АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

E-mail: info@crimea.arbitr.ru

http://www.crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А83-16675/2023

18 декабря 2023 года

город  Симферополь

 

Резолютивная часть решения объявлена 11 декабря 2023 года.

Решение изготовлено в полном объеме 18 декабря 2023 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Дергачева Е.А., при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Лаборатория Гемотест» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым «Нижнегорская районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания», Министерства здравоохранения Республики Крым, о взыскании неосновательного обогащения,

представители лиц, участвующих в деле не явились, 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Лаборатория Гемотест» (далее – общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым «Нижнегорская районная больница» (далее – больница, ответчик) о взыскании 53 029,50 руб. неосновательного обогащения.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым, общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания», Министерство здравоохранения Республики Крым (далее – третьи лица).

Исковые требования мотивированы неоплатой обществу оказанных медицинских услуг страховыми медицинскими компаниями в рамках территориальной программы медицинского обязательного страхования ввиду необоснованной и неправильной выдачи больницей направлений для получения медицинской помощи. 

Ответчик, надлежащим образом извещенный о начавшемся судебном процессе, отзыв на исковое заявление не представил, ограничившись подачей ходатайства об ознакомлении с материалами дела.

Третье лицо ТФОМС Республики Крым в отзыве на иск указало, что медицинские организации регулируют возникающие споры и разногласия самостоятельно.

Третье лицо ООО «Арсенал медицинское страхование» в отзыве на иск разъяснило порядок оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицами.

Лица, участвующие в деле, в соответствии со статьей 123 АПК РФ, надлежащим образом извещены о дате, времени и месте проведения судебного заседания, явку своих представителей в суд не обеспечили. В материалах дела имеется ходатайство третьего лица ООО «Арсенал медицинское страхование» о рассмотрении дела в его отсутствие.

На основании части 3 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствии представителей лиц, участвующих в деле, по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав представленные лицами, участвующими в деле в подтверждение своих доводов доказательства, суд находит заявленные исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как указал истец в исковом заявлении, в 2022 году между обществом и больницей сложились отношения по межучрежденческим расчётам в правоотношениях в сфере обязательного медицинского страхования. 

В период с 01.01.2022 по 31.12.2022 обществом оказывались в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2022 год и плановый 2023 и 2024 год, в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2022 и 2023 год, лабораторные медицинские услуги пациентам больницы на основании полученных направлений по форме № 057/у-04. 

Общество свои обязательства исполнило надлежащим образом: медицинские услуги согласно полученным направлениям ответчика были оказаны надлежащим образом и в полном объёме, своевременно и качественно; истец формировал и направлял через единую информационную систему взаимодействия участников ОМС электронные реестры счетов и счета на оплату в соответствии со ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – Закон № 326-ФЗ), Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

Претензий к качеству оказанных истцом услуг со стороны больницы, ТФОМС Республики Крым, страховых медицинских организаций не предъявлялись. 

Однако, как было установлено обществом после оказания медицинских услуг, по окончанию каждого отчётного месяца при загрузке реестров счетов, часть оказанных истцом услуг по выданным ответчиком направлениям не подлежали оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и не относились к обязательствам сторон, возникших из правоотношений сторон по программе ОМС. Оказанные истцом медицинские услуги на сумму 53 029,50 руб. не были оплачены страховыми медицинскими организациями в связи с необоснованно выданными ответчиком направлениями в рамках программы ОМС. 

По направлениям больницы в реестрах счетов ТФОМС выявлены случаи, не прошедшие контроль получены отказы в оплате по причинам:

-Не найден случай стационара у МО-заказчика (онко);

-Не найден случай АПП у МО-заказчика (онко);

-Отсутствуют персональные данные в РИАМС «ПРОМЕД».

Количество отклоненных случаев от оплаты за октябрь, ноябрь и декабрь 2022 года – 7 случаев на сумму 53 029,50 руб.

Обжаловать отклонение случаев от оплаты Истец не имел возможности, поскольку:

- заключения медико-экономического контроля не предоставлялись обществу, электронные реестры счетов и счета на оплату отклонялись в списках полученных ViPNet-Клиент как «Не прошедшие контроль случаи».

- к претензии об обжаловании отклонённых случаев от оплаты, в том числе согласно п. 92 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 необходимо было прикладывать обоснование вместе с первичной медицинской документацией, которой располагала только больница, поскольку именно последняя оказывала первичную медико-санитарную помощь, осуществляла сбор анамнеза, определяла необходимость проведения тех или иных лабораторных и диагностических исследований, оформляла амбулаторную карту пациента, выписывала направления на исследования.

- больнице посредством электронной почты, указанной в реквизитах договора №22686-21-9 от 24.01.2022 «Об оказании внешних медицинских услуг в рамках межучережденческих расчетов (взаиморасчетов) было направлено письмо исх. №-01/243/23 от 31.01.2023 «Об отклонённых случаях» с целью подтверждения получения – пациентами больницы медицинских услуг и заключении соответствующих договоров для оплаты. Ранее общество не имело возможности направить соответствующую претензию в связи с тем что, реестр на оплату услуг за октябрь 2022 года направлен повторно (подавался совместно с реестром за ноябрь 2022 года). Ответ от ТФОМС РК по вышеуказанным реестрам получен 27.12.2022, соответственно сверить, сформировать письма и файлы в 2022 году обществом не представлялось возможным. Реестр за ноябрь 2022 года так же перепродавался совместно с реестром за декабрь 2022 года в январе 2023 года. Ответ от ТФОМС РК по данным реестрам получен обществом 27.01.2023. После детальной сверки, формирования файлов по больнице и писем к этим файлам, общество направило запрос больнице для подтверждения получения услуг и заключения договоров для их оплаты.

- ответ на письмо общества со стороны больницы не поступил.

Истец в соответствии с условиями подачи реестров (пункт 15 Тарифного соглашения), в соответствии с имеющимися возможностями, для получения оплаты по выполненным лабораторным исследованиям, обеспечивал повторную подачу реестров (объединенных реестров): № 51 от 08.04.2022; № 63 от 12.08.2022; № 73 от 09.11.2022.

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями.

Таким образом, медицинская помощь, оказанная обществом во исполнение действующего законодательства, в связи с выявленными случаями, не прошедшие контроль ТФОМС (возникшими не по вине истца) оплате за счет средств ОМС не подлежала.

В соответствии с письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.11.2011 № 14-3/10/2-11668 «О стандартах медицинской помощи», п. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ и ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н, если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи, то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг в другую медицинскую организацию, оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача.

В соответствии с пунктом 4 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 06.03.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Согласно п. 5 ст. 70 Закона № 323 лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

При этом врачом медицинской организации – Заказчика оформляется направление по форме 057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико – санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (Приложения №№ 5, 11 к приказу).

Контроль правильности и обоснованности выдачи направления в медицинскую организацию-исполнителя в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования является обязанностью медицинской организации, выдавшей направление (Приложение № 11 к Приказу Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255), также как и обязанность по своевременному и надлежащему предоставлению ТФОМС/СМК для проведения медико-экономического контроля первичной медицинской документации пациента, учётно-отчётной документации медицинской организации по выданному направлению.

Назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (в том числе молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала) осуществляется лечащим врачом, оказывающим первичную медико – санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико – санитарную помощь, при наличии медицинских показаний в сроки, установленные Программой.

В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях (утв. Приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н) оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи, установление диагноза, уточнение диагноза, направление пациента в медицинскую организацию, для выполнения иных диагностических исследований, возложено на врача-онколога центра амбулаторной онкологической помощи или поликлинического отделения онкологического диспансера.

Проверка соответствия предварительного/окончательного диагноза назначаемому исследованию не входит в обязанности медицинской организации –исполнителя, осуществляющей диагностические (лабораторные) исследования.

Согласно Раздела IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (утв. постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497), а также п. 4.6.1. Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (утв. постановлением Совета Министров Республики Крым от 29.12.2022 № 1271), отдельные диагностические (лабораторные) исследования, в том числе молекулярно-генетические исследования и патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала, при оплате учитываются за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай).

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323 и статьёй 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (ч. 2 ст. 11 Закона № 323).

Таким образом, общество, являющаяся медицинской организацией –исполнителем, осуществляющая свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет права в силу закона отказаться от оказания медицинских услуг по полученным направлениям медицинской организации –заказчика (больницы).

Общество включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС согласно Тарифных соглашений по ОМС на территории Республики Крым на 2022г, что подтверждается записью за № 82. реестровый номер медицинской организации 852510 Приложения №1 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2022 год, а также является стороной заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между ТФОМС Республики Крым, ООО «СМК «Крыммедстрах» и ООО «Арсенал медицинское страхование».

В свою очередь больница включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС согласно Тарифных соглашений по ОМС на территории Республики Крым на 2022г, что подтверждается записью за № 71. реестровый номер медицинской организации 851702 Приложения №1 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2022г.,

Пунктами 2.2.2, 3.15.7, 3.15.17 Тарифного соглашения на 2022 год предусмотрено, что подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц включает финансовые средства на оплату внешних услуг, оказанных прикрепленным к медицинской организации застрахованным лицам в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

Согласно п. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях.

Тарифным соглашением на 2022 год, определяется понятия «внешние медицинские услуги»: медицинская организация МО - исполнитель, участвующая в реализации Территориальной программы ОМС, оказывающая внешние медицинские услуги застрахованным лицам, по направлениям, выданным МО-заказчиками.

В соответствии с письмом Минздравсоцразвития Росии от 24.11.2011 № 14-3/10/2-11668 «О стандартах медицинской помощи», если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи, то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг в другую медицинскую организацию.

При отсутствии в медицинской организации – фондодержателя соответствующего специалиста или вида обследования, необходимого больному, врачом медицинской организации – фондодержателя оформляется направление по форме 057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (Приложения №№ 5,11 к приказу).

В силу п. 3 ст. 21 Закона № 323 и ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н, п. 21 Приказа Минздрава России от 27.03.2019 № 164 «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» предусмотрено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь.

Статьёй 4.6.1 постановления Совета министров Республики Крым № 890 от 29.12.2021 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» также определен способ оплаты медицинской помощи, оказанных в амбулаторных условиях при реализации территориальной программы ОМС: по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях. При наличии медицинских показаний для проведения лабораторно-диагностического исследования, отсутствующих в медицинской организации, пациент направляется в другую медицинскую организацию, где эти медицинские услуги предоставляются бесплатно.

Таким образом, контроль обоснованности выдачи направления в медицинскую организацию – исполнителя возлагается на медицинскую организацию – фондодержателя, а не на медицинскую организацию – исполнителя, который обязан в силу закона выполнить поручение в рамках программы ОМС по полученному направлению от медицинской организации – фондодержателя. При этом обязанность по проверке соответствия медицинских направлений, действующему законодательству в сфере здравоохранения и программы ОМС на медицинские учреждения – исполнители, в том числе на общество, законом не возложена.

Правильное, обоснованное и точное составление медицинских направлений в рамках территориальной программы ОМС является обязанностью медицинской организации, выдавшей направление, то есть обязанностью больницы, а не общества (приложение № 11 к приказу Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255).

Факт оказания истцом медицинских услуг пациентам ответчика, подтверждается медицинскими направлениями ответчика и справками исследований истца, в которых отражается медицинская организация и врач ответчика, направивший пациента на лабораторное исследование ГБУЗ РК «Нижнегорская районная больница», данные пациентов.

Из статей 133, части 1 статьи 168, пункта 3 части 4 статьи 170 АПК РФ следует, что суд не связан правовыми основаниями заявленного требования. Обязанность по определению правоотношений, из которых возник спор, и норм права, подлежащих применению при разрешении дела, возлагается на суд.

В соответствии с пунктом 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» по смыслу части 1 статьи 168 АПК РФ суд определяет, какие нормы права следует применить к установленным обстоятельствам, а также указывает мотивы, по которым не применил нормы права, на которые ссылались лица, участвующие в деле.

Неточное правовое обоснование искового заявления не может являться основанием для отказа в удовлетворении иска, поскольку установление норм права подлежащих применению к спорным правоотношениям является обязанностью суда.

Проанализировав характер спорных правоотношений, арбитражный суд руководствуясь положениями ст. 168 АПК РФ, пришел к выводу о том, что между сторонами сложились договорные отношения по возмездному оказанию услуг п. 1 ст. 432, ст. 433 и п. 3 ст. 434 Гражданского кодекса Российской Федерации), подлежащие регулированию нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 ГК РФ предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Поскольку доказательств надлежащего исполнения обязательства, т.е. оплаты оказанных услуг, ответчиком не представлено, претензий по качеству оказанных услуг материалы дела не содержат, суд, исследовав материалы дела в порядке ст. 71 АПК РФ, пришел к выводу, что требование истца о взыскании образовавшейся задолженности в размере 52 029,50 руб. заявлено обоснованно и подлежит удовлетворению.

В соответствии с положениями части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

РЕШИЛ:

иск удовлетворить полностью.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Нижнегорская районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Лаборатория Гемотест» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 52 029 руб. 50 коп. неосновательного обогащения и 2 121 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый  арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объёме).

СудьяЕ.А. Дергачев