АРБИТРАЖНЫЙ СУД КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

248600, г. Калуга, ул. Ленина, 90; тел: (4842) 505-902, 8-800-100-23-53; факс: (4842) 505-957, 599-457;

http://kaluga.arbitr.ru; е-mail: arbitr@kaluga.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

Дело № А23-2311/2019

15 октября 2019 года

г. Калуга

Резолютивная часть решения 11 октября 2019 года.

В полном объеме решение изготовлено 15 октября 2019 года.

Арбитражный суд Калужской области в составе судьи Шестопаловой Ю.О., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Федерального государственного автономного учреждения "Национальная медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени Академика С.Н. Федорова "Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127486, ул. Бульвар Бескудниковский, д. 59А, г. Москва ИНН (

<

***>) ОГРН (

<

***>), к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания", 115184, ул.Малая Ордынка, д. 50, г.Москва ИНН (

<

***>) ОГРН (

<

***>)  

при участии в рассмотрении дела в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области, 248010, 

<

...>.

о взыскании задолженности по договору № 48 от 01 января 2014 года в размере 165 262 руб. 44 коп., неустойки в размере 4 163 руб. 13 коп., 

при участии в судебном заседании до объявлении перерыва:

от истца - представителей ФИО2 по доверенности  от 05.03.2018, ФИО3 по доверенности от 05.03.2018,

от ответчика  - представителя ФИО4 по доверенности от 25.06.2018, 

при участии в судебном заседании после окончания перерыва:

от истца - представителей ФИО2 по доверенности  от 05.03.2018, ФИО3 по доверенности от 05.03.2018,

от ответчика  - представителей ФИО4 по доверенности от 25.06.2018, ФИО5 по доверенности от 01.01.2019,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное автономное учреждение "Национальная медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени Академика С.Н. Федорова "Министерства здравоохранения Российской Федерации обратилось в Арбитражный суд Калужской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" о взыскании задолженности по договору № 48 от 01 января 2014 года в размере 165 262 руб. 44 коп., неустойки в размере 4 163 руб. 13 коп.

Определением Арбитражного суда Калужской области от 25 марта 2019 года  исковое заявление Федерального государственного автономного учреждения "Национальная медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени Академика С.Н. Федорова "Министерства здравоохранения Российской Федерации принято к производству для рассмотрения в порядке упрощенного производства, ответчику предложено представить письменный мотивированный отзыв на заявление по существу заявленных требований с указанием возражений относительно предъявленных к нему требований по каждому доводу, содержащемуся в заявлении, со ссылкой на нормы права, документы в обоснование своих доводов.

Определением суда от 25 марта 2019 года к участию в рассмотрении дела в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области.

Определением суда от 21 мая 2019 года суд перешел к рассмотрению по общим правилам искового производства. 

Третье лицо, своего представителя в суд не направило. О времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом. 

Третье лицо в отзыве на исковое заявление возражало против удовлетворения заявленных требований, указало, что в письме СМО от 25.02.2019 № 1-0159/1 содержится указание на принятие Комиссией решения по вопросу принятия к оплате страховыми медицинскими организациями в реестре счетов за январь-февраль 2019 года объемов медицинской помощи, выполненных медицинским организациями сверх утвержденных на 2018 год плановых показателей, в рамках объемов, запланированных на 2019 год.

Согласно Протоколу заседания Комиссии № 2 от 01.02.2019, в связи с обращениями медицинских организаций об оплате объемов медицинской помощи, выполненных сверх утвержденных на 2018 год плановых показателей, учитывая завершение корректировки и полную реализацию территориальной программы ОМС на 2018 год и возможность, в связи с этим, учета данных объемов только в рамках объемов, запланированных на 2019 год, Комиссией принято решение:

предоставить медицинским организациям право представить такие объемы к оплате в реестре счетов за январь-февраль 2019 года;

СМО принять к оплате в реестре счетов за январь-февраль 2019 года объемы медицинской помощи, выполненные медицинскими организациями сверх утвержденных на 2018 год плановых показателей, в рамках объемов, запланированных на 2019 год;

поручить СМО провести сплошным методом медико-экономическую экспертизу медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями сверх утвержденных на 2018 год плановых показателей, на предмет обоснованности.

Таким образом, по мнению третьего лица, оснований для обращения за судебной защитой у истца не имелось.

В ходатайстве от 07 октября 2019 года третье лицо просило суд провести судебное заседание в его отсутствии. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 156, статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в отсутствие третьего лица.

Представитель ответчика в судебном заседании заявленные требования не признал. Просил суд привлечь к участию в рассмотрении дела в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований - Правительство Калужской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Калужской области. 

Представитель истца в судебном заседании поддержал заявленные требования, возражал против привлечения к участию в рассмотрении дела в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований - Правительство Калужской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Калужской области.

Судом в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отказано в привлечение  к участию в рассмотрении дела в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований - Правительство Калужской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Калужской области.

Согласно положениям статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон. Они могут быть привлечены к участию в деле также по ходатайству стороны или по инициативе суда. О вступлении в дело третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, либо о привлечении третьего лица к участию в деле или об отказе в этом арбитражным судом выносится определение.

Из материалов дела установлено, что Правительство Калужской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Калужской области не является стороной спорных материальных правоотношений, в связи с чем, судебный акт не может повлиять на его права и обязанности.

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле могут привлекаться лишь лица, права и обязанности которых непосредственно и с очевидностью могут быть затронуты судебным актом, в том числе, когда создаются препятствия для реализации их субъективного права или надлежащего исполнения обязанности по отношению к одной из сторон спора. Следовательно, само по себе не привлечение в процесс третьих лиц не есть принятие решения об их правах и обязанностях.

В исковом заявлении не содержится никаких суждений или выводов о правах и обязанностях Правительства Калужской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Калужской области, права указанного лица относительно предмета спора не установлены.

В настоящем случае суд не принимает решение в отношении прав и обязанностей Правительства Калужской области. Предмет спора касается рассмотрения вопроса о взыскании задолженности по договору № 48 от 01 января 2014 года, заключенного между Федеральным государственным автономным учреждением "Национальная медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени Академика С.Н. Федорова "Министерства здравоохранения Российской Федерации, и акционерным обществом "Медицинская акционерная страховая компания"

В судебном  заседании 07 октября 2019 года судом объявлен перерыв до 14 часов 45 минут 11 октября 2019 года.

После окончания перерыва судебное заседание продолжено.

Третье лицо, своего представителя в суд не направило. О времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 156, статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в отсутствие третьего лица.

Представитель истца в судебном заседании поддержал заявленные требования.

Представитель ответчика в судебном заседании заявленные требования не признал. 

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения сторон, суд установил  следующее.

Между Калужским филиалом МНТК и Калужским филиалом ЗАО МАКС-М (далее МАКС-М) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01 января 2014 года № 48.

ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России в соответствии с Уставом, является национальным медицинским исследовательским центром, оказывает специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь. Калужский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России осуществляет свою деятельность на основании Положения о филиале.

Калужский филиал МНТК осуществляет оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калужской области на 2018 год и включен в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, в том числе программы ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — №326-Ф3), застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно условий настоящего договора, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца (п.4.1. договора).

МНТК были предъявлены к оплате счета за декабрь 2018года за оказанные медицинские услуги пациентам застрахованным в МАКС-М на общую сумму                 833 388 рублей 26 копеек.

 Согласно  акту  медико-экономического  контроля  №  1345  от 15 января 2019 года в оплате 5 случаев оказания специализированной медицинской помощи на сумму 141 102 рубля 94 копейки было отказано по причине - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы - п. 5.3.2. Приложение N 8 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230. 

Указанный акт был направлен в адрес истца 04 февраля 2019 года. Акт подписан с протоколом разногласий и 11 февраля 2019 года направлен в МАКС-М.

11 февраля 2019 года, платежным поручением № 152, в адрес истца были перечислены денежные средства в размере 668 125 рублей 82 копейки. Сумма неоплаты составила 165 262 рубля 44 копейки, что не соответствует данным акта МЭК №1345.

14 февраля 2019, в адрес истца по защищенной сети VipNet, поступил повторный акт МЭК № 2229 от 15 января 2019 года, который не подписан уполномоченными лицами страховой медицинской организации и не заверен печатью. 

Согласно данного акта медико-экономического контроля в оплате 5 случаев оказания специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара за ноябрь 2018 года на сумму 24 159 рублей 50 копеек,  было отказано по причине - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы - п. 5.3.2. Приложение N8 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N230. 

Согласно предъявленным к оплате счетам № 213 и 214 за оказанную медицинскую помощь пациентам за ноябрь 2018 года, МАКС-М проведен медико-экономический контроль и составлен акт № 1282 от 21 декабря 2018 года, финансовые санкции к истцу не применялись, акт подписан со стороны истца без разногласий и направлен в МАКС-М 27 декабря 2018  года, о чем имеется отметка. 

Расчеты за ноябрь 2018года произведены в полном объеме.

Кроме того, денежные средства были сняты 11 февраля 2019 года, что подтверждается платежным поручением, а акт составлен и направлен в адрес истца 14 февраля 2019 года. 

Калужский филиал МНТК неоднократно обращался в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС Калужской области по поводу корректировки объемов. При рассмотрении на заседании Комиссии от 23 октября 2018 года обращения МНТК (письмо от 12 октября 2018 года № 711) было принято решение: «не корректировать Калужскому филиалу ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России плановые объемы высокотехнологичной и стационарозамещающей медицинской помощи на 2018 год».

В ноябре 2018 года МНТК повторно обратилось в Комиссию с вопросом о корректировке объемов высокотехнологичной и стационарзамещающей медицинской помощи (письмо от 16 ноября 2018 года № 814) с обоснованием необходимости проведения корректировки. Письмо Комиссией не рассмотрено.

Согласно представленных счетов и реестров счетов за декабрь 2018 года, МАКС-М обязана оплатить медицинские услуги до 30 января 2019 года. Согласно платежного поручения № 152, оплата произведена только 11 февраля 2019, сумма в размере 165 262 рубля 44 копеек  (141 102 рубля 94 копейки +24 159 рублей 50 копеек), до настоящего времени не оплачена.

Калужский филиал МНТК, 15 февраля 2019 года направил в адрес МАКС-М претензию об оплате оказанных медицинских услуг. Письмом от 25 февраля 2019 года, МАКС-М отказало в оплате медицинской помощи сверх установленных объемов.

Ссылаясь на вышеуказанные обстоятельства, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Согласно пунктам 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями пунктами 1, 2, 4 части 1 статьи 16 Федерального закона от Закона № 326-ФЗ) застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая; выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья. 5 Пунктом 2 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования (федеральных либо территориальных). 

Как следует из части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 

В силу частей 4,5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В соответствии с положениями статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

 В соответствии со статьей 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Частью 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено предоставление территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом. 

Частью 6 данной статьи также установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

 Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен 6 объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Законом № 326 порядке. 

Таким образом, именно территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медпомощью, в связи с чем медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медпомощи обратившимся застрахованным гражданам.

 Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. При этом, частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа. 

Согласно пункту 2 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 

В силу положений части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н. 

В соответствии с пунктом 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 122 Правил N 158н страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

Пунктом 123 Правил N 158н определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Согласно пункту 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Согласно пункту 112.2 Правил обязательного медицинского страхования при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. 

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных. 

Таким образом, ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Кроме того, Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, исходя из условий, указанных в пункте 123 Правил ОМС. 

Таким образом, поскольку распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы и, в соответствии с пунктом 125 Правил ОМС, именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования. 

Положениями части 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. 

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

С учетом вышеприведенных норм права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается Фондом.

Согласно пункту 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Заключенные сторонами договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг, и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии со ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

Согласно   ст.    310   Гражданского   кодекса   Российской    Федерации односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Требования истца основаны на ненадлежащем исполнении ответчиком соответствующей обязанности.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных санаторием медицинских услуг в размере 165 262 руб. 44 коп. только по тому основанию, что эти услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг.

 Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств страховая компания не ссылается.

Факт оказания услуг подтверждается представленными в материалы дела актами, и не оспорен ответчиком, доказательств оплаты услуг в полном объеме в материалы дела не представлено.

С учетом изложенного, требование истца о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подлежит удовлетворению.

Согласно части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Довод ответчика и ТФОМС КО о том, медицинской организацией не предоставлена медицинская документация для проведения медико-экономической экспертизы (далее МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее — ЭКМП) не соответствует действительности. Так согласно запроса СМО от 29 марта 2019года, экспертом СМО ФИО6 16 апреля 2019года медицинская документация проверена, однако до настоящего времени акт МЭЭ и ЭКМП в адрес медицинской организации не представлен.

Довод ответчика о том, что он не является надлежащим ответчиком по настоящему делу не соответствует требованиям законодательства. 

В соответствии со ст.37 Закона 326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В соответствии со ст.39 Закона 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. Пунктом 2 данной статьи, по договору на оказание и оплату медицинской помощи    по    обязательному    медицинскому    страхованию    медицинская  организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, оплата оказанной медицинской помощи пациентам в рамках территориальной программы государственных гарантий законом возложена на страховую медицинскую организацию, и соответственно, ответчиком по данному делу является страхования медицинская организация АО МАКС-М.

Довод третьего лица о том, что аналогичным образом проводилась оплата медицинской помощи сверх объемов 2017 года в 2018 году, противоречит представленным ими же решением по Протоколу №1 от 25.01.2018года Комиссии   по   разработке   территориальной    программы   обязательного медицинского страхования. Так, в Решении комиссии указано, «принять к оплате объемы высокотехнологичной медицинской помощи по 21 группе ВМП, оказанной недоношенным детям с диагнозом «Ретинопатия» выполненные в Калужским филиалом сверх утвержденных на 2017 год плановых объемов.» Речи о том, что медицинская помощь, оказанная сверх объемов, подлежит оплате в рамках запланированных объемов на 2018 год в решении Комиссии отсутствует.

На основании изложенного и с учетом вышеперечисленных положений статей Гражданского кодекса Российской Федерации требование о взыскании задолженности в размере 165 262 рубля 44 копейки., является обоснованным и подлежит удовлетворению.

В связи с нарушением ответчиком сроков исполнения обязательств по оплате товара, истцом заявлено требование о взыскании неустойки в сумме                              4 163 рубля 13 копеек, исчисляемой исходя из суммы задолженности.

В силу статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств обеспечивается неустойкой. 

Статьей 330 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено право сторон определить в договоре неустойку – денежную сумму, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Пунктом п. 7 договора, страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Согласно пункту 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признаётся определённая законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Расчёт неустойки, представленный истцом в исковом заявлении судом проверен, признан неверным. 

В соответствии с п. 4.1. договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по | разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Как следует из материалов дела, денежные средства в адрес ответчика были перечислены лишь 06 февраля 2019 года и оплачены истцу 11 февраля 2019 года (в течение 3 рабочих дней), в связи с чем, оснований для начисления пени ранее указанной даты не имеется.

На основании изложенного, расчет неустойки с учетом заявленного истцом периода, будет выглядеть следующим образом: 165 262 руб. 44 коп. *37*1/300*7,75 = 1 579 руб. 63 коп.

На основании изложенного, требования истца о взыскании неустойки в размере 1 579 руб. 63 коп., является обоснованным и подлежит удовлетворению.

В удовлетворении оставшейся части заявленных требований истцу надлежит отказать.

Расходы по уплате государственной пошлины в размере 5 990 рублей 24 копейки, в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика пропорционально размер удовлетворённых требований. 

Руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания"в пользу Федерального государственного автономного учреждения "Национальная медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени Академика С.Н. Федорова "Министерства здравоохранения Российской Федерации задолженность в размере 165 262 рубля 44 копейки, неустойку в размере 1 579 рублей 63 копейки и расходы по уплате государственной пошлины в размере 5 990 рублей 24 копейки.

В удовлетворении оставшейся части заявленных требований - отказать. 

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд путём подачи жалобы через Арбитражный суд Калужской области.

СудьяЮ.О. Шестопалова