АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Краснознаменная, д. 56, г. Оренбург, 460024

http: //www.Ore№burg.arbitr.ru/

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А47-762/2024

г. Оренбург

05 августа 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена       23 июля 2024 года

В полном объеме решение изготовлено        05 августа 2024 года

 

Арбитражный суд Оренбургской области в составе судьи Долговой Т.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем Михайловой А.А., 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Оренбург, 

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Москва, филиал в г.Оренбурге 

о взыскании 856 947 руб. 72 коп.

 

При участии представителей сторон:

от истца: ФИО1 по доверенности № 5 от 09.01.2024, паспорт, диплом,

от ответчика (онлайн): ФИО2, доверенность б/н от 15.12.2023, паспорт, диплом 

 

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области обратилось в Арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» о взыскании 856 947 руб. 72 коп. штрафов.

Истец в судебном заседании настаивал на удовлетворении требований.

Ответчик против удовлетворения иска возражал по основаниям, изложенным в отзыве.

Истец и ответчик не заявили ходатайства о необходимости предоставления дополнительных доказательств. При таких обстоятельствах, суд рассматривает дело, исходя из совокупности имеющихся в деле доказательств, с учетом положений статьи 65 АПК РФ.

При рассмотрении материалов дела судом установлены следующие обстоятельства.

Между истцом (фонд) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования  № 4 от 25.19.2019, № 4 от 28.12.2021, № 1 от 26.12.2022, в соответствии с которым Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В период с 13.05.2022 по 28.04.2023 Комиссией Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области на основании приказов ТФОМС Оренбургской области от 29.03.2022 №103 и от 04.05.2022 №139, за период с 01.01.2021 по 31.12.2021 включительно,  и от 20.03.2023 №84 и от 17.04.2023 №117, за период с 01.01.2022 по 31.12.2022 включительно, проведены плановые, выездные, комплексные проверки филиала ООО «СК «Ингосстрах - М» в г. Оренбурге за период с 2021 г. по 2022 г. Результаты указанных проверок отражены в актах от 13.05.2022, от 28.04.2023, которые подписаны ответчиком с возражениями.

По результатам проверок истцом выставлены требования:

1. Требование от 23.05.2023 №1958/07 на сумму 340 202 pyб. 80 коп., частично оплаченное, сумма неоплаты/задолженности 231 000 руб.

2. Требование от 31.05.2022 № 2375/07 на сумму 724 947 pyб. 72 коп. частично оплаченное, сумма неоплаты/задолженности 625 947 pyб. 72 коп.

Требование от 31.05.2022 № 2375/07 включает в себя:

- штраф за нарушения порядка выдачи полисов ОМС, несоблюдения сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении, внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения в общей сумме 243 000 руб., (81 сл. х 3 000 руб./сл =243 000 руб.) - частично оплачен, остаток задолженности 144 000 руб. (48 сл. х 3000 руб./сл. =144 000 руб.).

Данные штраф начислен за нарушение пп. 2.2 - 2.4 договора о финансовом обеспечении ОМС № 4 от 25.12.2019 и №4 от 24.12.2021, в соответствии с п.1 и п.п. 2.1, 2.3 приложения № 3 («Перечень санкций») к данным договорам.

- штраф за невыполнение объемов плановых экспертиз качества медицинской помощи в сумме 206 493 руб. 78 коп. (10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС Оренбургской области на ведение дела филиал СМО за сентябрь 2021 г. (2 064 937 руб. 78 коп.), штраф в сумме 189 105 руб. 54 коп. (10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС Оренбургской области на ведение дела филиал СМО за декабрь 2021 (1 891 055 руб. 36 коп.).

Данный штраф начислен за нарушение пункта 34 раздела V приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 №231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" - СМО в 2021 году не выполнены установленные законодательством объемы плановых ЭКМП. Проверка проводилась по предоставленным актам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. СМО в 2021 году плановая экспертиза качества медицинской помощи проводилась не во всех медицинских организациях, которым в 2021 году СМО произведена оплата счетов за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию, а именно не проводилась в течение календарного года плановая ЭКМП в ГБУЗ «ООКПГВВ», ООО «ЛДЦ МИБС», ООО «Клиника Парацельс», ГБУЗ «ООКСПК», ООО «Кристалл - Дент», ООО «Ситилаб», ГАУЗ «ГБ №5» г. Орска, ГАУЗ «ГКБ № 4» г. Оренбурга, ГАУЗ «ООКИБ», ГАУЗ «ОДКБ» в сроки, определенные планом проверок (представлены на проверку только акты плановой медико-экономической экспертизы). Не предоставлены к проверке акты плановой экспертизы в ООО "СТМ СТОМАТОЛОГИЯ, ООО "УНИМЕД", ООО "КАМАЮН", ООО "РАДАДЕНТ ПЛЮС", ООО "СТОМКИТ", ООО "ИНТЭКО", ГБУЗ «ООКПБ № 2». План проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2021 год, утвержден директором филиал СМО и согласован с директором ТФОМС (пункт 62 раздела VII Порядка), в том числе в 3 и 4 квартале 2021 года в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 №231н.

В соответствии с пунктом 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (Приложение №3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №4 от 25.12.2019) за невыполнение объемов плановых экспертиз качества медицинской помощи на СМО наложены финансовые санкции за счет собственных средств СМО в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

- штраф за предоставление в ТФОМС недостоверных отчетов о результатах контроля, наложенный в соответствии с п.7 Приложения №3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №4 от 25.12.2019, в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения: отчетные периоды - январь, февраль, март, апрель, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь - 14 391,40 руб. х 6 сл. = 86 348,40 руб.

Данный штраф начислен за нарушение пункта 2.23 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 4 от 25.12.2019 и «Регламента информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на 2021 год» утвержденного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Оренбургской области выразившееся в представление в ТФОМС недостоверных отчетов о результатах контроля.

Требование от 23.05.2023 №1958/07 включает в себя задолженность по штрафам за выявленные случаи нарушения порядка выдачи полисов ОМС, несоблюдения сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении, внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, в том числе в нарушении:

- статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пп. 2.2 - 2.4 Договора о финансовом обеспечении ОМС № 4 от 24.12.2021 и пп. 2.1-2.3 Договора о финансовом обеспечении ОМС №4 от 26.12.2022 - допущен 1 факт нарушения порядка выдачи полисов ОМС;

- статьи 46 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и п. 45, 47, 48, 49 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 №108н, п.п. 2.2 - 2.4, 2.6 договора о финансовом обеспечении ОМС № 4 от 24.12.2021 и п.п. 2.1, 2.3, 2.19.1 договора о финансовом обеспечении ОМС № 4 от 26.12.2022 - допущено 17 фактов несоблюдения сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении;

- части  5 статьи 16, частей 2, 3 статьи 44 и ч.1 статьи 46 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п.п. 2.2, 2.4 и 2.5 договора о финансовом обеспечении ОМС № 4 от 24.12.2021 и п.п. 2.1, 2.3 и 2.4 Договора № 4 от 26.12.2022 допущено 59 фактов внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения.

По данным фактам, в соответствии с пунктом 10 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п.п. 6.1,6.4,7 договора о финансовом обеспечении ОМС № 4 от 24.12.2021 г. и п. 6, 8 договора о финансовом обеспечении ОМС № 4 от 26.12.2022, п.1 и п.п. 2.1, 2.3 приложения № 3 к договору № 4 от 24.12.2021 г. и п.1 и п.п. 2.1, 2.2 приложения № 2 к договору № 4 от 26.12.2022 г. («Перечень санкций»), начислен штраф в сумме 231 000 руб. (77 сл. х 3 000 руб./ сл.=231 000 руб.).

Таким образом, общая задолженность ответчика по штрафным санкциям перед ТФОМС Оренбургской области составляет 856 947 руб. 72 коп.:

- по требованию от 23.05.2023 №1958/07 на сумму 231 000 руб.,

- по требованию от 31.05.2022 № 2375/07 на сумму 625 947 руб. 72 коп.

Поскольку указанные денежные средства ответчиком не перечислены, истец обратился в суд с рассматриваемым иском.

Ответчик в отзывах на заявление возражал против его удовлетворения по следующим основаниям.

Акт проверки от 13.05.2022 содержит требование об уплате штрафных санкций в размере 724 947 руб. 72 коп.

Страховая медицинская организация не согласилась с применением штрафных санкций и направило Возражения на Акт проверки от 13.05.2022 (письмо от 20.05.2022 № 464).

Письмом от 26.05.2022 № 2337/07 ТФОМС Оренбургской области сообщил, что не принимает доводы, изложенные в возражениях в полном объеме.

27.06.2022 филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Оренбург оплатил 99 000 руб. штрафа (платежное поручение от 27.06.2022 № 61999, приложение № 1 к настоящему отзыву).

Таким образом, сумма требований, основанием для которой является Акт проверки от 13.05.2022, составляет 625 947,72 руб.

Исходя из искового заявления, указанная сумма штрафа складывается из следующих сумм: - 144 000 руб. за 48 случаев нарушений (по пунктам 1, 2.1, 2.3 Перечня санкций), - 206 493,78 руб. за невыполнение объемов плановых экспертиз качества медицинской помощи за сентябрь 2021 года (по пункту 11.2 Перечня санкций), - 189 105,54 руб. за невыполнение объемов плановых экспертиз качества медицинской помощи за декабрь 2021 года (по пункту 11.2 Перечня санкций), - 86 348,40 руб. за предоставление территориальному фонду недостоверных отчетов о результатах контроля (по пункту 7 Перечня санкций).

Ответчик не согласен с применением штрафных санкций в размере 144 000 руб. за 48 случаев нарушений (по пунктам 1, 2.1, 2.3 Перечня санкций).

Исходя из изложенного, Акт проверки от 13.05.2022 должен содержать четкое и системно изложенное описание выявленных нарушений, а к Акту проверки от 13.05.2022 должны быть приложены документы, подтверждающие наличие описанных фондом нарушений.

Ответчик полагает, что является недопустимым наличие неточностей, двоякости и иных недостатков Акта проверки от 13.05.2022.

Описание нарушения содержится на странице 7 Акта проверки от 13.05.2022, на странице 8 Акта проверки от 13.05.2022 приведен расчет размера штрафа. Какого-либо иного описания указанного факта по тексту Акта проверки от 13.05.2022 не приведено.

Перечень случаев, по которым территориальный фонд указывает на наличие нарушения срока предоставления данных приведен в приложении № 4 к Акту проверки от 13.05.2022 и представляет собой таблицу.

При этом приложенная к Акту проверки от 13.05.2022 таблица не содержит описания выявленных нарушений. В графе «Нарушение» указан номер пункта Перечня санкций (1, 2.1 или 2.3) и цитируется нарушение из Перечня санкций (например, «нарушение сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении»). Таким образом, ни Акт проверки от 13.05.2022, ни приложения к нему не содержат описания в чем именно выразилось выявленное нарушение по каждому случаю.

В отношении случаев нарушений порядка выдачи полиса ОМС (ответственность предусмотрена пунктом 1 Перечня санкций) СМО поясняет следующее.

Ни Акт проверки от 13.05.2022, ни исковое заявление не содержат описания наличия каких-либо нарушений при выдаче полисов ОМС, а равно как и нарушений положений раздела IV Правил ОМС.

В отношении случаев внесения недостоверных сведений в регистр (ответственность предусмотрена пунктом 2.3 Перечня санкций) СМО поясняет следующее.

Учитывая отсутствие в Акте проверки от 13.05.2022 надлежащей фиксации и описания выявленных нарушений, а равно как и отсутствие доказательств наличия указываемых территориальным фондом нарушений, а также принимая во внимание представленные доказательства, ООО «СК «Ингосстрах-М» полагает не подлежащим удовлетворению требование об уплате штрафных санкций в рассматриваемой части.

В отношении требований о взыскании 206 493,78 руб. и 189 105,54 руб. за невыполнение объемов плановых экспертиз качества медицинской помощи за сентябрь и декабрь 2021 года (по пункту 11.2 Перечня санкций) ООО «СК «Ингосстрах-М» поясняет следующее.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Указанными критериями не предусмотрено проведение ЭКМП по диагностическим исследованиям (анализ результатов лабораторных исследований крови и различных выделений, рентгенологические исследования, графические методы, эндоскопию, биопсию и другие). При этом, в частности в МО ООО «ЛДЦ МИБС», ООО «Клиника Парацельс», ГБУЗ «ООКСПК», ООО «Ситилаб» проводятся только диагностические исследования, в связи с чем, ЭКМП проведены быть не могут.

Территориальный фонд не оспаривает проведение экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи в медицинских организациях: ГАУЗ «ГБ №5» г. Орска, ООО «КАМАЮН», ООО «РадаДент плюс», ООО «СТОМКИТ».

В отношении требований о взыскании 86 348,40 руб. за предоставление территориальному фонду недостоверных отчетов о результатах контроля (по пункту 7 Перечня санкций) ООО «СК «Ингосстрах-М» поясняет следующее.

Исходя из совокупности условий договора о финансовом обеспечении, ответственность по пункту 7 Перечня санкций может быть применена за предоставление не любого вида отчетности, а либо за отчетность, непосредственно перечисленную в договоре в финансовом обеспечении, либо установленную Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Регламент информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на 2021 год не устанавливает какую-либо форму отчетности, ответственность за предоставление недостоверных сведений в составе которой могла бы быть применена ответственность по пункту 7 Перечня санкций.

При этом в Акте проверки от 13.05.2022 не установлено каких-либо фактов предоставления недостоверных сведений в рамках указанной в Договоре в финансовом обеспечении отчетности, либо установленную ФФОМС. При изложенных обстоятельствах, ответчик полагает не подлежащим удовлетворению требование об уплате штрафных санкций в размере 86 348,40 руб.

ООО «СК «Ингосстрах-М» не согласно с применение штрафных санкций в размере 3 000 руб. за один случай нарушения порядка выдачи полиса ОМС (по пункту 1 Перечня санкций) исходя из следующего.

Акт проверки от 28.04.2023 должен содержать четкое и системно изложенное описание выявленных нарушений, а к Акту проверки от 28.04.2023 должны быть приложены документы, подтверждающие наличие описанных фондом нарушений.

Территориальный фонд не приводит ни в Акте проверки, ни в приложениях к нему описания в чем именно выразилось нарушение данных положений Договора № 4 от 24.12.2021 действиями страховой медицинской организации.

ООО «СК «Ингосстрах-М» не согласно с применение штрафных санкций в размере 51 000 руб. за 17 случаев несоблюдения сроков представления данных о застрахованных лицах и сведений об их изменении (по пункту 2.1 Перечня санкций) исходя из следующего.

Первоначально сведения были представлены в установленный срок. При этом наличие ошибок в ПО ТФОМС и последующее повторное направление сведений не свидетельствует о нарушении срока предоставления данных о застрахованных лицах.

ООО «СК «Ингосстрах-М» не согласно с применением штрафных санкций в размере 177 000 руб. за 59 случаев внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения (по пункту 2.3 Перечня санкций) исходя из следующего.

По 58 перечисленным в приложении № 3 к Акту проверки от 28.04.2023 случаям недостатки были устранены (приложение № 5 к настоящему отзыву), в настоящее время в регистре содержатся сведения без опечаток.

Страховой медицинской организацией заявлено о  несоразмерности суммы штрафных санкций и необходимости их уменьшения, поскольку любая мера публичной ответственности, в том числе штрафная санкция, начисленная, в том числе на основании Федерального закона №326-ФЗ должна отвечать принципам справедливости, соразмерности и пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения.

Истец против снижения размера штрафов возражал.

Суд, изучив и оценив материалы дела, считает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению в силу следующих обстоятельств.

Положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), в том числе определяется правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно статье 1 Федерального закона № 326-ФЗ настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с пунктом 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация) - это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

В соответствии с частью 7 статьи 14, статьей 38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация заключает с территориальным фондом договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 19 Закона № 326-ФЗ).

Полномочия по контролю за использованием страховыми организациями средств обязательного медицинского страхования, соблюдением условий договора финансового обеспечения страховой организацией и выполнением ею своих обязанностей возложены на территориальные органы Фонда медицинского страхования (пп. 12 п. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н (далее – Порядок № 255н).

Контроль осуществляется путем проведения проверок (пункт 2 Порядка № 255н). Пунктами 4-6 Порядка № 255н предусмотрены формы, виды и характер проверок. По результатам проверки составляется акт проверки (пункт 18 Порядка № 255н).

Как следует из материалов дела, между сторонами заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 4 от 25.19.2019, № 4 от 28.12.2021, № 1 от 26.12.2022.

В приложениях № 3 к договорам стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

Комиссией Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области на основании приказов ТФОМС Оренбургской области от 29.03.2022 №103 и от 04.05.2022 №139, за период с 01.01.2021 по 31.12.2021 включительно,  и от 20.03.2023 №84 и от 17.04.2023 №117, за период с 01.01.2022 по 31.12.2022 включительно, проведены плановые, выездные, комплексные проверки филиала ООО «СК «Ингосстрах - М» в г. Оренбурге за период с 2021 г. по 2022 г. 

Требования ТФОМС Оренбургской области основаны на двух ранее проведенных в отношении филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Оренбург плановых комплексных проверках, по итогам которых составлены: - Акт плановой выездной комплексной проверки страховой деятельности филиала общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в городе Оренбурге от 13.05.2022 (далее – Акт проверки от 13.05.2022), - Акт плановой выездной комплексной проверки страховой деятельности филиала общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в городе Оренбурге от 28.04.2023 (далее – Акт проверки от 28.04.2023).

В ходе проверок истцом выявлены нарушения договоров со стороны ответчика, что является основанием для применения финансовых санкций в общем размере 856 947 руб. 72 коп. (с учетом частичной оплаты: платежное поручение от 27.06.2022 № 61999, платежное поручение № 47373 от 09.06.2023).

Согласно положениям статьи 44 Закона № 326-ФЗ в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. При ведении персонифицированного учета осуществляется сбор, обработка, передача сведений о застрахованных лицах, включая дату регистрации в качестве застрахованного лица; учет ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.

Статьей 46 Закона № 326-ФЗ определено, что для получения полиса ОМС застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном Правилами ОМС, заявление о выборе СМО, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 Закона, в СМО или при ее отсутствии в территориальный фонд.

Пунктом 38 Правил ОМС установлено, что не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд и в течение двух рабочих дней осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

Согласно пункту 3 Порядка персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение перечисленных в названном пункте сведений о застрахованных лицах, в том числе страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования; номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом; дата регистрации в качестве застрахованного лица; статус застрахованного лица (работающий, неработающий).

Пунктом 3 Общих принципов установлено, что сформулированные в рамках настоящего документа требования являются обязательными для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационный обмен.

Согласно пункту 4.3.1.1 Общих принципов (в редакции Приказа ФФОМС от 23.03.2018 № 54, действовавшей в спорный период), устанавливающему требования к подсистеме ведения регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц, в таблице 8 «Перечень сведений о застрахованных лицах в РС ЕРЗ» в строках 33 указаны номер или серия и номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС.

Как указывает истец, при осуществлении страховой деятельности в 2021, 2022 годах в деятельности ответчика выявлены нарушения порядка выдачи полисов ОМС, несоблюдения сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении, внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения (81 случай: нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования – 24 случая, нарушение сроков предоставления данных о застрахованных лицах и сведений об их изменении – 26 случаев, внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц, записей, содержащих недостоверные сведения – 31 случай), невыполнение объемов плановых экспертиз качества медицинской помощи, предоставление в ТФОМС недостоверных отчетов о результатах контроля, наложенный в соответствии с п.7 Приложения №3 к договору (6 случаев).

Судом отклоняется довод ответчика о том, что ни в акте проверки, ни в приложениях к нему истцом не указаны конкретные нарушения, допущенные ответчиком при выдаче полисов ОМС застрахованным лицам.

Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 (Зарегистрировано в Минюсте России 26.04.2012 № 23953) утверждено Положение о контроле за деятельностью медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - Положение № 73).

Согласно пункту 23.2 Положения № 73 по результатам проверки составляется акт проверки, включающий, в частности, содержательную часть, в которой отражается следующая информация: описание проверенных вопросов использования средств обязательного медицинского страхования в соответствии с программой проверки (при необходимости, исходя из конкретных обстоятельств проведения проверки, в акте проверки может быть отражена информация по вопросам и периодам деятельности медицинской организации, не включенным в проверяемый период и программу проверки). При этом описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования), должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов.

В рассматриваемом случае в актах проверки указано, что неотъемлемым приложением к акту являются справки и реестры с указанием нарушений. Каждая из указанных справок содержит подписи представителей ответчика.

Таким образом, судом отклоняется довод ответчика о том, что ни в акте проверки, ни в приложениях к нему истцом не указаны конкретные нарушения, допущенные ответчиком при выдаче полисов ОМС застрахованным лицам.

Также неверен довод ответчика, что ошибки/опечатки застрахованного лица, допущенные при внесении сведений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц, не являются недостоверными сведениями. Под недостоверными сведениями следует понимать сведения, не соответствующие действительности, при этом причина такого несоответствия неважна (отражение абсолютно иных сведений или описка/опечатка при их внесении).

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и п. 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 28.02.2019 № 36, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Результаты контроля оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФОМС (часть 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

ЭКМП - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Основной целью контроля качества предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является защита прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также предупреждение в последующем дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля (пункт 6 Приказа № 36).

При этом стандарты выступают критериями оценки качества и надлежащего объема выполняемых медицинских манипуляций, а также процедуры их назначения. Невыполнение объемов, предусмотренных стандартом, процедур влечет признание медицинской помощи не качественной.

Отступление от стандартов лечения обладает признаком потенциальной вредности, выражающееся в возможности наступления неблагоприятных последствий в виде причинения вреда жизни и здоровью пациента.

Исходя из этого, в случае, если медицинская организация не выполняет полный перечень медицинских обследований, который включен в стандарт и на который вправе рассчитывать застрахованный и которые оплачиваются страховой медицинской организацией в полном объеме, при наличии возможности для их проведения, может расцениваться как не предоставление застрахованным лицам гарантированного государством объема бесплатной медицинской помощи.

Иной подход к данной ситуации формировал бы практику ущемления прав застрахованных, поскольку медицинские организации по своему усмотрению безнаказанно могли бы не выполнять объемы медицинской помощи, предусмотренных стандартами, при этом не обосновывая и не отражая в медицинской документации причин, по которым данные медицинские услуги не оказываются, ссылаясь только на их право не проводить диагностические исследования по своему усмотрению.

Таким образом, медицинские страховые организации обязаны надлежащим образом проводить контроль за оказанием медицинской помощи по обращениям застрахованных лиц путем проведения предусмотренных экспертиз.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ суд считает, что нарушения, заявленные истцом,  подтверждены материалами дела, акты проверок в надлежащем порядке ответчиком не обжалованы.

Размер исчисленных штрафных санкций соответствует Закону № 326-ФЗ, приложению № 3 к договорам.

Иные доводы ответчика, изложенные в отзыве и озвученные в судебном заседании, судом не принимаются, поскольку противоречат представленным в материалы дела доказательствам и нормам действующего законодательства, основаны на неверном толковании закона.

При этом, в порядке статьи 333 ГК РФ ответчик заявил ходатайство о снижении размера штрафа в связи с его несоразмерностью последствиям нарушения обязательства.

Согласно п. 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Из смысла основных положений гражданского законодательства назначением института ответственности за нарушение обязательств является восстановление имущественного положения потерпевшего вследствие несвоевременного исполнения обязательств, а не его неосновательное обогащение за счет нарушителя.

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Гражданский кодекс Российской Федерации предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Согласно части 1 статьи 333 ГК РФ если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с пунктами 73, 74, 75 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (ч. 1 статьи 65 АПК РФ).

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (п. 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 21.12.2000 № 263-О разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Критериями для установления несоразмерности подлежащей уплате неустойки последствиям нарушения обязательства в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, вызванных нарушением обязательства, длительность неисполнения обязательства и другие обстоятельства. При этом суд оценивает возможность снижения неустойки с учетом конкретных обстоятельств дела.

В соответствии с правовой позицией Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в Постановлении Президиума от 13.01.2011 № 11680/10, учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

В соответствии с п. 2 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.11. № 81 при разрешении вопроса о соразмерности неустойки последствиям нарушения денежного обязательства и с этой целью определяя величину, достаточную для компенсации потерь кредитора, суды могут исходить из двукратной учетной ставки (ставок) Банка России, существовавшей в период такого нарушения; для обоснования иной величины неустойки, соразмерной последствиям нарушения обязательства, каждая из сторон вправе представить доказательства того, что средний размер платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями субъектам предпринимательской деятельности в месте нахождения должника в период нарушения обязательства, выше или ниже двукратной учетной ставки Банка России, существовавшей в тот же период. Снижение судом неустойки ниже определенного таким образом размера допускается в исключительных случаях, при этом присужденная денежная сумма не может быть меньше той, которая была бы начислена на сумму долга исходя из однократной учетной ставки Банка России.

При этом степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего арбитражный суд, вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела в соответствии со статьей 71 АПК РФ.

Территориальным фондом не представлено в материалы дела доказательств причинения существенного вреда деятельности территориального фонда, застрахованным лицам, системе ОМС в целом.

В настоящем случае размер предъявленных к взысканию штрафов является чрезмерным и несоразмерным последствиям нарушения обязательства. Принимая во внимание факт того, что штраф будет оплачиваться из денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, суд считает необходимым снизить размер штрафа до 171 389 руб. (20% от цены иска).

Суд полагает, что такой размер ответственности достаточен для обеспечения восстановления нарушенных прав истца, соответствует принципам добросовестности, разумности и справедливости и не приведет к чрезмерному, избыточному ограничению имущественных прав и интересов ответчика.

Согласно статье 101 АПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

Согласно п. 21 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 № 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела" положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (статьи 110 АПК РФ) не подлежит применению в части уменьшения неустойки в связи с несоразмерностью последствиям нарушения обязательства, получением кредитором необоснованной выгоды (ст. 333 ГК РФ).

В соответствии с принятым по делу решением и в соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика пропорционально удовлетворенным требованиям.

Как следует из разъяснений абзаца 4 пункта  9 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 № 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации", если размер заявленной неустойки снижен арбитражным судом по правилам статьи 333 ГК РФ на основании заявления ответчика, а истец освобожден от уплаты государственной пошлины, соответствующая сумма государственной пошлины взыскивается с ответчика пропорционально размеру сниженной судом неустойки (часть 3 статьи 110 АПК РФ).

С учетом изложенного, поскольку истец от уплаты государственной пошлины освобожден, с ответчика госпошлина взыскивается в доход федерального бюджета в сумме 6142 руб.

Руководствуясь статьями 102, 110, 167 - 171, 176 АПК РФ,  суд 

 

Р Е Ш И Л :

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области  171 389 руб. штрафа.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в доход федерального бюджета 6142 руб. государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

Исполнительные  листы выдать взыскателю и налоговому органу в порядке статей 319, 320 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Оренбургской области.

 

          Судья                                                                               Т.А. Долгова