АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

Дело № А83-2465/2019

г.Калуга

20 октября 2020 г.

резолютивная часть постановления объявлена 13.10.2020

постановление изготовлено в полном объеме   20.10.2020

 

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи

      Смолко С.И.

судей

      Ермакова М.Н.

      Леоновой Л.В.

при ведении протокола

помощником судьи                                          Частиковой О.В.

при участии в заседании:

от заявителя: общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (295018, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) – ФИО1 (дов. от 23.10.2019 на 1 год, копия диплома), 

от заинтересованного лица: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (295034, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) – ФИО2 (дов. от 09.01.2020 № 146, копия диплома),

от третьего лица: 

общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (111020, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (295021, 

<

...>, лит. «Г») - не явились,

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном посредством видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Республики Крым, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на решение Арбитражного суда Республики Крым от 05.12.2019 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 17.06.2020 по делу № А83-2465/2019,

 

                                      У С Т А Н О В И Л :

 

Общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее -  клиника) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее – фонд) от 23.11.2018 № 117 в части признания необоснованной претензии клиники от 12.11.2018 № 12/11.

Третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, по делу выступало общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (далее – страховая компания).

Решением суда от 05.12.2019 решение фонда в оспариваемой части признано незаконным. 

Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 17.06.2020 решение оставлено без изменения.

В кассационной жалобе фонд просит состоявшиеся судебные акты отменить, в удовлетворении заявления клиники отказать, ссылаясь на несоответствие выводов судов обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, неправильное применение судами норм материального права.

В отзыве на жалобу  клиника просит оставить состоявшиеся судебные акты без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения, ссылаясь на необоснованность доводов жалобы.

Определением суда кассационной инстанции от 14.09.2020 рассмотрение дела отложено на 13.10.2020 на 15 час. 30 мин.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель фонда поддержал доводы кассационной жалобы.

Представитель клиники поддержала доводы отзыва на жалобу, просила оставить кассационную жалобу  без удовлетворения, ссылаясь на то, что плата за оказанные медицинские услуги пациентам в двух спорных случаях не взималась, ими произведена оплата за интраокулярные линзы (ИОЛ) по 23 000 руб., а поэтому установленный страховой компанией  код дефекта 1.4 не верен, в данном случае верным является код 1.5.

Страховая компания надлежаще извещена о времени и месте судебного разбирательства, но её представитель в судебное заседание  не явился. Судебная коллегия считает возможным рассмотреть кассационную жалобу в отсутствие представителя компании в силу части 3 статьи  284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (АПК РФ).

         Проверив материалы дела, оценив доводы кассационной жалобы и отзыва на жалобу, заслушав пояснения явившихся в судебное заседание представителей, суд кассационной инстанции приходит к следующему.   

Как усматривается из материалов дела и установлено судами, в рамках договора от 01.09.2015 № 77-2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой  компанией и клиникой, страховой компанией проведена медико-экономическая экспертиза оказанной за период с 01.03.2018 по 31.03.2018 медицинской помощи, по результатам которой составлен акт от 19.10.2018 № 850150-МЭЭ-2-003, а также - медико-экономическая экспертиза оказанной за период с 01.07.2018 по 31.07.2018 медицинской помощи, по результатам которой составлен акт от 07.11.2018 № 850150-МЭЭ-2-006 (т.1 л.д.44-49, 54).

В актах  отражены выявленные дефекты медицинской помощи по 2 случаям, а именно: по акту от 19.10.2018 № 850150-МЭЭ-2-003 - на сумму 47 715,84 руб., код дефекта 1.4, сумма  штрафа - 10 691,30 руб.; по акту от 07.11.2018 № 850150-МЭЭ-2-006 - на сумму 52 488,96 руб., код дефекта 1.4, сумма штрафа - 10 691,30 руб.

Указанные акты подписаны обществом с протоколами разногласий  – т.1 л.д.50,51.

В связи с возникшими разногласиями по результатам экспертизы обществом 12.11.2018 в адрес фонда направлена претензия, рассмотрев которую фонд организовал повторную медико-экономическую экспертизу (реэкспертизу). Согласно акту реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 38-РП-18 от 23.11.2018 экспертное заключение страховой компании совпало с экспертным заключением специалистов фонда по 2 случаям выявленных нарушений (т.1 л.д.36-37).

Решением фонда от 23.11.2018 № 117  претензия общества признана необоснованной.

Не согласившись с решением фонда, общество обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании решения незаконным в части признания претензии общества необоснованной (решением фонда претензия общества признана необоснованной, других частей в решении нет).

Установив, что в рассматриваемых двух случаях пациенты были направлены лечащими врачами на оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС для лечения катаракты с имплантацией ИОЛ, а поэтому весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (ИОЛ), должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно, суд, удовлетворяя требование общества,  свой вывод мотивировал тем, что общество продало пациентам только ИОЛ, за оказанную медицинскую помощь плата не взималась, а поэтому неверно применен код дефекта 1.4 вместо кода 1.5.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции.

Суд кассационной инстанции не может согласиться с принятыми судебными актами, так как они постановлены при неполном исследовании обстоятельств дела, имеющих существенное значение для правильного разрешения спора.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) установлено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

         Постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492  утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, которая устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи. 

         Разделом III указанной Программы предусмотрено, что гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания при перечисленных в этом разделе заболеваниях и состояниях, в том числе болезни глаза и его придаточного аппарата.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.05.2007 № 349 утвержден Стандарт медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи), в котором указан перечень предоставляемых больным с катарактой медицинских услуг, начиная со сбора анамнеза, исследования глаз, взятия анализов (крови из пальца, вены, исследование мочи и др.) в целях лечения катаракты и имплантации ИОЛ и заканчивая имплантацией ИОЛ.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

При направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией ИОЛ весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) должен быть предоставлен пациенту в рамках программ ОМС бесплатно.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом; обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

Не соглашаясь с актами страховой компании и решением фонда, клиника ссылалась на неверное установление кода дефекта по «Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год» в отношении двух установленных случаев, полагая, что надо применить код 1.5 вместо 1.4.

Согласно указанному Тарифному соглашению код 1.4 применяется при взимании платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования; при этом не оплачивается 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи. 

Код 1.5 применяется при приобретении пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», согласованный и утвержденный в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи; при этом не оплачивается 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи. 

Судами установлено, что в спорных двух случаях пациенты ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., и ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р., были направлены лечащими врачами на оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС.

15 марта 2018 г. лечащим врачом клиники Гладкой  М.И. была заведена медицинская карта на ФИО4, имеющую полис  ОМС серия 857425089 № 0000037, страховая компания – ООО КСМК. Из медицинской карты следует, что ФИО4 направлена в клинику медицинской организацией, поступила для оказания медицинской помощи впервые, в плановом порядке, наименование операции: ФЭК с имплантацией ИОЛ, дата операции – 15.03.2018 в 09-30 час. - 10-00 час, выписана 19.03.2018 в 12-00 час. ( т.2 л.д.13-14).

В материалах дела имеется документ – консультация офтальмолога, согласно которому ФИО4 15.03.2018 в 09-15 была предоставлена консультация  врачом Гладкой М.И. (т.2 л.д.16).

Из протокола операции следует, что операция  по имплантации ИОЛ  проведена 15.03.2018, время операции – 09-30 – 10-00 (т.2 л.д.18).

В тот же день, 15.03.2018 ФИО4 оплатила клинике 1000 руб. за медицинские услуги (чек пробит в 10-11) и 23 000 руб. за товары медицинского назначения (чек пробит в 10-11) – т.1 л.д.111.

Из заявления ФИО4 в адрес страховой компании следует, что она 20.02.2018 обратилась в клинику по вопросу проведения операции – имплантации хрусталика, имея при себе все необходимые анализы. После осмотра операция была назначена на 15.03.2018 и ей было предложено вновь сдать анализы, ссылаясь на то, что представленные ею  не годятся. За анализы и расходные материалы она заплатила 4500 руб., но чек выдали не на полную сумму. 15 марта 2018 г. провели операцию на одном глазу, в этот же день она заплатила клинике 23000 руб. и 1000 руб. Когда она 03.04.2018 обратилась в клинику по поводу операции на втором глазу, её отругали, что она не предупредила об операции по медстраховке и задним числом составили договор № 14 от 20.02.2018 на оказание платных медицинских услуг (т.1 л.д.102). В материалах дела имеется чек на 2950 руб. за медицинские услуги, чек пробит 20.02.2018 в 17-12 (т.1 л.д.111).

28 июня 2018 г. лечащим врачом клиники Гладкой  М.И. была заведена медицинская карта на ФИО3, имеющую полис  ОМС серия 857195087 № 8000015, страховая компания – филиал КСМК. Из медицинской карты следует, что операция назначена на  28.06.2018 в 16-00 - 16-30 час, 17-00 - 18-00 час., выписана 02.07.2018 в 12-00 час. ( т.2 л.д.20-21).

В материалах дела имеется документ – консультация офтальмолога, согласно которому ФИО3  05.06.2018 была предоставлена консультация  врачом Гладкой М.И., за что было оплачено 1 000 руб. (т.1 л.д.144).

Также имеется документ – совместный осмотр зав. отделением (ФИО5) и лечащим врачом (ФИО5), дата 28.06.2018 10-00 час (т.2 л.д.23).

28 июня 2018 г. ФИО3 оплатила клинике 1000 руб. за медицинские услуги (чек пробит в 11-00) и 23 000 руб. за товары медицинского назначения (чек пробит в 11-01) – т.1 л.д.145.

Из протокола операции следует, что операция  по имплантации ИОЛ инжекторным способом проведена 28.06.2018, время операции – 16-00 – 16-30 (т.2 л.д.25).

В судебном заседании представитель фонда пояснил, что в структуру тарифа на оплату оказанной клиникой пациентам медицинской помощи входят, помимо стоимости медицинских услуг, приобретение лекарственных средств и расходных материалов.

Представитель клиники этого не отрицала.

По ФИО4 стоимость оказанной медицинской помощи составляет 47 715,84 руб., по ФИО3 - 52 488,96 руб.

В судебном заседании представитель клиники возражала против того, что  пациентами осуществлялась оплата за медицинские услуги, ссылаясь на то что оплата могла быть только за те услуги, которые не оказываются бесплатно в рамках ОМС.

За какие медицинские услуги ФИО4 и ФИО3 произвели оплату каждая по 1000 руб. в день проведения им операции, суд не выяснил, представитель клиники также не смог ответить на этот вопрос.

Если с ФИО4 и был заключен договор на оказание платных медицинских услуг, то с ФИО3 такого договора не заключено. 

 Пунктом 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006, определено, что лечебное учреждение обязано информировать пациента о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В материалах дела отсутствуют доказательства того, что клиника информировала пациентов о возможности получения ими бесплатной медицинской помощи при подготовке и проведении операции по имплантации ИОЛ.

На основании изложенного, судебная коллегия приходит к выводу о необходимости обжалуемые судебные акты отменить, дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции. При новом рассмотрении учесть отмеченные недостатки.

Руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, частью 1 статьи 288,  статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

П О С Т А Н О В И Л :

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 05.12.2019 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 17.06.2020 по делу № А83-2465/2019 отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Крым.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в течение двух месяцев в порядке, предусмотренном ст.291.1 АПК РФ.

 

Председательствующий   судья                                          С.И. Смолко

 

судьи                                                                                       М.Н. Ермаков

 

Л.В. Леонова