АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

08 июня 2022 года

Дело №

А05-8230/2021

 

Резолютивная часть постановления объявлена 07 июня 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 08 июня 2022 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Михайловской Е.А., судей Боглачевой Е.В.,         Кустова А.А., 

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу      Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.02.2022 по делу № А05-8230/2021,

                                      у с т а н о в и л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер», адрес: 163045, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163000, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Фонд), о признании незаконным решения от 19.02.2021 № 53 (далее – Решение Фонда № 53) в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме                     128 944 руб. 64 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее - ООО «КМС», Страховая медицинская организация).

Решением от 15.11.2021 заявление удовлетворено частично; Решение Фонда № 53 признано недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 104 799 руб. 02 коп.;             в удовлетворении остальной части заявления отказано.

Постановлением апелляционного суда от 07.02.2022 решение от 15.11.2021 изменено; решение Фонда от 19.02.2021 № 53 признано недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 122 472 руб. 22 коп.; в удовлетворении остальной части заявления отказано.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на нарушение апелляционным судом норм материального и процессуального права, несоответствие выводов апелляционного суда обстоятельствам дела, просит отменить постановление апелляционного суда от 07.02.2022, оставить в силе решение от 15.11.2021. 

По мнению подателя жалобы, в связи с отсутствием в медицинской карте пациента информации о датах предыдущего курса химиотерапии экспертам при проведении экспертизы качества оказываемой помощи не представилось возможным  оценить своевременность начала последующего курса. С учетом представления дополнительных документов в судебном процессе и установлением даты начала предыдущего цикла химиотерапии, Фондом принято обоснованное решение о возможности иной квалификации данного нарушения по коду 4.2, устанавливающему меньший размер санкции. Переквалификация совершенного Учреждением нарушения не привела к ухудшению положения Учреждения, поскольку не повлекла усиления установленной санкции. Право окончательной юридической квалификации выявленных дефектов качества отнесено действующим законодательством к компетенции суда.

В отзыве на кассационную жалобу ООО «КМС» просит отменить обжалуемый судебный акт, оставить в силе решение суда первой инстанции.

Стороны извещены надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, однако своих представителей в суд кассационной инстанции не направили, что в соответствии со статьей 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не может служить препятствием для рассмотрения жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке. 

Как следует из материалов дела, ООО «КМС» (страховая медицинская организация) и Учреждение заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 № 2901/ЛПУ-51 (далее – Договор), по которому Учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а страховая медицинская организация - ее оплатить.

Согласно пункту 4.1 Договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Территориального фонда ОМС.

Пунктами 2.2 и 4.3 Договора страховой медицинской организации предоставлено право осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС), а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

Срок действия Договора установлен с 01.01.2020 по 31.12.2020.

Страховая медицинская организация провела экспертизу качества медицинской помощи по профилю «Онкология» (проверяемый период - с 05.06.2020 по 31.07.2020), в результате которой выявлены случаи медицинской помощи, содержащие дефекты. По результатам экспертизы составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 13.10.2020 № 1457/ЭКМП-ц/29005.

Не согласившись с выводами Страховой медицинской организации, Учреждение в порядке статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) направило в Фонд претензию от 13.10.2020 № 1457.

Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, составлен акт повторной экспертизы качества медицинской помощи от 08.02.2021  № 33.

Решением Фонда № 53 признано обоснованным уменьшение страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи 201 400 руб. 91 коп.

Не согласившись с указанным решением в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенной филиалом ООО «КМС» в сумме 128 944 руб. 64 коп., Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением. 

Общая оспариваемая сумма уменьшения оплаты медицинской помощи сложилась за счет следующих сумм: 

- 70 692 руб. 82 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 05.06.2020 по 12.07.2020 пациенту со страховым полисом ОМС (далее – Полис) № 2950220897000139; 

- 51 779 руб. 40 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 02.07.2020 по 07.07.2020, с 16.07.2020 по 20.07.2020 пациенту с Полисом № 2951520842000061;

 - 6472 руб. 42 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 27.07.2020 по 29.07.2020 пациенту с Полисом  № 2950430845000244.

В ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции Фонд признал необоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи на сумму              51 779 руб. 40 коп.

Суд первой инстанции удовлетворил иск частично, сделав вывод о том, что Фонд необоснованно уменьшил оплату медицинской помощи на  сумму           51 779 руб. 40 коп. Также суд сделал вывод о том, что в отношении  пациента с Полисом № 2950220897000139 следует применять не код дефекта 3.2.3 (уменьшение оплаты на 40 %, то есть на 70 692 руб. 82 коп., а код дефекта 4.2 (уменьшение оплаты в размере на 10 %, то есть на 17 673 руб. 20 коп., и признал необоснованным уменьшение оплаты Фондом медицинской помощи по указанному пациенту на сумму 53 019 руб. 62 коп. (70 692 руб. 82 коп. – 17 673 руб. 20 коп, а всего суд первой инстанции признал необоснованным уменьшение  Фондом оплаты медицинской помощи на сумму 104 799 руб. 02 коп. ( 51 779 руб. 40 коп. + 53 019 руб. 62 коп.), отказав в остальной части иска.

Апелляционный суд изменил решение, сделав вывод об отсутствии оснований для применения кода дефекта 3.2.3 в отношении пациента с Полисом № 2950220897000139 и уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 70 692 руб. 82 коп. Апелляционный суд признал необоснованным уменьшение Фондом оплаты на сумму 122 472 руб. 22 коп. (51 779 руб. 40 коп. + 70 692 руб. 82 коп.).

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и проверив правильность применения апелляционным судом норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы. 

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 61 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36) установлено, что территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные независимо от основания ее проведения актом повторной медико-экономической экспертизы (актом повторной экспертизы качества медицинской помощи) с приложением, являющемся неотъемлемой частью акта (приложение 4 к названному Порядку) в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В приложении 8 к Порядку № 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

Апелляционный суд установил, что в ходе проведения экспертизы              ООО «КМС» по страховому случаю (пациент с Полисом № 2950430845000244) выявлено нарушение, выразившееся в следующем: в соответствии с тактикой лечения пациент должен принимать преднизолон ежедневно. В листе назначений имеется только запись: дексаметазон в/в за 30 мин. до химиотерапии (далее – ХТ). Установлен код нарушения 3.2.1, применено уменьшение оплаты в размере 10% стоимости случая медицинской помощи, что составило 6 472 руб. 42 коп.

При проведении повторной экспертизы Фонд признал обоснованным применение к указанному случаю кода дефекта 3.2.1.

Апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции о том, что в отношении пациента с Полисом № 2950430845000244 Фонд обоснованно применил код дефекта 3.2.1 и уменьшил оплату медицинской помощи на           6 472  руб. 42 коп.

В ходе проведения экспертизы качества (пациент с Полисом                         № 2950220897000139) Страховая медицинская организация по страховому случаю выявила укорочение курса ХТ. Установлен код дефекта 3.2.3, применено уменьшение оплаты в размере 40% стоимости случая медицинской помощи, что составило 70 692 руб. 82 коп.

Код дефекта 3.2.3 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

При проведении реэкспертизы качества медицинской помощи Фонд  также выявил нарушение сроков проведения XT. Установлено, что предыдущий курс проведен 15.05.2020, настоящий курс от 05.06.2020 - на 22-й день. Объективные причины и обоснование укорочения курса отсутствуют. Создан риск развития осложнений XT. В связи с чем нарушение по коду дефекта 3.2.3 Фонд признал обоснованным.

Апелляционный суд указал, что суд первой инстанции установил и подтверждается представленным Учреждением выписным эпикризом, что начало предыдущего цикла произведено медицинской организацией своевременно без укорочения курса ХТ - 24.04 2020.

При таких обстоятельствах апелляционный суд пришел к выводу о том, что основания для применения к медицинской организации штрафных санкций, установленных по коду дефекта 3.2.3, отсутствуют. Решение Фонда № 53 об уменьшении оплаты медицинской помощи, оказанной пациенту с Полисом            № 2950220897000139 в сумме 70692 руб. 82 коп. не правомерно.

Апелляционный суд указал, что оснований для переквалификации вышеуказанного нарушения на код дефекта 4.2 в рассматриваемом случае не имеется.

Раздел 4 приложения 8 к Порядку № 36 содержит код дефекта 4.2 - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

При квалификации нарушения по коду дефекта 4.2 суд первой инстанции принял во внимание представленное в ходе судебного разбирательства пояснение эксперта качества, согласно которому в первичной медицинской документации - медицинской карте пациента отсутствовали данные о своевременности начала цикла введения химиопрепаратов.

Апелляционный суд обоснованно указал, что данное нарушение не устанавливалось ни Страховой медицинской организацией при проведении экспертизы качества, ни Фондом при проведении реэкспертизы, что подтверждается сведениями акта повторной экспертизы качества                           от 08.02.2021 № 33.

Таким образом, факт несоответствия сведений медицинской карты пациента установленным требованиям, влекущий невозможность оценить объем, характер, условия предоставления медицинской помощи, предметом экспертизы, повторной экспертизы и основанием для вынесения оспариваемого решения Фонда не являлся.

Апелляционный суд обоснованно отметил, что принятие от лиц, участвующих в деле, доказательств в подтверждение своей позиции по существу спора не должно приводить к подмене компетенции административного органа, на который законом возложена обязанность по выявлению и установлению в действиях признаков нарушения законодательства по правилам соответствующей процедуры.

Также апелляционный суд указал, что нарушения по коду дефекта 4.2 относятся к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (раздел 4 Приложения 8 Порядка № 36), не связаны с оценкой качества медицинской помощи и в силу пункта 14 Порядка № 36 отнесены к предмету медико-экономической экспертизы, которая в рассматриваемом случае Страховой медицинской организацией и Фондом не проводилась.

При таких обстоятельствах, апелляционный суд правомерно признал недействительным решение Фонда № 53 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи филиалом ООО «КМС» в сумме             122 472 руб. 22 коп. (51 779 руб. 40 коп. + 70 692 руб. 82 коп.), изменив при этом решение суда первой инстанции.

Доводы, приведенные в кассационной жалобе, не опровергают выводов суда апелляционной инстанции и не свидетельствуют о неправильной оценке апелляционным судом имеющихся в деле доказательств.

Обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального и процессуального права, в связи с чем основания для его отмены отсутствуют.

Учитывая изложенное и руководствуясь статьями 286, 287 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

                                       п о с т а н о в и л:

постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.02.2022 по делу № А05-8230/2021 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области – без удовлетворения.

 

Председательствующий

Е.А. Михайловская

Судьи

Е.В. Боглачева

 А.А. Кустов