АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А63-7741/2023

г. Краснодар

21 июня 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 06 июня 2024 года.

Постановление в полном объеме изготовлено  21 июня 2024 года.

 

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Воловик Л.Н., судей Герасименко А.Н. и Черных Л.А., при участии в судебном заседании, от заявителя – общества с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский Нефрологический Центр» –  ФИО1 (доверенность от 24.05.2024), заинтересованных лиц – Правительства Ставропольского края – ФИО2 (доверенность от 15.01.2024),  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края – ФИО2 (доверенность от 09.01.2024), в отсутствие заинтересованных лиц – Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае в лице Правительства Ставропольского края и Министерства здравоохранения Ставропольского края, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания путем размещения информации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственность «СКНЦ» на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 24.08.2023 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.11.2023 по делу № А63-7741/2023, установил следующее.

Общество с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский Нефрологический Центр» (далее – ООО «СКНЦ», общество) обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае (далее – комиссия) в лице Правительства Ставропольского края о признании действий комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае по выделению недостаточного объема медицинской помощи на 2022 год и 2023 год и не рассмотрению заявок общества от 13.01.2023 № 25/ОМС, от 14.12.2022 № 826/ОМС, от 06.12.2022 №808/ОМС незаконными и нарушающими права и законные интересы общества, об обязании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае устранить нарушение прав и законных интересов общества путем повторного рассмотрения заявки общества на внесение изменений в плановые объемы медицинской помощи на 2022 год, в соответствии с суммами фактического исполнения и реальной потребностью общества и количеством застрахованных лиц, обратившихся в медицинскую организацию за медицинской помощью. 

Решением от 24.08.2023, оставленным без изменения постановлением апелляционной инстанции от 30.11.2023, суд отказал  в удовлетворении требований. Судебные акты мотивированы  тем, что комиссией при  рассмотрении предложений медицинских организаций применяется комплексный подход, учитывающий общий объем  предоставляемой медицинской помощи и общий объем финансового обеспечения программы обязательного медицинского страхования, что свидетельствует о выполнении комиссией требований статьи 36  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ                              «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»                                            (далее – Закон № 326-ФЗ). 

В кассационной жалобе общество просит отменить указанные судебные акты и удовлетворить заявленные требования. По мнению подателя жалобы, судебные акты приняты с нарушением норм материального и процессуального права, без полного выяснения обстоятельств, имеющих значение для дела. Заявитель полагает, что им представлена исчерпывающая информация о необходимости выделения финансирования на количество пациентов, получающих гемодиализную медицинскую помощь в диализных центрах общества, что указывает на потребность медицинской организации в размере выделенных объемов. Комиссией распределены объемы без учета контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет, а также проигнорированы сведения, подаваемые обществом в уведомлении на включение в систему ОМС. Объемы медицинской помощи и финансового обеспечения, выделенные для общества, не соответствуют фактическим потребностям медицинской организации в 2022 году. По мнению заявителя, суды не приняли во внимание, что общество просит о возможности выделения не сверх установленных объемов медицинской помощи, а перераспределения объемов внутри одной медицинской организации, с одного вида медицинской помощи (стационарной) на другой вид медицинской помощи (амбулаторной), а также не учтена особенность оказываемого заявителем вида медицинской помощи и невозможность отказа обратившимся пациентам в медицинской помощи по причине недостаточного финансирования.

Отзывы на кассационную жалобу суду кассационной инстанции не представлены.

Изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, выслушав представителей участвующих в деле лиц, проверив законность и обоснованность обжалуемых судебных актов, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что  кассационная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Из материалов дела следует и судами установлено, что общество включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в 2023 году на территории Ставропольского края. Общество оказывает медицинскую помощь по заместительной почечной терапии пациентам с хронической почечной недостаточностью, по следующим видам: гемодиализ интермиттирующий высокопоточный; гемодиафильтрация. 

Комиссией на заседании 23.01.2023 произведена корректировка распределенных объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2022 год и на 2023 год. 

Заявитель полагая, что ему выделено недостаточное количество объемов медицинской помощи на 2022 год: в условиях дневного стационара выделено 1560 услуг диализа + 120 КСГ, что соответствует оказанию медицинской помощи 10 пациентам;  в амбулаторно-поликлинических условиях выделено 2 496 услуг гемодиафильтрации – соответствует оказанию медицинской помощи 16 пациентам; т. е. всего на 26 пациентов; 

 распределение объемов медицинской помощи произведено комиссией без учета информации о выполненных объемах медицинской помощи медицинской организацией, составленного на основании реальной численности пациентов с плановым ростом числа пациентов в течение года, в то время как по состоянию на конец 2022 года в медицинской организации проходили лечение 32 пациента (застрахованные по ОМС),  направил в комиссию заявку на выделение необходимого количества объема медицинской помощи, в соответствии с реальным количеством пациентов от 06.12.2022 № 808/ОМС с просьбой рассмотреть вопрос о корректировке объемов за 2022 год и увеличить объемы медицинской помощи на 4 квартал 2022 года по итогам года, в связи с тем, что в условиях амбулаторно-поликлинической помощи и помощи в дневном стационаре выявился недостаток объемов медицинской помощи, выделенных на оплату лечения застрахованных в Ставропольском филиале ООО «СК «ИНГОССТРАХ-М».  Дополнительно общество направило обращение от 14.12.2022 № 826/ОМС с просьбой произвести корректировку выделенных объемов на 2022 год в соответствии суммам фактического исполнения согласно приложениям к письму.  13.01.2023 года общество направило обращение № 25/ОМС в комиссию по разработке ТП ОМС с просьбой произвести корректировку выделенных объемов на 2022 год в соответствии суммам фактического исполнения, с указанием причины превышения в 2022 году плановых объемов: увеличения обращаемости пациентов в диализные центры. 

Согласно заключению ТФОМС Ставропольского края от 23.01.2023 № 000005053 по результатам медико-экономического контроля счетов за оказанную медицинскую помощь за 2022 год (далее – заключение), обществу частично отказано в оплате оказанных услуг застрахованным лицам на                                                              сумму 315 884 рубля 83 копейки по коду дефекта 1.6.3 (превышение объемов медицинской помощи), которое общество получило 24.01.2023

Общество подписало  заключение с протоколом разногласий от 27.01.2023                                   № 79/ОМС с обоснованием причин несогласия. 

На указанный протокол разногласий ТФОМС Ставропольского края направлен ответ от 09.02.2023 № 04/07-31 о том, что ни ТФОМС, ни СМО не обладают полномочиями по распределению и (или) перераспределению объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи. 

Обществом направлено письмо от 27.01.2023 № 78/ОМС в                                                      ООО «СК «ИНГОССТРАХ-М» с просьбой обратиться в ТФОМС Ставропольского края о выделении средств из нормированного страхового запаса (НСЗ) в связи с увеличением заболеваемости застрахованных, на которое получен ответ от 02.02.2023 № 335  об отсутствии оснований для обращения СМО за предоставлением средств из НСЗ. 

В адрес общества поступило дополнительное соглашение от 24.01.2023 № 17 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 13.01.2021 № 260190, содержащее приложение № 1 и приложение № 2, устанавливающие объемы финансирования медицинской помощи в соответствии с протоколом комиссии от 24.01.2023 № 1, на которое  направлен протокол разногласий о том, что протоколом комиссии объемы медицинской помощи для ООО «СКНЦ» в части дневного стационара скорректированы в меньшую сторону. 

Полагая, что данные обстоятельства свидетельствуют о незаконности действий комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае по выделению недостаточного объема медицинской помощи на 2022 и 2023 годы и не рассмотрению заявок общества, общество обратилось с настоящим заявлением  в арбитражный суд.

Судебные инстанции установили фактические обстоятельства по делу, исследовали и оценили представленные в материалы дела доказательства и доводы участвующих в деле лиц  по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации И, руководствуясь статьями 198, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 3, 6, 7, 37, 36 38, 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ («Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закона № 326-ФЗ), статьей 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н),  пришли к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных обществом требований.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Законом № 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н) и иными нормативными актами.

Согласно части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. 

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). 

Из совокупного толкования положений подпункта 1 пункта 1 статьи 20, статьи 36, пункта 6 статьи 39  Закона № 326-ФЗ, следует, что медицинское учреждение, включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Вместе с тем, как указали суды,  оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 139 Правил  № 108н объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год с последующей корректировкой при необходимости.

Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение) содержится в Приложении № 1 к Правилам № 108н. 

Согласно Положению комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинский помощи до 1 января года, на который осуществляется распределение (подпункт 3 пункта 4 Положения). 

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8 и 9 Положения, а критерии, по которым комиссией осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, приведены в пункте 11 Положения. К таким критериям относятся: количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг; соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации; необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий; наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи; достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. 

При распределении и корректировке объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями критерии согласно  Положению решение комиссии принимается на основании анализа определенных сведений, объемов и критериев. 

В соответствии с Положением комиссия по РТП ОМС рассматривает представленные на ее рассмотрение предложения медицинских организаций, и принимает по ним решение в виде протокола о распределении объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями на основании анализа определенных сведений, объемов и критериев. 

Действующим законодательством об обязательном медицинском страховании предусмотрено оказание медицинской помощи по  ОМС исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе, а не по фактическому объему услуг, оказанных медицинской организацией.

Объемы медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в финансовой году, устанавливаются в соответствии с объемами средств, направляемых на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда (часть 11 статьи 36                                     Закона № 326-ФЗ).

Распределение объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, является исключительной компетенцией комиссии. Решения, принимаемые комиссией в соответствии с её компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 20 Положения).

Проанализировав направленные обществом комиссии обращения о корректировке объемов  медицинской помощи, указавшим в качестве причин превышения плановых объемов увеличение обращаемости пациентов в диализные центры и, указав, что  принимая решение о распределении и перераспределении объемов, комиссия обязана руководствоваться принципами, поименованными в пунктах 1, 2, 4, 5 статьи 4                              Закона № 326-ФЗ, исходя из необходимости обеспечения сбалансированности средств обязательного медицинского страхования, эквивалентности страхового обеспечения  средствам обязательного медицинского страхования, а, не потребности конкретной медицинской организации в определенных объемах, судебные инстанции пришли к выводу о том, что ни Закон № 326-ФЗ, а также Правилами 108н  не содержат обязанность комиссии безусловно удовлетворять заявки медицинских организаций о корректировке в целях увеличения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.  

Установив, что комиссией при рассмотрении предложений медицинских организаций применяется комплексный подход, учитывающий общий объем предоставляемой медицинской помощи и общий объем финансового обеспечения программы обязательного медицинского страхования; решения о перераспределении объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в отношении спорных случаев оказания медицинской помощи не принимались, суды указали на выполнение комиссией  требований статьи 36 Закона № 326-ФЗ.  

Суды обоснованно указали, что распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями должно осуществляться комиссией не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями, решение о выделении каждому медицинскому  учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между  медицинскими учреждениями региона в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к конкретной медицинской организации.

Судебные инстанции установили, что общество не представило доказательства неверного распределения комиссией объема медицинской помощи в 2022 году, с учетом критериев, установленных Положением. Документально данный вывод общество не опровергло.

На основании анализа и оценки представленных в материалы дела доказательств, судебные инстанции пришли к выводу о том, что обжалуемые действия  комиссии  являются законными, а принятые  комиссией  решения соответствуют нормативным правовым актам в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

Суды отметили, что действия общества по превышению установленных комиссией  объемов медицинской помощи и финансового обеспечения  ее оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора, что в силу пункта 1 статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускается, не предусмотрено такое право и Законом № 326-ФЗ.

Установив отсутствие совокупности оснований, предусмотренных частью 2                                 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  суды обоснованно отказали в удовлетворении заявленных обществом требований.

Судебные инстанции оценили доводы общества, в том числе о том, что превышение установленных объемов медицинской помощи по ОМС автоматически не может быть признано основанием для отказа в оплате  фактически оказанных услуг; о незаконности отказа в частичном перераспределении объемов  и финансового обеспечения между страховыми  медицинскими организациями в пределах уже выделенных объемов; о незаконности действий комиссии в связи с неудовлетворением комиссией заявки общества о перераспределении объемов между  страховыми медицинскими  организациями в пределах общего объема медицинской помощи и  её финансового обеспечения и дали им соответствующую правовую оценку.

Доводы кассационной жалобы направлены на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, что в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда кассационной инстанции. 

Нормы права применены судами правильно. Нарушения норм процессуального права, влекущие безусловную отмену судебных актов (статья 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлены. 

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 24.08.2023 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.11.2023 по делу № А63-7741/2023 оставить без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, установленном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий

                                   Л.Н. Воловик

 

Судьи

      А.Н. Герасименко

 

                                   Л.А. Черных