АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

http://www.kemerovo.arbitr.ru

E-mail: info@kemerovo.arbitr.ru

тел. (384-2) 58-43-26, тел./факс (384-2) 58-37-05

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №  А27-16792/2020

город Кемерово

12 марта 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 04 марта 2021 года

Полный текст решения  изготовлен 12 марта 2021 года

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Дружининой Ю.Ф.,

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи помощником судьи Михеевой С.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Амбулаторная хирургия», Кемеровская область-Кузбасс, город Новокузнецк (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о признании недействительным акта медико-экономического контроля № 03-023315 от 10.04.2020 (с учётом уточнений)

третьи лица:

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края, г. Барнаул, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>);  

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Камчатского края, г. Петропавловск-Камчатский, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); 

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края, Красноярск, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); 

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, г. Новосибирск, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>);   

- Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», г. Владивосток, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); 

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай, г. Горно-Алтайск, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>);

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым, г. Симферополь, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>);

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва, г. Кызыл, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>);

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, г. Абакан, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); 

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области, г. Ростов-на-Дону, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>);  

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области, г. Томск, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>).   

при участии: 

от заявителя: ФИО1 – представитель по доверенности от 01.01.2021, паспорт, диплом;

от заинтересованного лица: ФИО2 – представитель по доверенности от 25.05.2020 №11, паспорт;

от третьих лиц: явка не обеспечена.

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Амбулаторная хирургия» (далее – заявитель, общество, ООО «Амбулаторная хирургия») обратилось в арбитражный суд с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбассу в лице Новокузнецкого филиала ТФОМС Кемеровской области-Кузбассу (далее – заинтересованное лицо, ТФ ОМС) о признании недействительным акта медико-экономического контроля № 03-023315 от 10.04.2020 и акта медико-экономической экспертизы №05-031355 от 23.04.2020.

В обоснование требований указывает следующее:

- при проведении медико-экономического контроля во всех строках Акта МЭК выставлен один и тот же код дефекта - 5.1.4., который установлен Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утверждённым Приказом ТФОМС от 28.02.2019 N 36 и расшифровывается как «некорректное заполнение полей реестра счетов». Однако счета и реестры, представленные обществом в ТФ ОМС, были заполнены корректно и соответствовали установленным требованиям;

- ТФ ОМС в оспариваемом акте не представил расшифровки кода дефекта, в связи с чем ограничил заявителя в праве на надлежащее информирование;

- ТФ ОМС до истечения срока на обжалование акта МЭК проведена медико-экономическая экспертиза, оформленная актом №05-031255 от 23.04.2020. 

- при проведении МЭЭ эксперт, устанавливая код дефекта 5.1.4, указал, что при проведении МЭЭ выявлено отсутствие направлений из медицинской организации, которая выбрана застрахованным лицом для получения первичной медико-санитарной помощи. Однако основанием для оказания пациенту медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая. Отказ в оказании медицинской помощи не допускается;

- утверждённая форма соответствующего направления в законодательстве отсутствует, форма 057/у-04 утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», который к данной ситуации не применим.

Заинтересованное лицо в письменном отзыве, представитель заинтересованного лица в судебном заседании с заявленными требованиями не согласились, указали, что:

- ТФ ОМС установив в ходе проведения МЭК в отношении подачи счёта заявителя № I005_0320_10003, что поля NPR MO заполнены некорректно на основании Правил ОМС и Приказа ФОМС от 07.04.2011 № 79 применил код дефекта 5.1.4 и отклонил позиции с нарушениями, что соответствует целям проведения МЭК, утверждённым Порядком №108н.

- форма акта МЭК не предусматривает какой-либо расшифровки кода дефекта;

- поскольку акт МЭК оформлен 10.04.2020, то проведение МЭЭ 23.04.2020 соответствует требованиям действующего законодательства;

- заявитель не понёс никаких финансовых потерь в результате действий ТФ ОМС, так как в данном случае возможно повторное обращение общества с реестром счетов после устранения выявленных недостатков;

- выбор медицинской организации для самостоятельного обращения застрахованного лица в случае оказания медицинской помощи за пределами субъекта РФ, в котором лицо застраховано, урегулирован Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н, утвердившим Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи». В данном случае доказательства соблюдение указанного порядка представлены не были.

- Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 и сам порядок оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг, не содержат связи между порядком и учётными формами медицинских документов. Издание приказа № 255 было осуществлено в рамках реализации полномочий по принятию порядков оказания медицинской помощи. Форма 057/у-04 утверждена отдельно и без конкретной взаимосвязи с порядком оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг, в силу чего данный аргумент Заявителя несостоятелен.

Заявитель дополнительно 29.09.2020 в отзыве на возражения ТФ ОМС указал, что ни Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», никакой иной нормативный правовой акт не содержат расшифровки понятия «некорректное заполнение». Также и сам ТФ ОМС ни ранее ни в при рассмотрении настоящего дела не представил разъяснений, в чем конкретно состояла некорректность заполнения данных полей, хотя возможность расшифровки данной информации предусмотрена уже на стадии отклонения счетов от оплаты.

Так же указал, что в нарушение Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 медико-экономический контроль проведён ТФ ОМС с нарушением срока на его проведение. Счёт за медицинские услуги отправлен в ТФ ОМС 06.04.2020, медико-экономический контроль проведён 10.04.2020. Однако, в соответствии с пунктом 10 Приказа ФФОМС № 36, МЭК осуществляется в течение трёх рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату. Таким образом проведение МЭК должно было быть завершено ТФ ОМС не позднее 09.04.2020. Кроме того, хотя Акт МЭК датирован 10.04.2020, он был направлен заявителю лишь 22.04.2020, что также указывает на нарушение срока проведения контрольных мероприятий.

При проведении контрольных мероприятий ТФ ОМС ошибочно применил порядки, установленные для оказания специализированной медицинской помощи к первичной специализированной медицинской помощи, которая является неотъемлемой частью первичной медико-санитарной помощи и может оказываться как по направлению, так и при самостоятельном обращении пациента.

Предметом возникшего спора является оплата за оказание именно первичной специализированной медицинской помощи, оказанной в виде отдельных медицинских услуг (вмешательств), а не оплата специализированной медицинской помощи.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 утверждён Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением N 8 к Порядку и не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

ТФ ОМС не представил пояснений и доказательств того, что отсутствие направления является дефектом оказания медицинской помощи, влекущим применение санкции в виде отказа в оплате за оказанную медицинскую помощь в размере 100%. Учитывая, что по существу оказанной медицинской помощи экспертами при проведении медико-экономической экспертизы не отмечено наличие дефектов сроков и объёма оказанной медицинской помощи, медицинская помощь оказана пациентам в полном объёме без претензий к качеству её оказания, заявитель считает незаконным отказ в оплате за оказанную помощь в полном объёме только по причине установления кода 5.1.4. при проведении медико-экономического контроля при отсутствии указания о нарушении порядков и стандартов оказания медицинской помощи при проведении медико-экономической экспертизы.

В судебном заседании 12.11.2020 заявитель ходатайствовал об уточнении заявленных требований, просил признать недействительным акт медико-экономического контроля № 03-023315 от 10.04.2020, обязать ТФ ОМС осуществить расчёты с заявителем. Уточнения связаны с позицией ТФ ОМС, которое в рамках настоящего дела пояснило, что акт медико-экономической экспертизы №05-031355 от 23.04.2020 является бездефектным, указанные дефекты продублированы из акта МЭЭ.

Уточнения судом приняты.

В судебном заседании 12.11.2020 заинтересованным лицом представлены дополнения к возражениям на заявление, в которых заинтересованное лицо указало, что не обладает правом расшифровывать коды дефектов иначе, чем они сформулированы Приказом ФОМС. 

Действующее законодательства устанавливает срок проведения МЭК, а не составления акта по его результатам, срок составления акта законодательством не предусмотрен.

Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н распространяется на всю помощь, оказываемую в системе ОМС, за исключением скорой. Право застрахованного лица на выбор медицинской организации должно быть реализовано в соответствии с порядком, утверждённым данным приказом. В случае если право на выбор не было реализовано, застрахованное лицо должно иметь направление из медицинской организации, расположенной в регионе его проживания.

Так же в судебном заседании 12.11.2020 заинтересованное лицо ходатайствовало о приостановлении производства по делу до завершения уголовного судопроизводства по делу №12001320024000135, возбуждённого в отношении должностных лиц ООО «Амбулатория №1».

Заинтересованное лицо против заявленного ходатайства возражало.

01.12.2020 в удовлетворении ходатайства отказано в связи с отсутствием оснований, предусмотренных статьями 143, 144 АПК РФ.

К судебному заседанию 04.03.2020 заинтересованным лицом представлены дополнительные пояснения, в которых он указал, что отсутствие нарушений на этапе проведения МЭК, а так же иных обстоятельств свидетельствует об отсутствии необходимости проведения иных форм контроля. Однако в настоящем случае установлен факт отсутствия направлений, вследствие чего ТФ ОМС применена санкция в виде неоплаты  медицинской помощи.

Определением от 29.09.2020 к участию в деле в порядке статьи 52 АПК РФ привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Камчатского края; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области; Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай;  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области.

ТФ ОМС Красноярского края в материалы дела представил отзыв на заявление. В представленном отзыве поясняет, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 4 статьи 21 323-ФЗ).

На основании вышеизложенного, учитывая нормы порядков оказания медицинской помощи по профилям «хирургия», «травматология и ортопедия», «сердечнососудистая хирургия» направление на лечение для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи требовалось независимо от того, что пациент выбрал медицинскую организацию самостоятельно, действия ТФ ОМС правомерны и не противоречат законодательству об обязательном медицинском страховании.

ТФ ОМС Республики Крым в материалы дела представил отзыв на заявление. Указывают, что в случае отклонения счетов медицинская организация вправе представить их повторно. Поскольку счета заявителя были отклонены, то в адрес ТФ ОМС Республики Крым они не направлялись.

ТФ ОМС Приморского края в материалы дела представил отзыв на заявление. Указывают, что некорректное заполнение полей является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

ТФ ОМС Алтайского края в материалы дела представил отзыв на заявление. Указывают, что заинтересованным лицом был предъявлен счёт от 15.04.2020 №22200404, содержащий, в том числе, 31 случай оказания марте 2020 года амбулаторной медицинской помощи на сумму 15 562 руб. в ООО «Амбулаторная хирургия» лицам, застрахованным на территории Алтайского края. Предъявленная амбулаторная помощь оплачена ТФ ОМС Алтайского края 26.05.2020 в полном объёме.

ТФ ОМС Томской области в материалы дела представил отзыв на заявление. Указывают, что заинтересованным лицом были предъявлены два счёта от 15.04.2020 (№№ 70200401 и 70200402). Оба случая приняты к оплате и оплачены 25.06.2020.

ТФ ОМС Ростовской области в материалы дела представил отзыв на заявление. Указывают, что в случае отклонения счетов медицинская организация вправе представить их повторно.

ТФ ОМС Республики Хакасия в материалы дела представил отзыв на заявление. Указывают, что заинтересованным лицом были предъявлены два счёта от 20.03.2020 и 15.04.2020. Первый счёт оплачен частично - в сумме 233 559 руб., второй полностью – в сумме 128 038 руб.

Заявитель и заинтересованное лицо обеспечили яку уполномоченных представителей в судебное заседание. Третьи лица (за исключением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым), извещённые надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела в соответствии со статьёй 123 АПК РФ, в судебное заседание явку представителей не обеспечили, заявлений, ходатайств не направили. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым ходатайствовал о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

Дело рассмотрено в порядке статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителей третьих лиц.

Общество с ограниченной ответственностью «Амбулаторная хирургия» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (420329).

В марте 2020 года обществом были оказаны медицинские услуги пациентам, застрахованным за пределами Кемеровской области - Кузбасса.

Реестр оказанных медицинских услуг и счёт № I005_0320_10003 от 06.04.2020  выставлен и предъявлен в ТФ ОМС на сумму 35 577 035, 12 руб.

После предъявления реестра и счета ТФ ОМС осуществлён медико-экономический контроль, по результатам которого составлен акт № 03-0023315 от 10.04.2020, а так же медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт №05-031355 от 23.04.2020. К оплате принято 1 368 139 руб., в остальной части в оплате отказано.

Посчитав акт медико-экономического контроля ТФОМС по Кемеровской области № 03-0023315 от 10.04.2020 незаконным ООО «Амбулаторная хирургия» обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

В соответствии со статьёй 198 АПК РФ организации вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

С 01 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Обязательное медицинское страхование, как следует из пункта 1 статьи 3 Закона об ОМС, это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 данного Закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 16 Закона об ОМС).

В силу статьи 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Согласно положениям части 8 статьи 34 Закона об ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчёты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учётом результатов проведённого контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

Как установлено судом и следует из материалов дела в марте 2020 года заявителем были оказаны медицинские услуги пациентам, застрахованным за пределами Кемеровской области - Кузбасса.

Порядок направления счета и реестра счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, и порядок её проверки, оплаты прямо установлен действующим законодательством (пункты 166-180 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н) (далее так же Правила №108н).

В соответствии с пунктом 166 Правил №108н медицинская организация формирует и направляет счёт и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Реестр оказанных медицинских услуг и счёт № I005_0320_10003 от 06.04.2020  предъявлен в ТФ ОМС на сумму 35 577 035, 12 руб.

После предъявления реестра и счета ТФ ОМС осуществлён медико-экономический контроль, по результатам которого составлен акт № 03-0023315 от 10.04.2020, а так же медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт №05-031355 от 23.04.2020. К оплате принято 1 368 139 руб., в остальной части в оплате отказано.

В соответствии с пунктом 9 Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36,  медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 11 указанного порядка при медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счёт средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования 

<

5>;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией;

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

территориальной программе обязательного медицинского страхования;

условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования, их соответствие способам оплаты медицинской помощи, установленным тарифным соглашением, предусмотренным статьёй 30 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

6) выявления случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований.

Как следует из материалов дела при проведении медико-экономического контроля во всех строках акта МЭК выставлен один и тот же код дефекта - 5.1.4., который установлен Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утверждённым Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 и расшифровывается как «некорректное заполнение полей реестра счетов».

Иных нарушений ТФ ОМС не выявлено.

Как следует из письменных возражений и пояснений ТФ ОМС код 5.1.4 был выставлен в связи с тем, что в графе «Код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию)» был указан код заявителя, а не код медицинской организации, которая выбрана застрахованным лицом для получения первичной медико-санитарной помощи (из медицинской организации прикрепления). То есть заинтересованное лицо пришло к выводам об отсутствии у пациентов при оказании им медицинской помощи направлений от врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь.

Заявитель в обоснование своей позиции ссылался на то, что факт наличия направлений не проверялся и не мог быть проверен в ходе медико-экономического контроля. Направления у пациентов имелись, были выданы врачами, оказывавшими первичную медико-санитарную помощь в ООО «Амбулаторная хирургия». Направлений от врача, являющегося сотрудником именно медицинской организации прикрепления, не требуется, так как Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утверждённый Приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н (далее так же Порядок N 1342н) требует наличия такого направления только при оказании специализированной медицинской помощи.

Суд соглашается с доводами заявителя в связи со следующим.

Правовые основы регулирования отношений, возникающих в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, определены Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, в соответствии с которым медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (статья 1, части 1 и 2 статьи 37).

Под медицинской помощью Федеральный закон N 323-ФЗ понимает комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2).

Статья 32 поименованного федерального закона закрепляет, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется, в том числе, по видам оказания такой помощи:

- первичная медико-санитарная помощь;

- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

- паллиативная медицинская помощь.

По смыслу статьи 33 Федерального закона N 323-ФЗ, первичная медико-санитарная помощь оказывается в соответствии с установленными порядками оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартами медицинской помощи и включает следующие виды: 

- первичную доврачебную медико-санитарную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием; 

- первичную врачебную медико-санитарную помощь, оказываемую врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами); 

- первичную специализированную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь (части 3 - 5).

Пунктами 1 и 2 части 3 статьи 21 названного закона закреплено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 

- по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 

- в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 этой статьи, с учётом порядков оказания медицинской помощи.

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее так же Положение N 543н).

Согласно пункту 10 Положения N 543н первичная медико-санитарная помощь включает такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Согласно пункту 21 Положения N 543н первичная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Таким образом, Федеральный закон N 323-ФЗ и Положение N 543н прямо устанавливают и признают право граждан самостоятельно обращаться в любую медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

Аналогичный вывод изложен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 01.11.2016 N 305-ЭС16-13940.

Таким образом, у ТФ ОМС не имелось оснований для вывода о наличии в представленных заявителем счетах дефектов.

При этом судом отклоняется ссылка заинтересованного лица на то, что отклонение счетов не нарушает прав и законных интересов заявителя, поскольку он был не лишён права повторно направить счета после устранения выявленных нарушений.

Из существа вменённого нарушения (отсутствие направлений из медицинской организации прикрепления) усматривается, что оно не носило формального, технического характера, связанного с неправильным оформлением представленных ТФ ОМС документов и фактически, с учётом позиции заинтересованного лица, неустранимо, поскольку требуемых им направлений именно от медицинской организации прикрепления не существует.

В соответствии с частью 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов.

Способами защиты гражданских прав являются предусмотренные законодательством средства, с помощью которых могут быть достигнуты предотвращение, пресечение, устранение нарушений права, его восстановление и компенсация потерь, вызванных этим нарушением.

Согласно абзацу 2 статьи 13 ГК РФ в случае признания судом недействительным акта государственного органа или органа местного самоуправления нарушенное право подлежит восстановлению или защите иными способами, предусмотренными статьёй 12 Кодекса.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Постановлении от 16.03.1998 N 9-П, принципиальным положением права на судебную защиту, раскрывающим его содержание, являются конкретные гарантии эффективного восстановления в правах посредством правосудия, отвечающего требованиям справедливости.

Учитывая то, что медико-экономический контроль счета заявителя прошёл без нарушений (кроме оспаривающихся в рамках настоящего дела), проведённая ТФ ОМС целевая медико-экономическая экспертиза также иных нарушений не выявила, у ТФ ОМС нет законных оснований для проведения повторного МЭК и повторной МЭЭ.

Для проведения ЭКМП также нет законных оснований в связи со следующим.

Согласно пункта 13 Порядка № 36 дефекты, выявленные на МЭК, могут явиться основанием для проведения целевой ЭКМП. Однако поскольку нарушений при МЭК заявителем не допущено основания для проведения ЭКМП отсутствуют.

Также, в соответствии с пунктом 34 Порядка № 36, целевая ЭКМП проводится по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы. Однако проведённая ТФ ОМС медико-экономическая экспертиза нарушений не выявила, следовательно, назначение ЭКМП в данном случае также не предусмотрено.

Как следует из пояснений ТФ ОМС от 01.03.2020  отсутствие нарушений на этапе проведения МЭК, а так же иных обстоятельств, означает отсутствие необходимости проведения иных форм контроля.

Из изложенного следует, что у ТФ ОМС не имелось законных оснований для проведения контрольных мероприятий в отношении счета заявителя,  а, следовательно, и нет оснований для отказа в осуществлении расчётов по предъявленному счёту с учётом того, что обществом ошибок при заполнении полей реестров счетов допущено не было.

Однако до настоящего момента, общество не получило оплату за оказанную медицинскую помощь, что нарушает его права и законные интересы. Учитывая, что доказательства неоказания медицинской помощи в указанных в реестре объёмах суду не представлено,  требования заявителя подлежат удовлетворению. 

В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В соответствии с положениями части 4 статьи 201 АПК РФ в резолютивной части решения по делу об оспаривании ненормативных правовых актов, решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц должно содержаться, в том числе указание на признание оспариваемого акта недействительным или решения незаконным полностью или в части и обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя либо на отказ в удовлетворении требования заявителя полностью или в части.

В рассматриваемом случае способом устранения нарушений прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности будет являться обязание заинтересованного лица осуществить возмещение ООО «Амбулаторная хирургия» денежных средств за оказанную медицинскую помощь, при отсутствии установленных нарушений со стороны заявителя, препятствующих такому возмещению и не представлением заинтересованным лицом доказательств, наличия законных оснований для отказа в возмещении. 

Срок устранения нарушений устанавливается судом в соответствии с пунктом 169 Правил №108н.

Судебные расходы в соответствии со статьёй 110 АПК РФ подлежат отнесению на заинтересованное лицо, излишне уплаченная государственная пошлина – возврату из федерального бюджета.

С учётом изложенного, руководствуясь статьями 167-170, 180, 181, 200, 201  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  суд

р е ш и л:

заявленные требования удовлетворить.

               Признать недействительным Акт медико-экономического контроля №03-023315 от 10 апреля 2020 года.

                Обязать  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя в течение 25 рабочих дней с даты вступления решения в законную силу.

                 Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса в пользу  общества с ограниченной ответственностью «Амбулаторная хирургия»  3 000 рублей судебных расходов в виде уплаченной государственной пошлины.

                Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Амбулаторная хирургия» 3 000 рублей государственной пошлины, уплаченной платежным поручением №873 от 22.07.2020.

    Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

    Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

   Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.

Судья                                                                                                             Ю.Ф. Дружинина