АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Элиста

11 сентября 2020 года                                                     Дело №А22–1462/2020

Резолютивная часть решения объявлена 09 сентября 2020 года. 

Судья Арбитражного суда Республики Калмыкия Хазикова В.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании материалы дела по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия о взыскании 10944113 руб. 27 коп.,

при участии представителей сторон: от истца – представителя по доверенности ФИО2,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области (далее – истец) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее – ответчик) о взыскании задолженности в сумме 10944113 руб. 27 коп.

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал.

Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного заседания, явку представителя не обеспечил. 

При таких обстоятельствах суд на основании ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) суд полагает возможным рассмотреть дело в отсутствии неявившейся стороны по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав материалы дела и оценив в совокупности представленные доказательства, арбитражный суд установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области предъявил к оплате Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия счета №659 на сумму 2 466 208,64 руб., №660 на сумму 802 004,22 руб., Хо661 на сумму 898 452,29 руб., №663 на сумму 583 963,73 руб., №664 на сумму 1 240 449,77руб., №665 на сумму 281 752,00 руб., №666 на сумму 1 805 591,57 руб., №667 на сумму 2 033 657,07 руб., от 25.03.2020г., №668 от 30.03.2020г на сумму 807 456,25 руб., №1158 от 23.09.2019 на сумму 459 653,97 за медицинскую помощь, оказанную за период с апреля 2019г. по январь 2020г. в медицинских организациях Астраханской области гражданам, застрахованным на территории Республики Калмыкия.

В соответствии с пунктом 161 приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2019 №108н « Об утверждении Правил обязательного медицинского страховании» (далее - Приказ №108н) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункта 162 Приказа №108н территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Из материалов дела следует, что выставленные счета ответчиком оплачен не был.

Указанное явилось основанием для обращения в суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктом 163 Приказа №108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 (зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 №54950). 

Согласно пункту 164 при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79 "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее Приказ №79).

При технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с соблюдением требований к усиленной квалифицированной электронной подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде, поступившим в течение двадцати пяти рабочих дней с даты предъявления счета в электронном виде (Пункт. 165 Приказа № 108н) ;

В нарушение вышеуказанной нормативно-правовой базы, действующей в системе обязательного медицинского страхования по результатом проведенного медико-экономического контроля территориальным фондом обязательного медицинского страхования республики Калмыкия :не были приняты к оплате ряд позиций реестров счета к счетам №№659, 660, 661, 663, 664, 665, 666, 667 от 25.03.2020, №668 от 30.03.2020, №1158 от 23.09.2019 по причине: «нарушении, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета (код дефекта 50 согласно федеральному справочнику F014 к Приказу №79). При этом в электронных протоколах обработки реестра счета ответчиком без всяких на то правовых оснований в подтверждение «наличия ошибок и недостоверной информации в реквизитах счета» приведен следующий комментарий ко всем не принятым к оплате позициям: «МО направления на лечение не соответствует региону страхования». То есть реестр счета фактически не содержит ошибок и недостоверной информации, причиной отклонения их от оплаты послужило неверное толкование и полное отсутствие системного анализа норм права, регламентирующих; данные правоотношения.

Так указанные в реестре счета к счетам №№659, 660, 661, 663, 664, 665, 666, 667 от 25.03.2020, №668 от 30.03.2020, №1158 от 23.09.2019 направления на лечение выданы лечащими врачами, медицинских организаций, выбранных застрахованными в Республике Калмыкия гражданами.

Таким образом, код дефекта 50 Федерального справочника F014 к Приказу №79 применен не правомерно, а отклоненные позиции реестра счета к счетам №№659, 660, 661, 663, 664, 665, 666, 667от 25.03.2020, №668 от 30.03.2020, №1158 от 23.09.2019 подлежат оплате.

Отношения, возникающие в области ОМС, правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ). 

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются в том числе, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий: приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа; в оказании медицинской помощи; соблюдение врачебной тайны.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечивается организацией оказания медицинской помощи в том числе: по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; наличием необходимого количества медицинских работников и уровня их квалификации; возможность выбора медицинской организации и врача; применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 10 Закона №323-Ф3). 

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации и этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (п. 1 ст. 11 Закона 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги либо воздержаться от определенных действий, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

В силу ст.ст. 309 и 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от их исполнения недопустим, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

Согласно ч. 2 ст. 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как не основание своих требований и возражений.

Согласно п. 3.1 ст. 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что уточненные исковые требования о взыскании задолженности в сумме 1946830 руб. 50 коп. заявлены законно, обоснованы, в связи с чем подлежат удовлетворению.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167, 168, 169, 170, 171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области удовлетворить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) задолженность в сумме 10944113 руб. 27 коп.

После вступления решения в законную силу выдать исполнительный лист. 

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции (ч. 1 ст. 180 АПК РФ).

Решение может быть обжаловано в течение одного месяца после его принятия в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ, в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Ессентуки) через Арбитражный суд Республики Калмыкия. 

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа (г. Краснодар) через Арбитражный суд Республики Калмыкия в порядке, предусмотренном главой 35 АПК РФ, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

         Судья                   Хазикова В.Н.