СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Томск                                                                                             Дело № А02-166/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 16 мая 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 20 мая 2024 года.

 

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  

 

 ФИО1,

судей

 

 ФИО2,

 

ФИО3,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Белозеровой А.А., рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (№ 07АП-2959/24), на решение Арбитражного суда Республики Алтай от 06.03.2024 по делу № А02-166/2023 (судья Новикова О.Л.) по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) к Обществу с ограниченной ответственностью "Взгляд" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Трудовая, д. 57, пом. 1, с. Майма, рн. Майминский, Республика Алтай) о взыскании 1840198 руб. 68 коп. и встречное исковое заявление о признании незаконными и отмене актов и заключений медико-экономической экспертизы,

В судебном заседании приняли участие: 

от заявителя: ФИО4, представитель по доверенности от 10.01.2024, паспорт;

от заинтересованного лица: ФИО5, представитель по доверенности от 16.02.2024, паспорт;

УСТАНОВИЛ:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – ТФОМС Республики Алтай, Фонд, истец) обратился в суд к Обществу с ограниченной ответственностью «Взгляд» (далее – ООО «Взгляд», общество, ответчик) с исковым заявлением о взыскании 1840198 руб. 68 коп.                                                                                    

          ООО «Взгляд» предъявило встречное исковое заявление о признании незаконными и отмене актов медико-экономической экспертизы №№ 1077-1085 от 26.07.2021 и заключений медико-экономической экспертизы №№ 1117-1125 от 27.08.2021; №№ 1128-1141 от 30.08.2021; № 1144-1145 от 31.08.2021.

Решением суда от 06.03.2024 в удовлетворении первоначального и встречного иска отказано.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, Фонд обратился с апелляционной жалобой в Седьмой арбитражный апелляционный суд, в которой просит решение отменить в части отказа в удовлетворении исковых требований Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай к ООО «Взгляд» о взыскании денежных средств в сумме 1 840 198, 68 руб. отменить, принять новое решение об удовлетворении соответствующих исковых требований. Апелляционная жалоба мотивирована неполным выяснением обстоятельств дела, несоответствием выводов, изложенных в решении фактическим обстоятельствам дела, недоказанностью имеющих значение для дела обстоятельств. 

Общество в отзыве, представленном в суд в соответствии со статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) доводы апелляционной жалобы отклонило просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

В судебном заседании представители поддержали свои правовые позиции.

В силу частей 5, 6 статьи 268 АПК РФ в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений. Вне зависимости от доводов, содержащихся в апелляционной жалобе, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет, не нарушены ли судом первой инстанции нормы процессуального права, являющиеся в соответствии с частью 4 статьи 270 настоящего Кодекса основанием для отмены решения арбитражного суда первой инстанции.

Исходя из доводов апелляционной жалобы, истец обжалует решение суда первой инстанции в части отказа удовлетворения заявленных требований по первоначальному иску.

Поскольку ни одна из сторон не настаивает на пересмотре всего судебного акта в целом, решение суда проверяется лишь в отношении выводов, относящихся к отказу в удовлетворении первоначального иска.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыв, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии с частью 5 статьи 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене по следующим основаниям.

Как установлено судом первой инстанции, в связи с оказанием медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования (лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай) в период март, апрель, май 2021 года ответчику были оплачены счета на общую сумму 18910861 руб. 70 коп. 

В результате проведения контрольно-экспертных мероприятий было установлено, что часть выплат состоялась по недостоверным сведениям, указанным в реестрах счетов, в части указания даты оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в связи с чем ТФОМС Республики Алтай, считая, что денежные средства были получены необоснованно, обратилось к обществу с требованием о их возврате. 

Поскольку ООО «Взгляд» требование ТФОМС Республики Алтай о возврате денежных средств с уплатой штрафных санкций не выполнило, Фонд обратился в суд с рассматриваемым иском.

ООО «Взгляд» полагая, что акты медико-экономической экспертизы подлежат отмене ввиду незаконности, предъявило встречное исковое заявление.

Суд первой инстанции, принимая обжалуемое решение, пришел к выводу о том, что учитывая соблюдение ООО «Взгляд» условий, являющихся в силу закона основанием для оплаты оказанных услуг, возврат и взыскание денежных средств по формальным основаниям является недопустимым, в связи с чем надлежит отказать в удовлетворении требований, в удовлетворении встречного иска суд отказал по причине пропуска срока на обжалование.

Суд апелляционной инстанции выводы суда поддерживает, апелляционную жалобу считает не подлежащей удовлетворению.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно подпункту "б" пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных данным Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

При этом под медико-экономической экспертизой в силу части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из материалов дела, 20 января 2021 года между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай, страховой медицинской организацией ООО «Капитал Медицинское Страхование» и Обществом с ограниченной ответственностью «Взгляд» заключен договор оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Согласно пункту 3.1 указанного договора Фонд вправе получать от организации сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам. 

В связи с оказанием медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) (лицам, страхованным за пределами Республики Алтай) в марте 2021 года ООО «Взгляд» предъявило реестры счетов: - № 21030710Н от 01.04.2021 на общую сумму 4721565,24 руб. (12596,52 + 144859,98 + 4564108,74). 

В соответствии с актами медико-экономического контроля (МЭК) № 040071- 2103 от 22.04.2021 ТФОМС РА принято к оплате за март 2021 года 4721 565,24 руб. и оплачено согласно платежным поручениям № 452031 от 28.06.2021 на сумму 12596,52 руб., № 452043 от 28.06.2021 на сумму 144859,98 руб., № 452042 от 28.06.2021 на сумму 4564108,74 руб. 

В порядке межтерриториальных расчетов ТФОМС РА выставил счет № 10322 от 20.04.2021 в ТФОМС Алтайского края. 

ТФОМС Алтайского края составлен Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения № АСТ_ 10322 от 25.05.2021, в котором отклонены, в том числе, позиции реестров счетов, предъявленные ООО «Взгляд» за март 2021 года: итого по 9 случаям за март 2021 года на общую сумму 472149,18 руб. (52461,02 x 9) ТФОМС Алтайского края отказано в оплате (по коду 33 «Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации)». 

На основании названного акта ТФОМС Республики Алтай организовано проведение медико-экономических экспертиз (МЭЭ), по результатам которых составлены акты №№ 1077-1085 от 26.07.2021, по каждому из которых выявлено нарушение по коду 5.1.4 - нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: некорректное заполнение полей реестров счетов (по данным медицинских карт период оказания медицинской помощи застрахованным лицам не соответствовал периоду, указанному в реестрах счетов). 

В связи с чем, по 9 случаям за март 2021 года, по мнению Фонда, не подлежит оплате сумма в размере 472149,18 руб. (52461,02 x 9).

В связи с оказанием медицинской помощи по базовой программе ОМС (лицам, страхованным за пределами Республики Алтай) в апреле 2021 года ООО «Взгляд» предъявило реестры счетов: - № 2104070Н от 01.05.2021 на общую сумму 5968033,20 руб. (5823173,22 + 138561,72 + 6298,26).

В соответствии с актами МЭК № 040071-2104 от 24.05.2021 ТФОМС РА принято к оплате за апрель 2021 года 5968033,20 руб. и оплачено согласно платежным поручениям № 72164 от 05.07.2021 на сумму 6298,26 руб., № 472165 от 05.07.2021 на сумму 138561,72 руб., № 472166 от 05.07.2021 на сумму 5823173,22 руб. 

В порядке межтерриториальных расчетов ТФОМС РА выставил счет № 10422 от 19.05.2021 в ТФОМС Алтайского края. ТФОМС Алтайского края составлен Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения № АСТ_ 10422 от 22.06.2021, в котором отклонены, в том числе, позиции реестров счетов, предъявленные ООО «Взгляд» за апрель 2021 года. 

Итого по 10 случаям за апрель 2021 года на общую сумму 524610,20 руб. 152461,02 x 10) ТФОМС АК отказано в оплате (по кодам 207 «Некорректное заполнение полей реестра счетов», 263 «Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации)».

На основании названного акта ТФОМС Республики Алтай организовано проведение МЭЭ, по результатам которых составлены акты №№ 1117-1125 от 27.08.2021, № 1145 от 31.08.2021, по каждому из которых выявлено нарушение по коду 2.16.2 - несоответствие данных медицинской документации данным Реестра счетов. 

В связи с чем, по 10 случаям за апрель 2021 года не подлежала оплате сумма в размере 524610,20 руб. (52461,02 x 10), а также подлежал уплате штраф по каждому из 10 случаев в сумме 2260,96 руб., а всего - 22609,60 руб. 

В связи с оказанием медицинской помощи по базовой программе ОМС (лицам, страхованным за пределами Республики Алтай) в мае 2021 года ООО «Взгляд» предъявило реестры счетов: - № 2105070Н от 01.06.2021 на общую сумму 8273724,28 руб. (70095,62 + 19709,54 + 8183919,12). 

В соответствии с актами МЭК ТФОМС РА № 040071-2105 от 23.06.2021 принято к оплате за май 2021 года 8221263,26 руб., не принятая к оплате сумма составила 52461,02 руб. (по 1 случаю по коду 57 - «Невозможность полной идентификации застрахованного лица»).

Оплачено Фондом ответчику согласно платежным поручениям № 536196 от 02.08.2021 на сумму 70095,62 руб., № 536195 от 02.08.2021 на сумму 19709,54 руб., № 536193 от 02.08.2021 на сумму 8131458,10 руб. 

В порядке межтерриториальных расчетов ТФОМС РА выставил счет № 10522 от 22.06.2021 в ТФОМС Алтайского края. ТФОМС Алтайского края составлен Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения № АСТ_10522 от 23.07.2021, в котором отклонены, в том числе, позиции реестров счетов, предъявленные ООО «Взгляд» за май 2021 года. 

Итого по 15 случаям за май 2021 на общую сумму 786915,30 руб. (52461,02 x 15) ТФОМС АК отказано в оплате (по кодам 207 «Некорректное заполнение полей реестра счетов.», 263 «Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации»). 

На основании названного акта ТФОМС Республики Алтай организовано проведение МЭЭ, по результатам которых составлены акты №№ 1128-1141 от 30.08.2021, № 1144 от 31.08.2021, по каждому из которых выявлено нарушение по коду 2.16.2 - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (по данным медицинских карт период оказания медицинской помощи застрахованным лицам не соответствовал периоду, указанному в реестрах счетов). 

В связи с чем, за май 2021 года не подлежат оплате 15 случаев по актам №№ 1128-1141 от 30.08.2021, № 1144 от 31.08.2021 на сумму 786 91530 руб. (52461,02x15), а также подлежал уплате штраф по каждому из 15 случаев в сумме 2260,96 руб., а всего - 33 914,40 руб. 

Таким образом, всего за период март-май 2021 года по расчетам Фонда не подлежала оплате ООО «Взгляд» сумма в размере 1783674,68 руб. (472149,18 + 786915,30 + 524610,20), а также подлежал уплате штраф в сумме 56524 руб. (22609,60 + 33914,40). 30.08.2021 ТФОМС РА направил в адрес ООО «Взгляд» медицинские карты стационарных пациентов с актами МЭЭ №№ 1077-1085 от 26.07.2021. 13.09.2021 ТФОМС РА направил в адрес ООО «Взгляд» заключения по результатам МЭЭ №№ 1117-1125 от 27.08.2021; №№ 1128-1141 от 30.08.2021; №№ 1144-1145 от 31.08.2021.

29.09.2021 ООО «Взгляд» направлен протокол разногласий с разъяснением возникновения дефектов (в связи с техническими ошибками), согласно которым из-за сбоя программного обеспечения произошла техническая ошибка, в связи с чем выявлено несоответствие фактических дат оказания медицинской помощи датам, указанных в реестре по 8 случаям оказания медицинской помощи за март 2021 года, по 10 случаям - за апрель 2021 года, по 14 случаям - за май 2021 года. 

Кроме того, из-за сбоя программного обеспечения в апреле и мае 2021 года по 2 случаям был неверно проставлен код МКБ. 

В связи с возникновением данных ошибок ООО «Взгляд» была проведена внутренняя проверка, отобраны объяснительные у ответственных лиц, применены меры дисциплинарного взыскания. 

Разногласия ООО «Взгляд» не были рассмотрены Фондом. 

12.10.2021 в ответном письме ТФОМС Республики Алтай повторно обратился к обществу с требованием о возврате денежным средств, отказавшись рассматривать возражения. 

15.11.2021 ООО «Взгляд» были повторно направлены разногласия по результатам медико-экономической экспертизы, которые были вновь оставлены ТФОМС Республики Алтай без рассмотрения.

Согласно пункту 3.3 договора по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326. 

Фонд вправе не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении. 

Согласно пункту 3.6 договора Фонд вправе требовать возврата организацией денежных средств в Фонд при принятии к организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326. 

Согласно пункту 8.13 договора организация обязуется осуществить возврат денежных средств в Фонд при принятии к организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе, в случае невозможности удержания указанных средств Фондом при оплате организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи, в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления Фондом. 

Как следует из содержания указанного договора, договор заключен в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г № 326 ФЗ « Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Как ранее изложено, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи, проводится в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи.

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок №36), действующий на дату спорных правоотношений.

В приложении 8 к данному Порядку приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Настаивая на правомерности вменения заявителю нарушения Фонд указал, что в соответствии с пунктом 5.1.4 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, некорректное заполнение реестра счетов является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

С правовой позицией Фонда суд обоснованно не согласился, руководствуясь следующим.

Согласно пункту 15 Порядка № 36 медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 99 настоящего Порядка).

Из пункта 16 Порядка № 36 следует, что медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде: 1) целевой медико-экономической экспертизы; 2) плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 18 настоящего Порядка установлено, что целевая медикоэкономическая экспертиза проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку), за исключением целевой медико-экономической экспертизы по случаям, предусмотренным подпунктом 2 пункта 17 настоящего Порядка, срок проведения которой не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи. 

Срок проведения целевой медико-экономической экспертизы по случаям, предусмотренным подпунктом 1 пункта 17 настоящего Порядка, исчисляется с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации). 

Плановая медико-экономическая экспертиза методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами (пункт 20 Порядка № 36). 

В соответствии с пунктом 26 Порядка № 36 по итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде. 

В случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку) составляется акт медико-экономической экспертизы по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку. 

В случае отсутствия нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8 к настоящему порядку) составляется акт медико-экономической экспертизы по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку. 

Как следует из пунктов 84, 85 Порядка № 36, на основании части 1 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку). 

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. 

Нарушения при оказании медицинской помощи: 1) нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями условий договора на оказание и оплату медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), в том числе сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов); 2) нарушение врачебной этики и деонтологии медицинскими работниками при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения при выполнении своих профессиональных обязанностей; 3) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи или преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливаемое при полном или частичном несоответствии оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе не учитывающие состояние здоровья застрахованного лица; 4) нарушение преемственности при оказании медицинской помощи, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при несоблюдении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), включая отсутствие медицинских показаний для оказания медицинской помощи круглосуточно или госпитализация в медицинскую организацию (отделение медицинской организации), не имеющую лицензии на медицинскую деятельность по данному виду работ (услуг); 5) отсутствие объективных причин непредставления медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия письменного запроса от застрахованного лица (представителя) о выдаче медицинской документации, с предоставлением специалисту-эксперту/эксперту качества медицинской помощи возможности ознакомления с документами, являющимися основаниями для изъятия указанной документации); 6) нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи. 

Таких обстоятельств не установлено.

Согласно пункту 87 Порядка № 36 при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию. 

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 3 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС) предусмотрено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. 

В силу части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пункта 164 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета (реестра счетов) на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (далее - счет по межтерриториальным расчетам), в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В рассматриваемом случае факт оказания соответствующих медицинских услуг подтверждается материалами дела и сторонами не оспаривается, при этом надлежащих доказательств, подтверждающих выявление случаев оказания медицинской помощи, указанных в спорных реестрах счетов, с нарушениями, Фондом не представлено. 

Судом установлено и Фондом не опровергнуто, что некорректное заполнение реестра счетов было обусловлено техническими ошибками, допущенными работниками медицинской организации. Указанные факты не являются основанием для применения к медицинской организации мер ответственности в виде взыскания денежных средств за оказанную медицинскую помощь, относительно которой у суда отсутствуют доказательства по факту оказания медицинской помощи не в полном объеме или с иными нарушениями, с которыми закон и иные нормативные правовые акты связывают применение мер ответственности, со взысканием денежных средств, полученных за оказанную медицинскую помощь. Фонд не доказал, что акты и результаты экспертизы составлены при наличии случаев выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе несоответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации. Рассматривая спор, суд не установил обстоятельств, связанных с тем, имели ли в действительности место факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества или не в полном объеме по тем случаям, в отношении которых проверяющими были составлены акты. Наличие необходимой медицинской документации, подтверждающей все случаи оказания медицинской помощи, отражённые в реестрах счетов, Фондом не опровергалось.

Само по себе наличие права истца на обращение в суд с соответствующим иском не является в настоящем случае основанием для удовлетворения заявленного требования и не освобождает его от обязанности доказывания необходимых условий для применения мер гражданско-правовой ответственности по отношению к ответчику.

Принимая во внимание соблюдение ООО «Взгляд» условий, являющихся в силу закона основанием для оплаты оказанных услуг, возврат и взыскание денежных средств по формальным основаниям является недопустимым.

Кроме того, законодательством медицинской организации предоставлено право доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организации счета на оплату медицинской помощи (пункт 156 Правил ОМС). 

Утверждая в жалобе, что неприменение санкций в данном случае идет в разрез с целями деятельности ТФОМС РА, Фонд не учитывает, что приоритетными задачами в его деятельности являются обеспечение предусмотренных РФ прав граждан в системе обязательного медицинского страхования; создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования». 

В этой связи применение санкций, в виде полной неоплаты оказанной медицинской помощи, за допущенную техническую ошибку, не может свидетельствовать о том, что данные меры преследуют цели соблюдения прав застрахованных лиц. В интересах застрахованных лиц, в первую очередь – получать качественную, своевременную и полноценную медицинскую помощь. Применение же необоснованных санкций, без должного анализа ситуации, может лишь негативно сказаться на деятельности медицинской организации. 

Основной целью контрольных мероприятий, является проверка соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

По своей сути, контрольные мероприятия должны, в первую очередь, ставить перед собой задачу: обеспечение исполнения прав застрахованных на получение бесплатной, полной, своевременной и качественной медицинской помощи.

Произвольное толкование нормативных актов, нарушение сроков проведение контрольных мероприятий, вменение неустановленных дефектов является злоупотреблением правом со стороны контролирующего органа, а результаты контроля, в таком случае, не могут быть основанием для применения санкций.

При таких обстоятельствах, апелляционный суд приходит к выводу о том, что основания для удовлетворения требований Фонда отсутствовали, в связи с чем суд первой инстанции обоснованно отказал в удовлетворении заявленных требований.

Принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено. Оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

  Поскольку Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины на основании пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, вопрос о распределении расходов по государственной пошлине судом апелляционной инстанции не рассматривается.

  Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд 

 

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда Республики Алтай от 06.03.2024 по делу № А02-166/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай - без удовлетворения.

  Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

  Настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, направляется лицам, участвующим в деле, согласно статье 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

  Информация о движении дела может быть получена путем использования сервиса "Картотека арбитражных дел" http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

 

Председательствующий  

 

ФИО1

 

Судьи

 

ФИО2

 

ФИО3