АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

ул. Самарская, 203 Б, Самара, 443001, тел.: (846)  207-55-15,

e-mail: info@samara.arbitr.ru, www.samara.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

31 августа 2021 года

Дело №

А55-2570/2021

Резолютивная часть решения объявлена 24 августа 2021 года

Полный текст решения изготовлен 31 августа 2021 года 

Арбитражный суд Самарской области в составе судьи Шлиньковой Е.В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Макиша А.С. 

рассмотрев в судебном заседании  24 августа 2021 года  дело по иску, заявлению 

общества с ограниченной ответственностью "Медикал Сервис Компани"к  акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания"о взыскании 2 266 811 руб. 25 коп.

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области  

при участии в заседании

от истца – предст. ФИО1, по доверенности от 09.01.2021 (после перерыва не явился);

от ответчика – предст. ФИО2, по доверенности от 01.01.2021 № 12 (МСД);

от третьего лица – предст. ФИО3, по доверенности от 11.01.2021 № 11/01;

В судебном заседании, открытом 17.08.2021, в соответствии со статьей 163 АПК РФ, объявлялся перерыв до 24.08.2021 до 10 часов 45 минут, информация о котором размещена на официальном сайте Арбитражного суда Самарской области в сети Интернет по веб-адресу: http://www.samara.arbitr.ru. 

установил:

Истец обратился  в арбитражный суд с иском о взыскании 2 266 811 руб. 25 коп., в том числе 2 140 692 руб. 44 коп. - задолженности по договору от 01.01.2016 № 23/630177  за 2017 год, 126 118 руб. 81 коп. - задолженности по договору № 18/630177/10772 от 01.01.2016.   

Ответчик исковые требования не признал по основаниям, изложенным в письменном отзыве. 

Третье лицо в представленном отзыве поддержало позицию ответчика, просило в удовлетворении исковых требований отказать.

Истец явку своего представителя после перерыва на обеспечил, от него посредством направления телефонограммы поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя, в связи с его нахождением в больнице.

Исследовав материалы дела, оценив доказательства, представленные по делу, и заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, суд считает исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям. 

Из материалов дела следует, что отношения сторон обусловлены договором на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию                  № 23/630177 от 01.01.2016, согласно условиям которого организация – ООО «Медикал Сервис Компани» (истец) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – ЗАО «МАКС-М» (ответчик) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

По условиям пунктов 3.1., 4.1. договора организация (истец) вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации, бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом и представлять страховой медицинской организации  сведения, необходимые для исполнения договора, проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающей сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС, осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия  в сфере ОМС.

В силу пункта 9 договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен.

Поводом обращения в арбитражный суд с настоящим иском послужило неисполнение ответчиком обязанности по оплате в полном объеме за оказанные медицинские услуги, отказать в оказании которых истец, по его мнению, не мог в силу прямого запрета на такой отказ в законодательстве. Более того, услуги в спорный период оказывались тем пациентам, которые поступили на лечение в диализный центр еще до 2017 года и, отказывать в медицинской помощи из-за отсутствия финансирования истец не мог. Более того, учитывая характер оказанных услуг (процедура гемодиализа), помощь пациентам являлась жизненно-необходимой, непредставление такой помощи могло привести к гибели пациента, поэтому медицинская организация не могла отказать такому пациенту со ссылкой на отсутствие средств, предусмотренных территориальной программой, и не позволяющих получить медицинскую помощь больному пациенту.

Из материалов дела следует, что истцом в 2017 году была оказана медицинская помощь пациентам, по результатам которой истцом составлены и направлены в адрес ответчика счета на оплату, рассмотрев которые ответчиком проведен медико-экономический контроль и составлены акты медико-экономического контроля (МЭК), в которых отражены период предоставления реестров счетов, число оказанных медицинских услуг, стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате, а также сумма, исключаемая из оплаты, по результатам проведенного медико-экономического контроля, и итоговая сумма, принятая к оплате.

Принятые к оплате суммы ответчиком оплачены и возражений по ним не заявлено. Стоимость оказанных, но не принятых к оплате услуг по причине превышения объемов финансирования, предъявлена истцом к взысканию в настоящем деле.

В частности, счет от 30.04.2017 был выставлен ответчику к оплате на сумму 10 978 942 руб. 51 коп., по результатам МЭК составлен акт от 01.06.2017, согласно которому исключаемая из оплаты сумма по результатам МЭК составила 693 615 руб. 86 коп., а согласно акту от 01.01.2018 исключаемая из оплаты сумма составила 496 358 руб. 93 коп.; счет от 31.05.2017 был выставлен истцом на сумму 7 602 411 руб. 24 коп., по результатам МЭК составлен акт от 01.06.2017, согласно которому исключаемая из оплаты сумма составила 1 157 661 руб. 24 коп., а согласно акту МЭК от 01.10.2017 исключаемая сумма составила 373 309 руб. 24 коп.; счет от 31.07.2017 был выставлен истцом на сумму 6 863 792 руб. 64 коп., в акте МЭК ответчик исключил из оплаты 1 219 950 руб. 27 коп., в акте МЭК от 01.10.2017 ответчик исключил 451 298 руб. 27 коп.; счет от 31.08.2017 выставлен истцом на сумму 7 512 816 руб. 27 коп., согласно акту МЭК от 01.09.2017 исключаемая из оплаты сумма составила 819 726 руб. 00 коп.

Представитель ответчика пояснил суду, что подписывая каждый последующий акт медико-экономического контроля на меньшую к исключению сумму, истец тем самым был восстановлен в части предъявленной к оплате суммы.

Таким образом, сумма исключенных из оплаты средств за апрель 2017 года составила 496 358 руб. 93 коп., за май 2017 года - 373 309 руб. 24 коп., за июль 2017 года - 451 298 руб. 27 коп., за август 2017 года - 819 726 руб. 00 коп., что в целом составляет 2 140 692 руб. 44 коп.

Указанная сумма отражена в подписанном обеими сторонами без возражений акте сверки взаимных расчетов за 2017 год от 19.01.2018. 

Истцом также указано, что договор на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 был заключен с АО «СК «Астро-Волга-Мед», правопреемником которой является АО «МАКС-М». Размер исключенных из оплаты денежных средств за 2017 год составил 126 118 руб. 81 коп., что отражено в актах медико-экономического контроля от 31.12.2017 (л.д. 54, 55 т. 4), акте сверки расчетов по договору за период с 01.01.2017 по 31.12.2017 (л.д. 32 т. 1) и ответчиком названная сумма, исключенная из оплаты по результатам медико-экономического контроля, не оспаривается.

В начале следующего за финансовым года сторонами составлен акт сверки от 19.01.2018, в котором отразили общую сумму средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам, перечисленную сумму средств, сумму задолженности на конец отчетного периода, а также сумму средств, сформированную по результатам медико-экономического контроля за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, которая составила 2 140 692 руб. 44 коп.

Отказ ответчика в оплате в полном объеме выставленных счетов послужил основанием обращения ООО «Медикал Сервис Компани» в арбитражный суд с настоящим иском.

В силу статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

В соответствии с частью 5 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация при наличии у нее списка застрахованных лиц заключает с территориальным фондом договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

В части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н (действовавших в спорный период), при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

В пункте 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ также предусмотрено, что обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

В пункте 123 указанных Правил ОМС определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, исходя из положений статей 36, 38  Закона № 326-ФЗ,  Правил ОМС объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год с последующей корректировкой при необходимости, распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы, в связи с чем, ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пунктом 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Факт оказания истцом застрахованным лицам в 2017 году медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме подтверждается представленными в материалы дела доказательствами. Указанные обстоятельства ответчиком не оспариваются.

При этом, оказание медицинской помощи в большем, чем запланировано объеме, объясняется истцом увеличением количества обратившихся за бесплатной медицинской помощью пациентов, что свидетельствует об увеличении числа застрахованных лиц, имеющих потребность в медицинской помощи.

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Более того, в пункте 5.1. заключенного сторонами договора предусмотрена обязанность медицинской организации обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации, бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Напротив, в силу части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и Правила обязательного медицинского страхования (в частности, пункты 112 и 123) при этом предусматривают возможность корректировки объемов (соответствующая правовая позиция изложена в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 № 307-ЭС15-6069 и от 23.05.2016 № 301-ЭС16-3997).

Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

При этом, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Возражая против удовлетворения заявленных требований, ответчик в отзыве на иск указал, что условия заключенного договора предполагают обязанность страховой организации оплачивать медицинскую помощь услуги по оказанию медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Ответчик также указывает, что истец оказывал застрахованным лицам бесплатную медицинскую помощь за счет средств ОМС, но с превышением установленного объема средств, счета на оплату медицинской помощи направлялись ответчику своевременно, проведен медико-экономический контроль по счетам и реестрам счетов, предъявленных медицинской организацией, по результатам которого установлено предъявление к оплате объемов финансирования, сверх запланированных. При этом ответчик подтвердил сумму выставленных к оплате медицинских услуг в 2017 году и отказанных в оплате в размере 2 140 692 руб. 44 коп. Однако, срок исковой давности по требованию о взыскании задолженности за 2017 год, по мнению ответчика, истек.

Относительно требования о взыскании задолженности, образованной у АО «СК «Автро-Волга-Мед» ответчик пояснил, что, несмотря на подписание актов медико-экономического контроля, акта сверки, истец не подтвердил сумму задолженности в указанном размере первичными документами, в том числе счетами, реестрами счетов, а у ответчика такие документы отсутствуют.

Третье лицо (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области) в представленном отзыве на иск пояснило, что протоколом комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 27.01.2017 для ООО «Медикал Сервис Компани» был установлен объем финансирования в для оплаты оказания медицинской помощи по программному гемодиализу, который неоднократно увеличивался, однако, ООО «Медикал Сервис Компани», достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором.

Между тем, в силу прямого указания пункта 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи. Установленные комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемы оказания медицинской помощи являются обязательными как для страховой медицинской организации, так и для медицинской организации.

Учитывая, что заказчиком в договоре является ответчик, который не давал указания истцу оказывать услуги сверх установленных объемов, у ответчика отсутствует обязанность оплатить данные услуги.

Между тем, ссылка ответчика и третьего лица в отзыве на иск на положения части 6 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, пункта 110 Правил ОМС, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется лишь в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, несостоятельна, поскольку приведенные нормы права и положения договора не исключают действие других положений Закона № 326-ФЗ, исходя из которых объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. 

Ссылка ответчика и третьего лица на попытки истца в одностороннем порядке изменить обязательства ответчика по оплате счетов сверх установленных объемов, несостоятельна, поскольку как указано ранее действующим законодательством предусмотрено, что установленные объемы медицинской помощи на год могут быть впоследствии при необходимости скорректированы, распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, при этом, ответчику как страховой медицинской организации предоставлено право направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи при наличии на то оснований.

Кроме того, действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования на медицинские организации не возложена. 

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

Довод ответчика о том, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая в любом медицинском учреждении в объеме, установленном территориальной программой ОМС, несостоятелен и противоречит установленным государством гарантиям бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи влечет для медицинской организации установленную законом ответственность.

При этом суд учитывает, что процедура диализа является жизненно необходимой, отказ  в своевременном проведении такой процедуры обратившемуся пациенту, а равно указание пациенту на необходимость поиска иной медицинской организации в стране (городе), у которой не исчерпаны объемы выделенных средств для оказания бесплатной медицинской помощи, может привести к его гибели.

В этой связи довод третьего лица об очередности предоставления медицинской помощи, что не является отказом в предоставлении такой помощи, несостоятелен. Непредставление истцом доказательств экстренного характера оказанной помощи, не свидетельствует о возможности в данном случае отложения оказания помощи на непродолжительный период.

Как следует из представленных в материалы дела документов (в том числе медицинских карт больных, совместных осмотров пациентов, карт динамического наблюдения), помощь оказывалась пациентам, которые получали ее ранее.

Таким образом, в данном случае у ООО «Медикал Сервис Компани», включенной в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощи, отсутствует право на отказ в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным лицам.

Истцом также представлены, в том числе на электронном носителе, счета, реестры счетов, об оказании услуг в спорные периоды, доказательства обращения в Комиссию с заявками о выделении средств, протоколы Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств.

Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Доказательства, подтверждающие, что оказанные услуги не входят в перечень услуг, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, в материалах дела отсутствуют.

Доказательства необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные истцом услуги ответчиком и третьим лицом в нарушение положений статьи 65 АПК РФ не представлены.

Положениями части 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии со статьей 39 Закона № 326-ФЗ между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями Главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

В соответствии со статьями 779, 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно положениям статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд приходит к выводу, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказал застрахованным лицам, в пользу которых заключен договор, необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, в оказании которой истец отказать не вправе, соответственно, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг. Стоимость услуг материалами дела подтверждена, доказательств оплаты оказанных услуг материалы дела не содержат.

Заявление ответчика о пропуске срока исковой давности судом не принимается, поскольку заключенный сторонами договор предполагает возможность ежемесячной, а в последующем ежегодной корректировки расчетов, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающей сумму окончательного расчета между сторонами и содержащей сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

В данном случае из актов медико-экономического контроля, а также пояснений представителя ответчика следует, что объемы финансирования на протяжении всего календарного года пересматривались, и не один раз, в результате чего истцу частично восстанавливалась предъявленная к оплате стоимость оказанной медицинской помощи. Итоговая сумма удержанных средств определялась по результатам года, что и было произведено сторонами посредством подписания актов сверки за 2017 год от 19.01.2018, от 25.01.2018, где указана стоимость медицинских услуг, удержанная  ответчиком по результатам всех имевших место в 2017 году мероприятий по медико-экономическому контролю.

Таким образом, конкретная сумма, в оплате которой истцу отказано, была известна лишь по окончании года, поскольку распределение объемов носило постоянный характер и на протяжении всего календарного года часть средств истцу дополнительно выделялась.

Довод ответчика и третьего лица о том, что средства могут быть и не выделены, значения в данном конкретном случае не имеет, поскольку представленные ответчиком суду документы свидетельствуют, что распределение объемов происходило постоянно, в связи с чем, истец мог узнать о факте нарушения его прав и сумме нарушения лишь по окончании года оказания услуг.

Кроме того, в пунктах 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Учитывая, что требования истца основаны на законе, подтверждены представленными в материалы дела документами, доводы ответчика и третьего лица судом отклоняются, как необоснованные, требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине относятся на ответчика.  

      Руководствуясь ст.ст. 167-171, 176, 180, 181, 110, ч. 1 ст. 259, ч. 3 ст. 319   Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

 

Р Е Ш И Л:

1. Взыскать с акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" в пользу общества с ограниченной ответственностью "Медикал Сервис Компани"2 266 811 руб. 25 коп., а также расходы по государственной пошлине в размере 34 334 руб. 00 коп.

2. Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара в течение месяца после его принятия судом первой инстанции с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

Судья

/

Е.В. Шлинькова