/

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А31-4086/2017

27 апреля 2018 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 25.04.2018.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Бердникова О.Е., Чижова И.В.,

 

в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле,

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области

 

на решение Арбитражного суда Костромской области от 28.09.2017,

принятое судьей Мофа В.Д.,  и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 27.12.2017,

принятое судьями Немчаниновой М.В., Великоредчаниным О.Б., Хоровой Т.В.,

по делу № А31-4086/2017 

 

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

Костромской области (ИНН: 4401017094, ОГРН: 1024400519330)

к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Кострома-Медицина» 

(ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481)

о взыскании штрафа,

 

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, – 

областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения 

«Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» 

(ИНН: 4443020081, ОГРН: 1024400530824), 

федеральное казенное учреждение «Военный комиссариат Костромской области»

(ИНН: 4401012554, ОГРН: 1024400529010),

 

и   у с т а н о в и л : 

 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – Фонд) обратился в Арбитражный суд Костромской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Кострома-Медицина» (далее – ООО «Росгосстрах-Медицина», Общество) о взыскании штрафа в сумме 797 рублей 94 копеек.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» (далее – Больница), федеральное казенное учреждение «Военный комиссариат Костромской области» (далее – Военный комиссариат).

Решением суда от 28.09.2017 в удовлетворении заявленного требования отказано.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 27.12.2017 решение Арбитражного суда Костромской области оставлено без изменения.

Фонд не согласился с решением и постановлением судов первой и апелляционной инстанций и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленного требования.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили статью 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), статью 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и сделали выводы не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По мнению Фонда, пациент обратился в консультативную поликлинику Больницы для обследования с целью уточнения диагноза по направлению Военного комиссариата, и врач поликлиники направил его для лечения заболевания «Камни почек» в урологическое отделение стационара Больницы. Медицинская организация получила денежные средства за оказание медицинской помощи данному пациенту по тарифу, соответствующему заболеванию и лечению по клинико-статистической группе, указанным в медицинской карте стационарного больного. Вместе с тем фактически лечение не проводилось. Таким образом, доказано невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств  в соответствии со стандартном медицинской помощи.

Участвующие в деле лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, представителей в судебное заседание не направили, отзывы на кассационную жалобу не представили.

Законность принятых судебных актов проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, Фонд и Общество заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 23.01.2012 № 03ф/2012, в приложении 3 к которому согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств, в частности по коду 11.1 квалифицируется такое нарушение, как невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи, и предусмотрена санкция в виде уменьшения финансирования в размере 100 процентов необоснованно оплаченной суммы, а также в виде штрафа в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы.

Согласно указанному перечню по коду 11.6 (в редакции дополнительного соглашения от 07.10.2013) квалифицируется нарушение неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований к их применению, и предусмотрена санкция в виде штрафа в размере суммы непримененных к медицинским организациям штрафных санкций, но не более 10 процентов средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Военный комиссариат 07.10.2014 направил пациента (полис ОМС № 445350848000066) для проведения стационарного обследования в урологическом отделении Больницы, в которое данный пациент поступил 05.11.2014.

Больница 13.11.2014 составила акт исследования состояния здоровья пациента.

Решением военно-врачебной комиссии Военного комиссариата 25.11.2014 пациент признан ограниченно годным к военной службе, о чем составлен лист медицинского освидетельствования.

По инициативе ООО «Росгосстрах-Медицина» эксперт качества медицинской помощи Чичерин А.Н. 15.06.2015 провел экспертизу качества медицинской помощи, оказанной пациенту, по результатам которой пришел к выводу о наличии следующих недостатков: направление на госпитализацию пациента медицинским учреждением выдано по неустановленной форме, произведена необоснованная госпитализация пациента, при выписке из медицинского учреждения пациенту не даны рекомендации.

На основании данного экспертного заключения Общество приняло решение о применении по отношению к Больнице финансовой санкции по коду 3.7 (необоснованная госпитализация) в виде уменьшения размера оплаты оказанной медицинской помощи на 50 процентов в сумме 6786 рублей 16 копеек, о чем составлен акт от 25.06.2015 № 45/5, который доведен до сведения Больницы и подписан последней с возражениями.

В суде первой инстанции стороны пояснили, что фактически решение о применении указанной финансовой санкции в отношении Больницы не исполнено.

По инициативе Фонда эксперт качества медицинской помощи Стрельников А.И. 10.09.2015 провел повторную экспертизу качества медицинской помощи, оказанной пациенту, и пришел к выводу об обоснованной госпитализации пациента, а также о наличии следующих недостатков: в период нахождения пациента в медицинском учреждении ему не оказано лечение, при выписке из медицинского учреждения пациенту не даны рекомендации.

На основании данного экспертного заключения Фонд принял решение о применении по отношению к Обществу финансовых санкций по коду 11.1 (невыявление в отношении медицинской организации дефекта медицинской помощи по коду 3.2.1) в виде штрафа в сумме 72 рублей 54 копеек, по коду 11.6 (неприменение в отношении медицинской организации санкции по коду 3.2.1) в виде штрафа в сумме 725 рублей 40 копеек, о чем составлен акт реэкспертизы от 15.09.2015 № 76, который 22.10.2015 доведен до сведения ООО «Росгосстрах-Медицина» и подписан им с возражениями, изложенными в протоколе разногласий.

Истец 30.11.2015 рассмотрел возражения ответчика на акт и отклонил их, 04.03.2016 направил Обществу претензию с требованием об уплате 797 рублей 94 копеек штрафа.

ООО «Росгосстрах-Медицина» в добровольном порядке штрафные санкции не уплатило, что явилось основанием для обращения Фонда с соответствующим заявлением в арбитражный суд.

Руководствуясь статьей 38 Закона № 326-ФЗ, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, суд первой инстанции пришел к выводу о необоснованном применении Фондом по отношению к Обществу финансовых санкций и отсутствии оснований для удовлетворения иска.

Второй арбитражный апелляционный суд, дополнительно руководствуясь статьями 34, 40 Закона № 326-ФЗ, Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 04.07.2013 № 565, согласился с выводом Арбитражного суда Костромской области и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля (пункт 10 части 2 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании); по несению в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 4 части 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Суды установили и материалами дела подтверждается, что основанием для привлечения Общества к ответственности явилось выявление Фондом ненадлежащего исполнения ООО «Росгосстрах-Медицина» обязанности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Больницей, а именно: невыявление нарушения, предусмотренного кодом 3.2.1 (нарушение порядка оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, а именно: невыполнение лечебных мероприятий), и неприменение по отношению к медицинской организации финансовых санкций по данному коду нарушения. 

Согласно приложению № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, по коду 3.2.1 квалифицируется нарушение: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Исследовав и оценив представленные в дело доказательства в совокупности, суды пришли к выводу о том, что пациент поступил в Больницу не с целью лечения, а для проведения исследования состояния здоровья в условиях стационара на основании направления на обследование в условиях стационара, выданного Военным комиссариатом в соответствии с пунктом 20 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 04.07.2013 № 565. 

Данное направление на обследование не содержало указания на необходимость проведения в отношении пациента лечебных мероприятий.

При таких обстоятельствах суды пришли к правильному выводу о недоказанности Фондом отраженного в акте реэкспертизы от 15.09.2015 № 76 факта нарушения Обществом обязательств по договору финансового обеспечения обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, условий и качества медицинской помощи застрахованным лицам, и правомерно отказали в удовлетворении иска. 

Довод заявителя жалобы о том, что пациент был направлен врачом поликлиники в урологическое отделение стационара Больницы для лечения, был предметом исследования  судов и отклонен на основании оценки представленных в дело доказательств. Данный вывод соответствует материалам дела, им не противоречит и не подлежит переоценке судом кассационной инстанции в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Ссылка Фонда на получение Больницей денежных средств за оказание медицинской помощи спорному пациенту по тарифу, соответствующему заболеванию и лечению, при фактическом отсутствии такого лечения признана судом округа несостоятельной, поскольку основанием для привлечения Общества к ответственности в виде сумм штрафа, являющихся предметом иска, в акте реэкспертизы от 15.09.2015 № 76 указано на невыявление в отношении медицинской организации дефекта медицинской помощи и неприменение в отношении медицинской организации санкции по коду 3.2.1. Наличие дефекта оказания медицинской помощи Больницей по данному коду судами не подтверждено. 

С учетом изложенного оснований для отмены обжалуемых судебных актов у суда округа не имеется.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено. 

Вопрос о распределении расходов по государственной пошлине с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 28.09.2017 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 27.12.2017 по делу №  А31-4086/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области – без удовлетворения.

           Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия. 

 

           Председательствующий

 

Т.В. Шутикова

 

 

Судьи

 

О.Е. Бердников

И.В. Чижов