Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-11054/2023

г. Хабаровск

22 сентября 2023 года

Решение в виде резолютивной части принято 12.09.2023. По ходатайству истца на основании абзаца третьего части 2 статьи 229 АПК РФ судом изготовлено мотивированное решение.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Гребенниковой Е.П.

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Советско-Гаванская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, адрес: 682800, 

<

...>)

о взыскании 183 678,63 руб.

У С Т А Н О В И Л:

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ» о взыскании штрафов в общем размере 183 678,63 руб., а также расходов по уплате государственной пошлины.

Определением суда от 14.07.2023 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощённого производства без вызова сторон в соответствии со статьёй 227 АПК РФ, возбуждено производство по делу № А73-11054/2023.

Стороны извещены надлежащим образом о рассмотрении дела в порядке упрощённого производства, что подтверждается почтовыми уведомлениями.

Ответчиком представлен отзыв на исковое заявление.

12.09.2023 арбитражным судом в соответствии с частью 1 статьи 229 АПК РФ принято решение в виде резолютивной части о частичном удовлетворении исковых требований, которое размещено на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Истец обратился в суд с заявлением о составлении мотивированного решения по делу в предусмотренный законом срок, в связи с чем заявление подлежит удовлетворению.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

20.11.2018 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ» (далее – ответчик, Медицинская организация, Больница) на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи № 58 (далее - Договор).

Пунктом 4.1 Договора установлено, что Страховая компания оплачивает оказанную медицинскую помощь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.3 Договора Страховая компания обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Также между сторонами на аналогичных условиях были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021  № 58/08-21, от 01.01.2022 № 58/08-22, от 01.01.2023 № 58/08-23.

Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждён приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (до 24.05.2021) и Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (с 25.05.2021) (далее – Приказы № 36 и 231н).

Страховой организацией в соответствии со ст.ст. 39, 40 Закона об ОМС, приказами № 36 № 231н, а также договорами на основании предоставленной ответчиком медицинской документации проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

По результатам проведённых экспертиз установлены различные дефекты оказания медицинской помощи (коды дефектов – 2.5.2, 2.16.1, 2.16.2, 3.2.2, 3.6, 3.13, 4.1, 4.6.2), что отражено в соответствующих актах МЭЭ и ЭКМП.

Названные коды дефектов оказания медицинской помощи предусмотрены перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к приказу № 36 и приложение к приказу № 231н).

На основании актов экспертиз страховой организацией применены финансовые санкции в виде начисления штрафа исходя из размера подушевого норматива финансового обеспечения в общем размере 183 678,63 руб. 

Штрафы в указанном размере в добровольном порядке Больницей оплачены не были, что послужило основанием для обращения Страховой компании в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании.

Ответчик возразил относительно начисления штрафов по кодам дефектов 2.16.2, 4.1, 4.6.2, а также ходатайствовал о снижении размера штрафов в порядке статьи 333 ГК РФ по мотиву их несоразмерности допущенным нарушениям.

Оценив доводы сторон и представленные ими доказательства, суд приходит к следующему.

В соответствии с п. 1 ст. 40 Закона об ОМС контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Частью 6 статьи 40 Закона об ОМС установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из положений ст. 40 Закона об ОМС также следует, что контроль качества оказания услуг медицинскими организациями осуществляется страховыми медицинскими организациями и ТФОМС.

В соответствии с Приказами № 36 и 231н, действовавшими в период спорных правоотношений, к контролю объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Приказы № 36 и 231н определяют единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Из положений раздела III Приказов № 36 и 231н  следует, что медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

Выявленные в реестрах счётов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи, соответствия оказанной медицинской помощи программам обязательного медицинского страхования, условиям договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

В рассматриваемом случае при проведении медико-экономической экспертизы специалистами-экспертами выявлены следующие нарушения:

№ п/п

Коды нарушений/Акты экспертизы №

Размеры штрафов (руб.)

П. 2.5.2. Не проведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и/или страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований, в том числе с последующим ухудшением состояния здоровья (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и/или страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения)

1

270091/4-47/1 от 30.12.2021

3669,50 (1834.75x 2)

2

270091/4-47/1 от 30.12.2021

3669,50

П. 2.16.1. Оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением

3

270091/3-51/19 от 09.12.2021

6061,98 (20206,60x 0,3)

П. 2.16.2. Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу

4

270091/1-29/5 от 23.10.2021

1834,75

5

270091/1-29/7 от 23.10.2021

1834,75

6

270091/1-29/20 от 23.10.2021

1834,75

7

270091/1-29/22 от 23.10.2021

1834,75

8

270091/1-29/26 от 23.10.2021

1834,75

9

270091/1-29/33 от 23.10.2021

1834.75

10

270091/1-29/35 от 23.10.2021

1834.75

11

270091/1-29/40 от 23.10.2021

1834,75

12

270091/1-29/41 от 23.10.2021

1834,75

13

270091/1-29/44 от 23.10.2021

1834,75

14

270091/1-29/46 от 23.10.2021

1834,75

15

270091/1-29/49 от 23.10.2021

1834,75

16

270091/1-29/53 от 23.10.2021

1834,75

17

270091/1-29/60 от 23.10.2021

1834,75

18

270091/1-29/67 от 23.10.2021

1834,75

19

270091/1-29/77 от 23.10.2021

1834,75

20

270091/1-29/79 от 23.10.2021

1834,75

21

270091/1-29/85 от 23.10.2021

1834,75

22

270091/1-29/91 от 23.10.2021

1834,75

23

270091/1-29/94 от 23.10.2021

1834,75

24

270091/1-29/96 от 23.10.2021

1834,75

25

270091/1-29/99 от 23.10.2021

1834,75

26

270091/1-29/101 от 23.10.2021

1834,75

27

270091/1-29/102 от 23.10.2021

1834,75

28

270091/1-29/114 от 23.10.2021

1834,75

29

270091/1-29/121 от 23.10.2021

1834,75

П. 3.2.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)

30

270091/4-26/1 от 03.08.2021

6061,98

31

270091/4-27/2 от 03.08.2021

6061,98

32

270091/4-27/3 от 03.08.2021

6061,98

33

270091/4-27/4 от 03.08.2021

6061,98

34

270091/4-38/1 от 09.11.2021

6061,98

35

270091/4-38/3 от 09.11.2021

6061,98

36

270091/3-20/1 от 22.11.2021

6061,98

37

270091/3-30/5 от 15.11.2021

229,68 (765,60x 0,3)

38

270091/3-30/8 от 15.11.2021

229,68

39

270091/3-30/15 от 15.11.2021

229,68

40

270091/3-30/23 от 15.11.2021

229,68

41

270091/3-30/26 от 15.11.2021

229,68

42

270091/3-30/27 от 15.11.2021

229,68

43

270091/3-30/29 от 15.11.2021

229,68

П. 3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица

44

270091/4-000002/3 от 31.01.2020

670

45

270091/4-000002/4 от 31.01.2020

670

П. 3.13. Необоснованное назначение лекарственных препаратов: одновременное назначение лекарственных   препаратов   со   схожим   фармакологическим   действием;   нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента

46

270091/3-26/1 от 14.10.2021

12123,96 (20206,60x0,6)

47

270091/3-26/2 от 14.10.2021

12123,96

48

270091/3-26/3 от 14.10.2021

12123,96

49

270091/3-51/9 от 09.12.2021

12123,96

50

270091/3-51/13 от 09.12.2021

12123,96

51

270091/4-131/2 от 01.03.2023

6628 (11046,70x0,6)

52

270091/3-30/7 от 15.11.2021

459,36 (765,60x 0.6)

53

270091/3-30/9 от 15.11.2021

459,36

54

270091/3-30/10 от 15.11.2021

459,36

55

270091/3-30/12 от 15.11.2021

459,36

56

270091/3-30/13 от 15.11.2021

459,36

57

270091/3-30/16 от 15.11.2021

459,36

58

270091/3-30/17 от 15.11.2021

459,36

59

270091/3-30/20 от 15.11.2021

459,36

П.   4.1.   Непредставление   медицинской   документации,   подтверждающей   факт   оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин

60

270091/1-5/1 от 19.04.2021

1834,75

61

270091/1-5/2 от 19.04.2021

1834,75

62

270091/2-000009 от 24.02.2021

765,60

П. 4.6.2. Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту

63

270091/4-000062 от 20.02.2021

1834,75

Итого сумма штрафов:

183 678, 63

В соответствии с пунктом 85 Приказа № 36, пунктом 75 Приказа 231н результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются различные санкции, применяемые к медицинским организациям, в том числе уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (подпункт 2 пункта 85 Приказа № 36, подпункт 2 пункта 75 Приказа 231н).

При этом коды дефектов 2.16.1 и 2.16.2 предусмотрены в разделе 2.16 приложения к Приказу № 231н, коды дефектов 4.1 и 4.6.2 предусмотрены в разделе 4 приложения 8 к Приказу № 36. Оба указанных раздела объединяют в себе дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

В соответствии с частью 8 статьи 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В рассматриваемом случае установленные представленными истцом актами дефекты с кодами 2.16.1 (оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением), 2.16.2 (включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу), 4.1 (непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин) и 4.6.2 (включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту) не свидетельствуют о том, что Больницей пациенту не была оказана, была оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь.

Указанный вывод соответствует единообразной практике в применении и толковании судами норм права, отражённой в частности в  Постановлении АС ДВО от 17.03.2021 № Ф03-6119/2020 и Определении Верховного Суда РФ от 24.06.2021 № 303-ЭС21-10109 по делу № А73-4449/2020.

Таким образом, нарушения, не связанные с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касающиеся ненадлежащего ведения ответчиком учётно-отчётной документации, то есть его хозяйственной деятельности, не являются основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности, предусмотренной в частности частью 8 статьи 39 Закона об ОМС.

При таких обстоятельствах основания для удовлетворения исковых требований в части взыскания штрафов за дефекты с кодами 2.16.1, 2.16.2, 4.1 и 4.6.2 отсутствуют.

Общая сумма предъявленных ко взысканию штрафов по указанным кодам составляет 60 035,33 руб.

Таким образом, в остальной части требований на сумму 123 643,30 руб. иск признаётся судом обоснованным.

Ответчиком также заявлено ходатайство о применении судом положений ст. 333 ГК РФ.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

В соответствии с пунктом 78 Постановления Пленума ВС РФ от 24.03.2016 № 7 правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной в Постановлении от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 и 55  Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила её дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Аналогичная позиция изложена в Постановлении Президиума ВАС РФ от 14.02.2012 № 14379/11 и Определения Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

Необходимо также учитывать компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, исходя из которого под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом (Постановление Президиума ВАС РФ от 13.01.2011 № 11680/10 по делу № А41-13284/09).

Истцом не представлены доказательства наступления для негативных последствий от ненадлежащего исполнения обязательства ответчиком в том числе в виде реального ущерба.

Кроме того, суд учитывает общую тяжёлую экономическую ситуацию последнего времени, послужившую основанием для применения неординарных мер для поддержания субъектов рыночных отношений, в том числе введение в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 28.03.2022 № 497, статьёй 9.1 Федерального закона от 26.10.2002 № 127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)» моратория на начисление финансовых санкций юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям как меры государственной поддержки, направленной на недопущение усугубления положения субъектов рыночных отношений и их массового банкротства в условиях введения санкций недружественными иностранными государствами. При этом ответчик является учреждением, осуществляющим социально значимую деятельность. 

Учитывая указанные выше обстоятельства и руководствуясь принципами справедливости и соразмерности, дифференциации и индивидуализации суд считает возможным уменьшить общий размер штрафных санкций до 12 364,33 руб.

На основании статьи 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине распределяются между сторонами пропорционально размеру удовлетворённых требований без учёта снижения неустойки по правилам статьи 333 ГК РФ, при этом учитывая финансовое положение ответчика и его социальную значимость суд считает возможным уменьшить по правилам пункта 2 статьи 333.22 НК РФ размер подлежащей взысканию с ответчика государственной пошлины до 500 руб. с возвратом истцу остальной части государственной пошлины из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 229 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) штраф в размере 12 364,33 руб. (с учётом уменьшения в порядке статьи 333 ГК РФ признанной судом обоснованной суммы штрафа - 123 643,30 руб.), а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 500 руб.

В удовлетворении требований в части штрафа по кодам дефектов 2.16.1, 2.16.2, 4.1, 4.6.2 отказать.

Возвратить АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) из федерального бюджета государственную пошлину в размере 3 882 руб.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции – Арбитражный суд Дальневосточного округа только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 АПК РФ.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Судья   Е.П. Гребенникова