мнению апеллянта, с ответчика необоснованно взыскана неустойка, при этом суд не указал, в чем именно выразилось нарушение договорных обязательств, при условии, что оплачивать медицинскую помощь сверх установленных объемов запрещено ответчику как условиями договора так и нормами законодательства.

В обоснование своей позиции страховая компания приводит ссылки на судебную практику; прикладывает дополнительные документы.

ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, согласно которому истец возражает против доводов ответчика, настаивает на законности и обоснованности принятого судебного акта.

В соответствии с письменным отзывом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области на апелляционную жалобу, Фонд поддерживает доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе; полагает, судом первой инстанции неправильно применены нормы материального права, а фактически допущено неправильное истолкование закона, выводы, содержащиеся в решении, не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, установленным судом и имеющимся в деле доказательствам.

Рассмотрев приложенные ответчиком к апелляционной жалобе документы в порядке ст. 159 АПК РФ, апелляционный суд на основании ст. 268 АПК РФ определил приобщить к материалам дела письмо ТФОМС Свердловской области от 17.01.2022, письмо АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 31.01.2022, письмо ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России от 03.02.2022.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель истца возражал против позиции апеллянта по мотивам письменного отзыва, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, что в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установлено судом и следует из материалов дела, между ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России и ООО СМК «УГМК - Медицина» заключен договор от 27.04.2016 N 62-339 на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, с ежегодным пролонгированием.

ООО СМК «УГМК - Медицина» 29.07.2021 реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». 

В соответствии с пунктом 1 договора истец обязан оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

Таким образом, для истца основное обязательство заключается в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования лицам застрахованным у ответчика, а у ответчика основное обязательство заключается в оплате медицинской помощи оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Во исполнение условий договора истец в течение 2018 года и 2019 года оказывал застрахованным в ООО СМК «УГМК - Медицина» лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов¸ утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2017 № 1006-ПП.

Медицинская помощь 29 пациентам, застрахованным в ООО СМК «УГМК - Медицина», оказанная в 2018 году в условиях круглосуточного стационара (КСС) сверх установленных объемов, на сумму 795834,86 руб. истцу не оплачена до настоящего времени.

Медицинская помощь 40 пациентам, застрахованным в ООО СМК «УГМК - Медицина», оказанная в 2019 году в условиях круглосуточного стационара (КСС) сверх установленных объемов, на сумму 1279533,92 руб. истцу не оплачена до настоящего времени.

Свои требования об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 году и в 2019 году в целях дальнейшего возмещения истцу стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов истец направлял в Комиссию 10.06.2019 исх. № 655-11, 05.02.2020 №138-06, а также в ТФОМС Свердловской области и Минздрав Свердловской области. Ответы не поступили.

10.06.2019 в адрес ООО СМК «УГМК - Медицина» истец направил претензию (исх. № 656-11) об оплате случаев оказания медицинской помощи в декабре 2018 года. Письмом №06/1206 от 25.06.2019 ответчик отказался произвести оплату оказанных услуг.

28.05.2020 в адрес ООО СМК «УГМК - Медицина» истец направил претензию (исх. № 580-10/5) об оплате случаев оказания медицинской помощи в декабре 2019 года. Письмом №06/803 от 23.06.2020 ответчик отказался произвести оплату оказанных услуг.

Неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных застрахованным лицам медицинских услуг послужило основанием для обращения учреждения в суд с настоящим исковым заявлением. 

Судом первой инстанции принято вышеуказанное решение.

Изучив материалы дела, проверив соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, оценив доводы апелляционной жалобы, проверив правильность применения судом норм материального права, соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В силу положений статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (Документ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктами 112.2, 122 Правил от 28.02.2011 N 158н при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой при необходимости, в том числе, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Пункты 127, 139 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» содержат в себе аналогичные условия.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, СМК осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта (далее Комиссия) в соответствии с законодательно закрепленными критериями. Решение о выделении каждому учреждению конкретного объема помощи должно быть мотивировано, прежде всего, показателями, применимыми к данному лечебному учреждению. Объемы предоставления медицинской помощи распределяются решением Комиссии исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим  амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом их права на выбор медицинской организации в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС, пункты 4 и 8 Положения о Комиссии, пункт 127 Правил ОМС).

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболевания населения, а также несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация – его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, являясь участником обязательного медицинского страхования, включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации вышеназванной Территориальной программы на территории Свердловской области (Приложение №4 к Территориальной программе).

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования медицинская организация осуществляет в соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ в рамках заключенных соответствующих договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской компанией. 

При осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с одной стороны, с соответствующим территориальным фондом ОМС, а с другой стороны, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи (статьи 38, 39 Закона об ОМС).

Из Письма Минздрава России от 21 декабря 2018 г. N 11-7/10/1-511 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020-2021 годов» следует, что при формировании программы должны учитываться фактическое (за предыдущий период) и расчетное потребление медицинской помощи.

На 2018 год расчетный объем медицинской помощи, с учетом мощности коечного фонда и потребностью оказания медицинской помощи жителям Свердловской области в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, произведенный истцом, составил 5910 госпитализаций в условиях круглосуточного стационара. Однако 27 декабря 2017 года Комиссией истцу было утверждено только 5322 госпитализации, фактически Истцом выполнено 5740 госпитализации (протокол заседания Комиссии №12 от 27.12.2017).

Фактически за 2018 год истцу, в настоящий момент, оплачено 5596 случаев госпитализации, 144 случая остаются не оплаченными по настоящее время, из которых 29 случаев госпитализаций пациентов, застрахованных в ООО СМК «УГМК - Медицина» (протокол заседания Комиссии № 8 от 30.07.2019 г.) не оплачено по настоящий момент.

На 2019 год расчетный объем медицинской помощи, с учетом мощности коечного фонда и потребностью оказания медицинской помощи жителям Свердловской области в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, произведенный истцом, составил 5820 госпитализаций в условиях круглосуточного стационара. 27 декабря 2018 года Комиссией истцу было утверждено только 5322 госпитализации, фактически истцом выполнено 5804 госпитализации (протокол заседания Комиссии №12 от 27.12.2018) .

Фактически за 2019 год Истцу оплачено 5655 случаев госпитализации из 5820 случаев, 149 случаев остаются не оплаченными по настоящее время, из которых, 40 случаев госпитализаций пациентов, застрахованных в ООО СМК «УГМК - Медицина» не оплачено по настоящий момент (протоколы заседания Комиссии № 2 от 27.02.2020 г., № 3 от 27.03.2020 г., №4 от 28.04.2020 г. об отклонении заявки истца на увеличение годового объема медицинской помощи).

В соответствии с п.7 Приказа Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 31.03.2017 г. № 490- п/129 «Об утверждении регламента мониторинга и контроля медицинской помощи и финансовых средств…» заявка медицинской организации на изменение установленных объемов медицинской помощи может быть как на поквартальное перераспределение объемов изменения годового плана, так и на изменение годового плана, т.е. за рамками календарного и финансового года. Заявка на корректировку годового плана на изменение объемов медицинской помощи за 2018 год была подана Истцом своевременно – 12.11.2018г., 10.12.2018г., 15.01.2019г. Заявка на корректировку годового плана на изменение объемов медицинской помощи за 2019 год была подана Истцом своевременно – 14 января 2020г.

В п. 11 договора № 013-339 от 27.04.2016 г. указано, что страховая медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Медицинская помощь пациентам, застрахованным у Ответчика, имеющим направления от лечащего врача, была оказана в условиях круглосуточного стационара, по видам медицинской помощи, включённым в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2017 г. № 1006-ПП.

Госпитализация застрахованных в ООО СМК «УГМК - Медицина» пациентов осуществлялась Истцом в соответствии с установленной в Свердловской области маршрутизации в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Свердловской области от 09.10.2017 г. № 1717-п «О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области», от 09.04.2018 г. № 532-п «Об оказании медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями на территории Свердловской области».

Экспертами Истца при проведении внутренней экспертизы оказанных случаев госпитализации в рамках КСС сверх установленных объемов подтверждены факты госпитализации пациентов в рамках установленной маршрутизации при обязательном наличии направлений лечащего врача на госпитализацию в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России.

Из 29 застрахованных в ООО СМК «УГМК - Медицина» пациентов, которым Истцом в декабре 2018 года оказана медицинская помощь сверх установленных объемов, составляют беременные - 22 случая, гинекологические больные - 4 случая, дети в возрасте от 1 месяца до трех лет - 3 случая.

Из 40 застрахованных в ООО СМК «УГМК - Медицина» пациентов, которым Истцом в декабре 2019 года оказана медицинская помощь сверх установленных объемов, составляют беременные - 12 случаев, в том числе требующие экстренной госпитализации 3 случая, гинекологические больные – 7 случаев, дети в возрасте от 1 месяца до трех лет - 21 случай.

Кроме того, как на протяжении 2018 года, так и на протяжении 2019 года, в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Свердловской области «Об оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров в 2018 году» от 06.12.2017 № 2179-п (и за №2373-п от 29.12.2018 в 2019 году) в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России осуществлялась госпитализация пациентов (беременных и рожениц) Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров медицинских организаций Свердловской области, что также обоснованно увеличило общее число госпитализаций в условиях КСС.

Таким образом, при наличии показаний для госпитализации в соответствии с действующими приказами Минздрава Свердловской области (маршрутизация), направлений на госпитализацию в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России от лечащего врача, наличие коечного фонда, медицинского оборудования, медперсонала на момент обращения на госпитализацию, наличие у истца соответствующих договоров со страховой медицинской компанией, с одной стороны, а с другой стороны законодательный запрет в отказе оказания медпомощи застрахованным пациентам, ответственность руководителя медицинской организации за несвоевременное оказание медицинской помощи – все эти факты позволяют сделать однозначный вывод об обоснованности госпитализации пациентов в условиях превышения плановых объемов.

ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, является медицинским учреждением оказывающим населению специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования на территории Уральского, Приволжского, Сибирского федеральных округов.

Согласно подпункту Г п. 28 Приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (далее - Приказ М3 РФ №572Н) ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России является медицинским учреждением третьего Б уровня, к которым относятся: «акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации».

ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России является медицинским учреждением уровня ЗБ, на территории Свердловской области медицинских учреждений уровня ЗБ  - нет, соответственно направить пациента в учреждение аналогичного уровня истец не мог. Медицинская помощь, оказанная истцом, не могла быть перенесена на более поздние периоды, в материалы дела представлена первичная медицинская документация, которая подтверждает, что пациентами истца являются пациенты высокой степени риска, когда состояние или заболевание пациента требует немедленного медицинского вмешательства.

Таким образом, факт оказания медицинской организацией медицинских услуг обратившимся за медицинской помощью гражданам за период 2018-2019 годов по Договору на сумму 2 075 368,78 рублей, подтверждается представленными в материалы дела документами, надлежащим образом не опровергнут.

Контррасчет суммы иска, доказательства оказания медицинской организацией услуг с нарушением условий заключенного Договора, что повлекло превышение объемов, а также доказательства отсутствия денежных средств в нормированном страховом запасе, ответчиком не представлены.

Доказательств искусственно созданных предпосылок для превышения объемов путем создания дополнительного потока пациентов, не прикрепленных к истцу, не представлено. Между тем, лечение пациентов, не прикрепленных к медицинскому учреждению, не влечет автоматического признания того, что истец злоупотребляет своими правами.

Согласно п.3 Решения ТФОМС Свердловской области от 01.03.2013 «О Положении о порядке выделения страховым медицинским организациям недостающих средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области из нормированного страхового запаса Территориального фонда» (далее - Решение ТФОМС СО от 01.03.2013), недостающие средства для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области (далее — недостающие средства) предоставляются Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - Фонд) страховым медицинским организациям (далее - СМО), осуществляющим деятельность в системе ОМС Свердловской области в соответствии с условиями, определенными Законом об ОМС.

Согласно п.4 Решения ТФОМС СО от 01.03.2013 недостающие средства-это целевые средства, предоставляемые сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной СМО и дифференцированных подушевых нормативов.

Согласно п.8 Решения ТФОМС СО от 01.03.2013 для получения недостающих средств СМО предоставляет в Фонд отчёт об использовании целевых средств по форме, утверждённой Приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 146 (далее - отчет об использовании целевых средств), и заявку, составленную по прилагаемой форме (Приложение 1).

Согласно п.14 Решения ТФОМС СО от 01.03.2013 основанием для перечисления недостающих средств на счет СМО является приказ директора Фонда.

Согласно п.15 Решения ТФОМС СО от 01.03.2013 полученные недостающие средства направляются СМО на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (согласно представленному реестру неоплаченных счетов) в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области.

Как указано выше, свои требования об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 году и в 2019 году в целях дальнейшего возмещения Истцу стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов Истец направлял в Комиссию 10.06.2019 исх. № 655-11, 05.02.2020 №138-06, а также в ТФОМС Свердловской области и Минздрав Свердловской области. Ответы не поступили.

10.06.2019в адрес ООО СМК «УГМК - Медицина» истец направил претензию (исх. № 656-11) об оплате случаев оказания медицинской помощи в декабре 2018 года. Письмом №06/1206 от 25.06.2019, ответчик отказался произвести оплату оказанных услуг.

28.05.2020в адрес ООО СМК «УГМК - Медицина» истец направил претензию (исх. № 580-10/5) об оплате случаев оказания медицинской помощи в декабре 2019 года. Письмом №06/803 от 23.06.2020, ответчик отказался произвести оплату оказанных услуг.

При этом, ответчик не запросил у истца медицинскую документацию в целях проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи, не обращался в ТФОМС СО за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Не предпринял зависящих от него и регламентированного Законом №326-Ф3 действий для обеспечения исполнения своих обязательств.

Раздел 1 Приложения №8 к Порядку №36, содержит основания для отказа в оплате медицинской помощи - Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц. Так, основным основанием для отказа в оплате медицинской помощи и предъявлении штрафов к медицинской организации является в первую очередь необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая. Необоснованным такой отказ будет:  когда пациент приходит в медицинскую организацию с направлением от лечащего врача; если пациент поступает в соответствии с установленной в Свердловской области маршрутизацией в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Свердловской области от 09.10.2017 № 1717-п «О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области», от 09.04.2018 № 532-п «Об оказании медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями на территории Свердловской области»; если мощности медицинского учреждения позволяют принять пациента (имеются свободные койко-места, медицинский персонал, медицинское оборудование).

В настоящем случае у всех 19 пациентов были направления от лечащего врача, они поступили в рамках действующих приказов. По состоянию на декабрь 2018 года, декабрь 2019 года в учреждении были свободные койко-места для размещения пациентов и медицинский персонал, оказывающий соответствующую медицинскую помощь, и оборудование.

Согласно письму ТФОМС Свердловской области  от 17.01.2022 на запрос о выделении денежных средств в целях исполнения оспариваемого судебного акта, Фонд указывает на возможность оплаты медицинской помощи оказанной в 2018 - 2019 годах.

При таких обстоятельствах оказанные истцом сверх установленного объема медицинские услуги правомерно признаны судом первой инстанции   страховыми случаями в рамках программы ОМС и подлежащими оплате ответчиком в полном объеме.

С учетом изложенного, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что требования истца о взыскании с ответчика задолженности  по договору от 27.04.2016 N 62-339 на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере 2 075 368,78 рублей подлежали удовлетворению.

Кроме того, апелляционный суд находит верными выводы суда относительно взыскания с ответчика пени за неполную оплату медицинской помощи.

Согласно п. 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учётом результата контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Согласно п.6 Договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно п.7.1 Договора страховая медицинская организация несёт ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счёт собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями настоящего договора.

По расчету истца проценты по п.7.1 Договора в общей сумме составили 199431 руб. 71 коп., в том числе за период с 26.06.2019 по 22.11.2021 в размере 107927 руб. 16 коп., за период с 24.06.2020 по 22.11.2021 в размере 91504 руб. 55 коп.

Проверив расчет, представленный истцом, суд первой инстанции справедливо констатировал, что он выполнен арифметически верно, соответствует нормам действующего законодательства. Ответчик расчет процентов не оспорил, контррасчет не представил. Оснований для применения ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и снижения размера процентов судом не установлено.

Причиной неуплаты долга явилось недобросовестное, виновное поведение ответчика в части неисполнения зависящих исключительно от него, регламентированных законом №326-Ф3 и договором действий. Вопреки обязательному условию на проведение необходимого контроля, предусмотренного также и п.6,7 ст. 38, п. 1 ст. 41 Закона N 326-ФЗ пункту 150 Правил обязательного медицинского страхования, ответчик отказал в оплате медицинской помощи, без проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Следовательно, предусмотренная  ответственность за неполную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счёт собственных средств пени обоснованно подлежала взысканию.

В отношении ссылок апелляционной жалобы на определения Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 № АПЛ19-569, решение Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568, Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ19-477, суд апелляционной инстанции отмечает, что они не содержат иных позиций и не свидетельствуют об изменении судебной практики по рассматриваемому вопросу.

Так, указанными решением отказано в признании недействующим пункта 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, которым предусмотрено, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Вместе с тем, в решении не содержится указаний на то, что в случае оказания медицинской помощи медицинской организацией в установленном порядке по выданным направлениям она должна оказывать ее исключительно за счет своих средств, а не за счет обязательного медицинского страхования. 

Доводы о том, что объем предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания является существенным условием договора, так же не могут быть приняты судом апелляционной инстанции. 

В определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-569 содержится вывод, что предписание, содержащееся в разделе IX Правил ОМС (согласно которому медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией), должно оцениваться в совокупности с иными положениями этого раздела и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества.

Вопреки доводам страховой компании о том, что Решения Комиссии об отказе в выделении дополнительных объёмов истцом не были обжалованы, апелляционным судом принято во внимание, что Арбитражным судом Свердловской области принято решение об отказе в удовлетворении требований  ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России  к Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области о признании недействительным протокола №8 от 30.07.2019 года. 

При этом, согласно постановлению Арбитражного суда Уральского округа №Ф09- 4859/20 от 28.10.2020 по делу № А60-61570/2019, суд округа отметил, что отказ комиссии в увеличении объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, являющийся предметом рассмотрения в настоящем споре, не лишает заявителя возможности использования иных процессуальных методов для возмещения случаев оказания медицинской помощи по круглосуточному стационару за 2018 год в связи с перевыполнением в Свердловской области установленных объемов медицинской помощи

В остальном суд апелляционной инстанции отмечает, что доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда первой инстанции, не свидетельствуют о неправильном применении и нарушении им норм материального и процессуального права, по существу, сводятся к иной оценке установленных судом обстоятельств дела и подтверждающих данные обстоятельства доказательств.

Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции в полном объеме на основе доказательств, оцененных в соответствии с правилами, определенными статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

С учетом изложенного, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.

Оснований, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для отмены (изменения) судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено. Апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

В соответствии с требованиями статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся ее заявителя. 

При подаче апелляционной жалобы ответчик приложил чек-ордер об уплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей за рассмотрение апелляционной жалобы делу № А60-14367/2021. Ходатайство о зачете данной суммы в счет уплаты госпошлины по настоящему делу в соответствии с пунктом 6 статьи 333.40 НК РФ не заявлено.

Поскольку апелляционная жалоба ответчика оставлена без удовлетворения, государственная пошлина по апелляционной жалобе в размере 3 000 рублей в соответствии со статьей 110 АПК РФ подлежит взысканию с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в доход федерального бюджета РФ.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 30 декабря 2021 года по делу № А60-47184/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "Согаз-мед" - без удовлетворения.

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "Согаз-мед" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину по апелляционной жалобе в размере 3000 рублей.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

 

Председательствующий

И.В. Борзенкова

 

В.Г. Голубцов

Судьи

 

Е.М. Трефилова