/

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                   Дело № А75-14241/2017

 

Резолютивная часть постановления объявлена  26 июня 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме  02 июля 2018 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                     Демидовой Е.Ю. 

судей                                                    Сириной В.В.

                                                             Тихомирова В.В.,

при ведении судебного заседания с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры на решение от 20.12.2017 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (судья Инкина Е.В.) и постановление от 22.03.2018 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Солодкевич Ю.М., Семёнова Т.П., Тетерина Н.В.) по делу № А75-14241/2017 по иску частного медицинского учреждения «Золотое сердце» (628405, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, г. Сургут, проспект Комсомольский, 14/4, ИНН 8602999553, ОГРН 1128624001879) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (117420, г. Москв, ул. Наметкина, д. 16, ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) о взыскании задолженности по договору.

Другое лицо, участвующее в деле: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.

В заседании приняли участие представители Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры – Ошева Е.В. по доверенности от 13.12.2017, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» - Токарев И.Н по доверенности от 20.04.2017.

Суд установил:

частное медицинское учреждение «Золотое сердце» (далее – ЧМУ «Золотое сердце», учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры с иском к открытому акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – ОАО «СК «СОГАЗ-МЕД», страховая компания, ответчик) о взыскании 1 040 060,58 руб. задолженности по договору от 01.01.2014 № ГМф-30/ОМС/05/04, а так же учреждение просило взыскать 75 000 руб. судебных издержек на оплату услуг представителя.

        К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – Фонд, третье лицо).

Решением от 20.12.2017 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, оставленным без изменения постановлением от 22.03.2018 Восьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования удовлетворены, с ответчика в пользу истца взыскано 1 040 060,58 руб. задолженности, а также 20 000 руб. судебных издержек на оплату услуг представителя.

Фонд обратился с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, на неполное установление судами обстоятельств, имеющих значение для дела, и несоответствие выводов, изложенных в решении и постановлении, обстоятельствам дела, просит обжалуемые судебные акты отменить, и принять по делу новое решение.

Податель жалобы считает, что у страховой компании отсутствует обязанность оплачивать медицинскую помощь сверх установленных объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС); доказательств того, что предъявленные к оплате случаи медицинской помощи оказанной в ноябре-декабре 2016 года являлись экстренными, учреждением не представлено; случаи лечения в условиях дневного стационара и паллиативная помощь относятся к плановой форме оказания медицинской помощи, в оплате превышенных объемов которых и было отказано страховой компанией. Кроме того, заявитель указывает, что учреждение не воспользовалось своим правом для обращения в комиссию по разработке территориальной программы ОМС для увеличения объемов медицинской помощи, которые оно обязано соблюдать, и за превышение которых установлена ответственность. Считает неправильным вывод судов о наличии возможности предоставления Фондом денежных средств учреждению недостающих для оплаты оказанной медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного страховой компанией объема средств на оплату, поскольку в рассматриваемом случае отсутствовали, предусмотренные законом, основания для такого предоставления. Так же заявитель указал на злоупотребление истцом правом.

В отзыве на кассационную жалобу страховая компания, соглашаясь с доводами, изложенными в кассационной жалобе, просит обжалуемые судебные акты отменить, и принять по делу новое решение, расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрении апелляционной жалобы в размере 3 000 руб. взыскать с учреждения.

В судебном заседании представители Фонда и страховой компании поддержали доводы кассационной жалобы и отзыва на нее.

Изучив материалы дела, заслушав представителей истца и третьего лица, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке, предусмотренном статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) законность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.

При рассмотрении спора судами установлено, что 01.01.2014 между ЧМУ «Золотое сердце» (организация) и ОАО «СК «СОГАЗ-МЕД» (страховая медицинская организация) заключен договор № ГМф-30/ОМС/05/14 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1).

Согласно пунктам 10, 11 договора он действует до 31.12.2014, его действие продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

По неоспоренному утверждению Учреждения в ноябре, декабре 2016 года в рамках обозначенного договора застрахованным лицам были оказаны медицинские услуги и предъявлены страховой компании к оплате счета на сумму 1 068 739,23 руб. и 759 199,82 руб. соответственно.

Страховая компания по результатам медико-экономического контроля отказала в оплате медицинских услуг в общей сумме 1 040 060, 58 руб., так как они оказаны сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, что послужило основанием для обращения ЧМУ «Золотое сердце» с иском в арбитражный суд.

Суды первой и апелляционной инстанций при вынесении обжалуемых судебных актов руководствовались статьями 10. 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ),  положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), и исходили из того, что закон гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, при этом законодатель не ставит в зависимость возможность оказания медицинской организацией гражданину медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного объема медицинской помощи, и поскольку территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу закона, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам; основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая, а оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Выводы судов отвечают установленным по делу фактическим обстоятельствам, представленным в дело доказательствам и примененным нормам права.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Учитывая вышеизложенные нормы права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Судами установлен факт выполнения истцом принятых на себя по договору № ГМф-30/ОМС/05/14 обязательства путем оказания обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи, в частности, учреждение обеспечило посещение лицами с профилактической целью невролога и онколога, оказало лечение в дневном стационаре по неврологическому и онкологическому профилю, оказало паллиативную помощь (посещение терапевтов). 

При этом большая часть стоимости спорных услуг образовалась за оказание медицинской помощи больным, находящимся на лечении в дневном стационаре не первый месяц, их лечение оплачивалось в предыдущие месяцы, при этом пациенты находились в таком состоянии, в котором их нельзя было выписать из медицинского учреждения (у них был выявлен рак), они обратились к истцу с направлениями из других медицинских учреждений, которые не могли оказать необходимую помощь.

Поскольку оказанные учреждением медицинские услуги не оплачены ответчиком по причине превышения установленных территориальной Комиссией объемов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно в материалы дела страховой компанией вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, судами сделан правильный вывод об отсутствии в данном случае оснований для освобождения страховой компании от оплаты фактически оказанных истцом услуг.

Довод заявителя кассационной жалобы о злоупотреблении истцом правом, был предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций и правомерно отклонен как необоснованный со ссылкой на статью 10 ГК РФ.

Довод о том, что истец не обращался в комиссию по поводу выделения дополнительных объемов медицинской помощи, так же был предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций и правомерно отклонен, как противоречащий представленным в материалы письмам от 27.07.2016, 16.09.2016, 09.11.2016.

В целом доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, являлись предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, основания для ее непринятия у суда кассационной инстанции отсутствуют. Указанные доводы направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела и принятых доказательств, что недопустимо в силу требований, предусмотренных статьей 286 АПК РФ.

Нарушений при рассмотрении дела судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебного акта, не установлено.

С учетом изложенного решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда отмене не подлежат. Основания для удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 20.12.2017 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и постановление от 22.03.2018 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А75-14241/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                     Е.Ю. Демидова

 

Судьи                                                                  В.В. Сирина

 

                                                                                    В.В. Тихомиров