АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, г. Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

E-mail: info@crimea.arbitr.ru

http://www.crimea.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А83-4268/2020

05 февраля 2021 года

город  Симферополь

 

Резолютивная часть решения объявлена 29 января 2021 года. Полный текст решения изготовлен 05 февраля 2021 года.

 

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Авдеева М.П., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Бекировой Э.П. рассмотрев материалы заявления общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ОГРН – 

<

***>; ИНН – 

<

***>; ул. Ракетная, 12, г. Симферополь, 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН – 

<

***>; ИНН – 

<

***>, бульв. Франко, 12-14, г. Симферополь, 

<

...>)

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора Страховой медицинской организации «Крыммедстрах» (298112, 

<

...>)

о признании недействительным акта,

при участии:

от общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» – ФИО1 доверенность от 22.06.2020,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым – ФИО2, доверенность от 30.12.2020 № 195, 

иные участники судебного процесса не явились,

УСТАНОВИЛ:

18.03.2020 общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее – заявитель) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым (далее - суд) с требованием о признании недействительным акта медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым  от 03.12.2019 №252/12/19-О/МЭЭ/Пл.

Заявитель во время судебного заседания поддержал заявленные требования по доводам, изложенным в заявлении.

Территориальный фонд во время судебного заседания возражал против удовлетворения заявления по основаниям, изложенным в отзыве.

Третье лицо явку уполномоченного представителя в судебное заседание не обеспечило, о дате, времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом и своевременно.

В соответствии со статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса считаются извещенными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, проведения отдельного процессуального действия арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом направленной ему копии судебного акта.

Лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса также считаются извещенными надлежащим образом арбитражным судом, если: адресат отказался от получения копии судебного акта и этот отказ зафиксирован; несмотря на почтовое извещение, адресат не явился за получением копии судебного акта, направленной арбитражным судом в установленном порядке, о чем орган связи проинформировал арбитражный суд; копия судебного акта, направленная арбитражным судом по последнему известному суду месту нахождения организации, месту жительства гражданина, не вручена в связи с отсутствием адресата по указанному адресу, о чем орган связи проинформировал арбитражный суд.

По общему правилу лицо, участвующее в деле, должно предпринять все разумные и достаточные меры для получения судебных извещений по месту своего нахождения и несет соответствующие риски непринятия таких мер.

В пункте 15 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации» разъяснено, что извещение является надлежащим, если в материалах дела имеются документы, подтверждающие направление арбитражным судом лицу, участвующему в деле, копии первого судебного акта по делу в порядке, установленном статьей 122 АПК РФ, и ее получение адресатом (уведомление о вручении, расписка, иные документы согласно части 5 статьи 122 АПК РФ), либо иные доказательства получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся процессе (часть 1 статьи 123 АПК РФ), либо документы, подтверждающие соблюдение одного или нескольких условий части 4 статьи 123 АПК РФ.

В силу предписаний ч. 6 ст. 121, ч. 1, п. 2 ч. 4 ст. 123 АПК РФ, суд признает участников судебного процесса надлежащим образом уведомленными о наличии данного спора на рассмотрении Арбитражного суда Республики Крым.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления неблагоприятных последствий в результате непринятия мер по получению информации о движении дела, если суд располагает информацией о том, что указанные лица надлежащим образом извещены о начавшемся процессе.

Руководствуясь статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу, что неявка третьего лица, не препятствует рассмотрению дела по имеющимся в деле доказательствам.

Кроме того суд в соответствии с абзацем 2 пункта 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее-АПК РФ) разместил полную информацию о совершении всех процессуальных действий по делу на сайте Арбитражного суда Республики Крым в информационно - телекоммуникационной сети Интернет www.crimea.arbitr.ru.

Таким образом, суд пришел к выводу о надлежащем уведомлении третьего лица о дне, месте и времени судебного заседания.

В судебном заседании на основании части 2 статьи 176 АПК РФ судом оглашена резолютивная часть решения суда. 

Рассмотрев материалы дела, судом установлены следующие обстоятельства.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым в порядке, предусмотренном действующим законодательством был осуществлен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы.

03.12.2019 Фондом составлен акт медико-экономической экспертизы №252/12/19-О/МЭЭ/Пл (далее – акт).

Согласно акту специалистом экспертом были выявлены нарушения, соответствующие пунктам 4.4. приложения №47 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год, предусматривающего применение финансовых санкций в виде неоплаты 90% стоимости лечения по стразовому случаю: №ПОМС 8569660842000025, период лечения 04.06.2018 по 08.06.2018, сумма неоплаты 10 841,48 руб.

 

Не согласившись с законностью акта Территориального фонда общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд, заслушав доводы сторон, исследовав представленные доказательства в полном объеме пришел к выводу об удовлетворении требований по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В пункте 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления недействительными являются одновременно как его несоответствие закону, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившегося в суд.

Таким образом, согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 АПК РФ и пункта 6 вышеуказанного Постановления Пленума основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по установленной форме и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ.

Акт медико-экономической экспертизы и акт экспертизы качества медицинской помощи по своей правовой природе являются процессуальными документами, в которых излагаются установленные в ходе проверки обстоятельства, и служит одним из доказательств.

Таким образом, акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также акт экспертизы качества медицинской помощи - это итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности.

Оспариваемый акт медико-экономической экспертизы Фонда обладает признаками ненормативного правового акта, порождает соответствующие права и обязанности, носит властный характер, следовательно, может быть обжалован в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В обоснование применения экспертом кода дефекта 4.4. заинтересованное лицо указывает на то, что история болезни не оформлена, вложены, не подклеены лист первичного осмотра, дневниковые записи, выписной эпикриз.

Согласно п. 4.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, Приложения N 8 к Порядку организации и проведения контроля N 36, а также, Приложения N 41 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Республики Крым на 2019 год предусмотрено 90% снятия стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Указанный код дефекта и предусмотренная им финансовая санкция применяется, только в случае - наличия признаков искажения сведений, предоставленных в медицинской документации в виде дописок, исправлений, вклеек, полного переоформления истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания.

Кроме того, приведенные специалистом экспертом обоснования применения финансовых санкций, не соответствуют коду дефекта 4.4. Фондом не предоставлено суду надлежащих и допустимых доказательств относительно наличия в медицинской документации признаков искажений, недостоверной информации.

Исходя из мотивировки, приведенной экспертом в качестве обоснования применения кода дефекта, не усматривается в чем, по мнению эксперта, заключается искажение сведений либо их недостоверность, предоставленных в медицинской документации.

В этой связи, суд приходит к выводу, что штрафные санкции, предусмотренные п. 4.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи в виде неоплаты 90% стоимости лечения в сумме 10 841,48 руб. не обоснованы, а оспариваемый акт Фонда подлежит признанию недействительным.

В соответствии с ч. 2 ст. 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В силу положений ст. 110 процессуального закона, п. 19 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 №46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах» государственная пошлина в размере 3 000,00 руб., уплаченная заявителем при обращении в суд с данным заявлением, подлежит взысканию с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель».

Руководствуясь статьями 110, 167–170, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

1. Заявление удовлетворить.

2. Признать недействительным Акт медико-экономической экспертизы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 03.12.2019 №252/12/19--О/МЭЭ/Пл.

3. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» государственную пошлину в размере 3 000,00 руб.

 

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

 

Судья                                                                                                                           М.П. Авдеев