СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-15331/2022-АК

г. Пермь

26 декабря 2022 года

Дело № А71-1572/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 26 декабря 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 26 декабря 2022 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Муравьевой Е. Ю.

судей  Васильевой Е.В., Трефиловой Е.М.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, 

при  неявке лиц, участвующих в деле,

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда),

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу заявителя, общества с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивного здоровья»,

на решение Арбитражного суда Удмуртской Республики 

от 03 октября 2022 года 

по делу № А71-1572/2022

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивного здоровья» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

об оспаривании решения, 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивного здоровья» обратилось в Арбитражный суд Удмуртской Республики с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики от 01.11.2021 по результатам рассмотрения претензий медицинский организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Удмуртской Республики.

Решением Арбитражного суда Удмуртской Республики от 03.10.2022 (резолютивная часть решения объявлена 26.09.2022) отказано в удовлетворении заявления общества с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивного здоровья» о признании незаконным, несоответствующим Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» решения Территориального фонда медицинского страхования Удмуртской Республики от 01.11.2021 по результатам рассмотрения претензий медицинский организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Удмуртской Республики.

Не согласившись с принятым решением, заявитель обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование жалобы заявителем приведены доводы о том, что  суд необоснованно признал правомерным применение ТФОМС клинических рекомендаций «Женское бесплодие» и не учел, что они носят рекомендательный характер; выводы о наличии нарушений со стороны заявителя, мотивированные применением клинических рекомендаций, ошибочны. 

Заинтересованное лицо с жалобой не согласно по основаниям, изложенным в письменном отзыве на апелляционную жалобу. Решение суда считает законным и обоснованным, просит оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.   

Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, что в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, филиалом ООО «Капитал МС» в Удмуртской Республике (страховая компания) была проведена экспертиза качества медицинском помощи, оказанной обществом с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивного здоровья» (ООО «ЦРЗ»).

По итогам экспертизы были составлены заключения от 03.08.2021 № 133003, № 132953, № 132988. №132949, на основании которых к обществу с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивного здоровья» применены финансовые удержания в размере 35 554 руб. 84 коп.

Не согласившись с результатом экспертизы, ООО «ЦРЗ» обратилось в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики с претензией на экспертизу страховой компании.

Ответчиком была проведена реэкспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой было составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи от 11.10.2021 № 0739/05-14, в котором меры, применяемые страховой компанией к ООО «ЦРЗ», признаны обоснованным.

01.11.2021 ответчиком вынесено решение по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинском) страхованию на территории Удмуртской Республики, которым меры, применяемые ООО «ЦРЗ» признаны обоснованными.

Несогласие заявителя с указанным решением послужило основанием для его обращения в арбитражный суд.

Судом первой инстанции принято вышеприведенное решение.

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке ст. 71 АПК РФ, проанализировав нормы материального права, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

Согласно ч. 1 ст. 198, ч. 4 ст. 200, ч. 2 ст. 201 АПК РФ для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, с 01.01.2011 регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (Порядок № 231).

Данный Порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (статья 42 Закона № 326-ФЗ, пункты 82 - 85 Порядка № 231).

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которая в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляется решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Заявитель, оспаривая решение ответчика, считает, что до 31.12.2021 использование клинических рекомендации носит рекомендательный характер, не является обязательным, в связи с чем, применение в оспариваемом решении клинических рекомендаций «Женское бесплодие» является неправомерным.

Согласно пункту 23 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (введен Федеральным законом от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ и действует с 1 января 2019 г.) клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ установлено, что медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают   и   утверждают   клинические   рекомендации   по   перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), указанному в части 3 статьи 37 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан, до 31 декабря 2021 года.

Пункт 4 статьи 3 Федерального закона от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ предусмотрено, что клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу данного федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан, но не позднее 31 декабря 2021 года.

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 37 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с названной статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 14 статьи 37 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан).

Таким образом, Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан предусматривает организацию и оказание медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи, разработанных на основе клинических рекомендаций.

Данный вывод суда первой инстанции согласуется с выводами Верховного суда Российской Федерации, изложенными в решении от 16.12.2019 № АКПИ19-790, апелляционном определении от 19 марта 2020 г. № АПЛ20-25.

Как верно отметил суд первой инстанции в указанных судебных актах имеется вывод о том, что действующая редакция Федерального закона об основах охраны здоровья граждан, регулируя вопросы организации медицинской помощи, в пункте 4 части 1 и части 14 статьи 37 предусматривает организацию и оказание медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи, разработанных на основе клинических рекомендаций. В связи с чем правомерно отклонены доводы о том, что клинические рекомендации являются обязательными только с 1 января 2022 года.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции пришел к выводу, что  применение в оспариваемом решении Клинических рекомендаций «Женское бесплодие» является правомерным.

Выводы суда являются верными. Оснований для иной оценки представленных в дело доказательств апелляционный суд не усматривает. Довод заявителя о необязательном использовании при проведении ЭКМП клинических рекомендаций, утвержденных в 2018 года, несостоятелен.

Отклоняя довод жалобы о нарушении порядка принятия клинических рекомендаций в 2018 году, апелляционный суд отмечает, что спорные клинические рекомендации утверждены в 2018 году Президентом Российского общества акушеров-гинекологов, Президентом Российской ассоциации репродукции человека, то есть профессиональными некоммерческими организациями, которые в силу статьи 76 Закона 232-ФЗ наделены правом утверждать клинические рекомендации.

Суд апелляционной инстанции также поддерживает выводы суда первой инстанции относительно нарушений, указанных в оспариваемом решении.

Факт выявленных и отраженных в оспариваемом решении двух видов нарушений, предусмотренных Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (приложение № 8 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи): 1) по коду нарушения 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»: пациент с полисом № ...076 и пациент с полисом № ...468;  2) по коду нарушения 4.2 «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи»: пациент с полисом ...060 и пациент с полисом …363, установлен, подтвержден представленными в дело доказательствами и заявителем не опровергнут.

Таким образом, судом сделан правильный вывод о наличии нарушений при оказании медицинской помощи и, как следствие, о законности принятия решения ТФОМС УР.

Иного суду апелляционной инстанции в порядке ст. 65, 200 АПК РФ подателем апелляционной жалобы не доказано.

В связи с тем, что совокупность оснований для признания ненормативного акта ТФОМС УР отсутствует (ст. 201 АПК РФ).

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что судом первой инстанции принят законный и обоснованный судебный акт, правильно установлены обстоятельства, имеющие значение для дела, на основе полного и всестороннего исследования доказательств по делу.

Доводы апелляционной жалобы выводы суда не опровергают, по существу сводятся к несогласию с оценкой имеющихся в материалах дела доказательств и установленных судом обстоятельств, оснований для переоценки которых суд апелляционной инстанции не усматривает.

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

При таких обстоятельствах оснований для отмены решения суда, принятого законно и обоснованно, не имеется. В удовлетворении апелляционной жалобы суд отказывает.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Удмуртской Республики от 03 октября 2022 года по делу № А71-1572/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Удмуртской Республики.

Председательствующий

Е.Ю. Муравьева

 

Судьи

Е.В. Васильева  

 

Е.М. Трефилова