СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

ул. Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, https://7aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

город Томск                                                                                     Дело № А45-30424/2021

 

Резолютивная часть постановления объявлена 22 августа 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 28 августа 2023 года.

 

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего                             Хайкиной С.Н., 

судей                                                             Бородулиной И.И.,

                                                                    ФИО1,

 

при ведении протокола судебного заседания  секретарем судебного заседания ФИО2, с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медико-биологический союз – Технология» (№ 07АП-5715/2023) на решение от 25.05.2023 Арбитражного суда Новосибирской области по делу № А45-30424/2021 (судья Рубекина И.А.), по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медико-биологический союз – Технология» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), г. Новосибирск к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), г.Новосибирск третьи лица, не заявляющие самостоятельные требования: 1. ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД», г. Новосибирск; 2. ГБУЗ НСО НОККД (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 3. ГБУЗ НСО «Станция скорой медицинской помощи» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 4. ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница №1» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 5. ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника №13» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 6. ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 4 имени B.C. Гераськова» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 7. ГБУЗ НСО «ГКБСМП № 2» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 8. ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №25» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 9. ГБУЗ НСО «Центральная клиническая больница» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 10. ФКУЗ «МСЧ МВД России по Новосибирской области» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 11. ГБУЗ НСО «НОВОСИБИРСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ГОСПИТАЛЬ №2 ВЕТЕРАНОВ ВОЙН» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 12. ГБУЗ НСО «ГКП № 7» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 13. ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника №2» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 14. ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 22» (ИНН 

<

***>), г. Новосибирск; 15. ГБУЗ НСО «Городская поликлиника № 29» (ИНН 

<

***>), г. 2 А45-30424/2021 Новосибирск; 16. ГБУЗ НСО «Венгеровская ЦРБ» (ИНН 

<

***>), Новосибирская область, с. Венгерово; 17. ГБУЗ НСО «Доволенская ЦРБ» (ИНН 

<

***>), Новосибирская область, Доволенский р-н, с. Довольное; 18. ГБУЗ НСО «Коченевская ЦРБ» (ИНН 

<

***>), Новосибирская область, Коченевский р-н, рп. Коченево; 19. ГБУЗ НСО «Куйбышевская ЦРБ» (ИНН 

<

***>), Новосибирская область, Куйбышевский район, город Куйбышев; 20. ГБУЗ НСО «Мошковская ЦРБ» (ИНН 

<

***>), Новосибирская область, Мошковский р-н, р.п. Мошково; 21. ГБУЗ НСО «НОВОСИБИРСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА» (ИНН 

<

***>), Новосибирская область, Новосибирский район, рабочий поселок Краснообск; 22. ГБУЗ НСО «Усть-Таркская ЦРБ» (ИНН 

<

***>), Новосибирская область, Усть-Таркский район, с. Усть-Тарка; 23. ГБУЗ НСО «Линевская районная больница» (ИНН 

<

***>), Новосибирская область, Искитимский р-н, рп Линево; 24. ГБУЗ НСО «Новосибирская клиническая районная больница № 1» (ИНН 

<

***>), Новосибирская область, Новосибирский район, рабочий поселок Кольцово; 25. Министерство здравоохранения Новосибирской области (ИНН: 

<

***>), г. Новосибирск о признании недействительными заключение, решение.

В судебном заседании приняли участие:

от заявителя: ФИО3 – доверенность  от 10.08.22, ФИО4 – доверенность от 09.01.23

от заинтересованного лица: ФИО5 – доверенность от 03.05.23

от третьих лиц: без участия, извещены

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Медико-биологический союз – Технология» (далее – заявитель, общество, ООО «МБС-Технология») обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС НСО) о признании недействительными заключения о результатах повторной МЭЭ от 03.08.2021 №720 и решения ТФОМС НСО об обоснованности примененного страховой организацией ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» дефекта от 17.08.2021 №50-пр в части 3151 случаев оказания медицинской помощи, в том числе 159 случаев с которыми Фонд согласился с необоснованным применением дефекта в ходе судебного разбирательства по делу.

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 25.05.2023 заявленные требования удовлетворены частично, признано недействительными заключение ТФОМС НСО о результатах повторной медико- экономической экспертизы № 720 от 03.08.2021, решение ТФОМС НСО об обоснованности примененного страховой медицинской организацией ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» №50-пр от 17.08.2021 в части 192 случаев оказания медицинской помощи. В остальной части в удовлетворении требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО «МБС – Технология» обратилось в суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В обоснование апелляционной жалобы её податель указывает, что Фондом нарушен пункт 58 Порядка № 36 по обязательному направлению обществу письменного уведомления о проведении реэкспертизы в срок не позднее, чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы, а также нарушены пункты 62 и 63 Порядка № 36, регламентирующие, среди прочего, требования о принятии Фондом итогового решения с учетом позиции медицинской организации. Судом неправоверно сделан вывод о законности выявления дефекта 5.3.1 при проведении медико-экономической экспертизы. Суд сделал ошибочный вывод, что обществом не оспариваются иные случаи квалифицированные Фондом как не подлежащие оплате за счет средств ОМС, поскольку общество лишено возможности проверить наличие или отсутствие реестров на оплату оказанной медицинской помощи, проверить наличие фактов заболевания, так как данные сведения относятся к медицинской помощи, оказанной третьими лицами и составляющей врачебную тайну. Фондом в материалы дела не предоставлены выписки из имеющихся у него реестров счетов на оплату медицинской помощи.

В порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) Фонд представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Арбитражный апелляционный суд считает возможным на основании статей 123, 156, 266 АПК РФ рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Исследовав материалы дела,  изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьями 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции считает решение суда не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что для установления обоснованности предъявленных ООО «МБС-Технология» на оплату счетов за оказанные в 2020 году диагностические услуги, по поручению ТФОМС НСО страховой медицинской организацией проводилась тематическая медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ).

Экспертом страховой медицинской организации в результате проведения МЭЭ сделаны выводы о необоснованности включения в реестр счетов диагностических исследований на COVID-19, в количестве 3629 случаев диагностики, к медицинской организации применен дефект 5.3.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС».

Не согласившись с результатами МЭЭ 21.06.2021 ООО «МБС-Технология» направлены в ТФОМС НСО претензии о необоснованности примененного страховой медицинской организацией указанного дефекта.

ТФОМС НСО проведена повторная МЭЭ (далее - повторная МЭЭ, реэкспертиза), по результатам которой ТФОМС НСО составлено заключение повторной МЭЭ № 720 от 03.08.2021 (далее - Заключение № 720). Согласно Заключению №720 экспертное заключение СМО совпало с заключением специалистов ТФОМС НСО , со стороны ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» не выявлено нарушений при проведении МЭЭ.

17.08.2021 ТФОМС НСО вынесено Решение №50-пр (далее - Решение №50-пр) обоснованности примененного страховой медицинской организацией филиал ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» дефекта 5.3.1. к ООО «МБС-Технология» в 3629 случаях ПЦР-диагностики, сделан вывод о необоснованности претензии ООО «МБС-Технология».

Согласно указанному Решению оплате за счет средств ОМС не подлежали исследованию категории контактных лиц с больными COVID-19, не имеющих симптомов инфекционного заболевания, а также лиц, прибывающих из субъектов РФ или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющих симптомов инфекционного заболевания; а также работникам медицинских организаций, имеющие риск инфицирования при профессиональной деятельности.

30.09.2021 ООО «МБС-Технология» направило в ТФОМС НСО протокол разногласий на Заключение № 720, который был рассмотрен Фондом и результаты рассмотрения направлены в адрес заявителя.

ООО «МБС-Технология», считая незаконными акт и решение в части случаев, обратился в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования частично, суд первой инстанции исходил из того, что работникам организаций, в том числе медицинских, имеющим риски инфицирования COVID-19, но не имеющим симптомов инфекционного заболевания, проведение обследования на COVID-19 подлежит осуществлению за счет средств работодателя.

Арбитражный апелляционный суд поддерживает выводы суда первой инстанции, в связи с чем отклоняет доводы апелляционной жалобы, при этом исходит из установленных фактических обстоятельств дела и следующих норм права.

Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и их должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

На основании части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В силу статьи 65 АПК РФ заявитель не освобожден от обязанности подтвердить нарушение своих прав и законных интересов оспариваемыми ненормативными правовыми актами, решениями, действиями (бездействием) государственных органов и их должностных лиц.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением деятельности в сфере ОМС, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4 статьи 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень случаев, при наступлении которых в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением, санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, установлен частью 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ.

Категории лиц, которым лабораторное обследование на COVID-19 проводится в обязательном порядке, определены Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020)» (утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации).

По решению врача лабораторное обследование на COVID-19 рекомендуется проводить всем лицам с признаками острой респираторной инфекции.

За счет средств обязательного медицинского страхования оплачиваются лабораторные исследования на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) в пробах, отобранных у застрахованных лиц с признаками острой респираторной инфекции по направлению лечащего врача.

Согласно пункту 1 статьи 83 Закона № 326-ФЗ финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет: 1) средств обязательного медицинского страхования; 2) бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в программах обязательного медицинского страхования); 3) иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Постановлением Правительства Новосибирской области от 19.12.2019 № 499-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (далее - Программа).

В разделе 3 Программы указан перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.

Источниками финансового обеспечения Программы являются средства областного бюджета Новосибирской области, средства обязательного медицинского страхования (раздел 5 Программы).

Исходя из положений Закона 326-ФЗ, Постановления правительства Новосибирской области от 24.12.2019 № 499-п финансовое обеспечение проведения ПЦР-тестов за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется при наличии у застрахованного лица инфекционного заболевания (признаков инфекционного заболевания).

19.03.2020 Минздравом России издан приказ № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (далее - Приказ № 198н), в рамках которого утвержден алгоритм действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями.

Согласно Приказу № 198н группа пациентов - контактный (был контакт с пациентом с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19, симптомы острой респираторной вирусной инфекции отсутствуют) требует взятия биоматериала (мазок из носа- и ротоглотки) в день обращения с первичным осмотром врача (в кратчайшие сроки), при появлении клинических симптомов ОРВИ - немедленно (данное положение действовало до 04.12.2020).

В соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 30.03.2020 № 9 «О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-2019», необходимо обеспечить обязательное проведение лабораторного обследования на COVID-19, в том числе, контактировавших с больным COVID-19, а также медицинских работников, имеющих риски инфицирования COVID-19 на рабочих местах, - 1 раз в неделю, а при появлении симптомов, не исключающих COVID-19, - немедленно.

Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», утвержденными Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.05.2020 № 15, установлены требования к комплексу организационных, профилактических, санитарно-противоэпидемических мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения случаев заболевания новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на территории Российской Федерации. Разделом III «Лабораторная диагностика и регистрация случаев COVID-19» определены приоритеты лабораторного обследования лиц в условиях распространения COVID-19. В частности, лабораторные исследования должны выполняться следующим категориям лиц: работникам медицинских организаций, имеющим риск инфицирования при профессиональной деятельности; детям из организованных коллективов при возникновении 3-х и более случаев заболеваний, не исключающих COVID-19; лицам, контактировавшим с больным COVID-19, при отсутствии клинических проявлений на 8-10 день со дня контакта.

Минздравом Новосибирской области в целях снижения рисков завоза и распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 на территории Новосибирской области в соответствии с Приказом № 198н, санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» изданы приказы «Об организации проведения лабораторных исследований на COVID-2019 в Новосибирской области» от 13.04.2020 № 873, от 25.04.2020 № 973, от 28.05.2020 № 1238 и от 27.11.2020 № 3022 (далее - Приказы Минздрава НСО).

В соответствии с указанными Приказами Минздрава НСО на ООО «МБС-Технология» возложена обязанность по приему биологического материала от медицинских организаций по направлению лечащего врача и предоставление результатов незамедлительно по их завершению (в течение не более 48 часов).

Лица, контактировавшие с больным COVID-19, при отсутствии клинических проявлений на 8-10 день со дня контакта, дети из организованных коллективов при возникновении трех и более случаев заболеваний, не исключающих COVID-19, а также медицинские работники, имеющие риски инфицирования на рабочих местах, входят в перечень категорий лиц, перечисленных в Приказах Минздрава НСО.

Приказами Минздрава Новосибирской области не предусмотрено разделение категорий пациентов, на тестируемых за счет средств ОМС и тестируемых за счет иных источников финансирования с указанием таких источников.

Медицинским организациям, подведомственным Минздраву НСО, в рамках бюджетного финансирования не доведены бюджетные средства для ПЦР-тестирования на COVID-19 контактных лиц, не имеющих симптомов инфекционных заболеваний.

Согласно приложению №8 к Тарифному соглашению Новосибирской области, нарушения заявителя выражаются в необоснованном предъявлении обществом на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи, которая не входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в связи с чем страховой медицинской организацией в ходе первоначальной медико-экономической экспертизы к заявителю применен дефект 5.3.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС».

Фактически имело место оказание диагностических услуг пациентам на иных условиях, чем предусмотрено Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Новосибирской области от 24.12.2019 № 499-п. ПЦР-диагностика проводилась лицам, в отсутствии у них симптомов инфекционного заболевания, или наличия диагноза COVID-19. 

Данные исследования проводились категориям - контактные лица, с больным COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, лица, прибывающие из субъекта или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также работники медицинских организаций, имеющие риск инфицирования при профессиональной деятельности.

По мнению общества COVID-19 – это инфекционное заболевание, вызванное вирусом SARS-CoV-2, наличие положительного лабораторного исследования, независимо от наличия клинических проявлений является случаем заболевания, а, следовательно, случаи диагностики, с положительным результатом ПЦР-исследования на наличие РНК SARSCoV-2 являются страховым случаем по ОМС с даты забора биоматериала и подлежат оплате за счет средств ОМС.

Вместе с тем, согласно представленной на экспертизу ООО «МБС-Технология» медицинской документации (направления на исследования COVID-19) у спорных категорий застрахованных лиц, у которых на момент получения направления отсутствовали признаки инфекционного заболевания (случай болезни не наступил), следовательно, обследование на COVID-19 данной категории граждан к страховому случаю не относится, в связи с чем, не может финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования.

Довод заявителя о том, что все оспариваемые тестирования должны были осуществляться за счет средств ОМС, правомерно отклонены судом первой инстанции как противоречащие законодательству в сфере ОМС.

Согласно представленной на экспертизу ООО «МБС-Технология» медицинской документации (направления на исследования COVID-19) у застрахованных лиц на момент получения направления отсутствовали признаки инфекционного заболевания (случай болезни не наступил).

Пунктом 7 приказа Минздрава Новосибирской области от 31.07.2020 № 1861 «Об утверждении схемы маршрутизации пациентов с подозрением и подтвержденным COVID-2019» (далее - Приказ Минздрава НСО №1861) установлено - руководителям государственных медицинских организаций Новосибирской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь организовать медицинское наблюдение за: - пациентами с бессимптомным или легким течением COVID-19-инфекции, не госпитализированными в медицинские организации, в связи с письменным отказом пациента от госпитализации; - лицами без респираторных проявлений с отягощенным эпидемическим анамнезом по COVID-2019 (прибывшие на территорию Новосибирской области из эпидемиологически неблагополучных территорий по COVID-19, близкий контакт с подтвержденным случаем по COVID-19). Из положений Временных методических рекомендаций, Приказа Минздрава НСО №1861, а также представленным направлениям с отметкой: «Отягощенный эпидемиологический анамнез по COVID-2019» следует, что данные диагностические исследования проводились лицам, которые прибыли на территорию Новосибирской области из неблагоприятных территорий с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой по COVID-2019, и лицам, не имеющим признаков инфекционного заболевания, контактным с больными COVID-2019, которые находились на карантине или самоизоляции.

Таким образом, спорные исследования, в направлениях которых отмечено «КВИ-контроль», в разделе «группа риска» указано «Отягощенный эпидемиологический анамнез по COVID-2019» проводились лицам, которые относились к категории «Контактные лица с больными COVID-19, не имеющие симптомов инфекционного заболевания, а также лица, прибывающие из субъектов Российской Федерации или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющие симптомов инфекционного заболевания». Забор мазка данной категории лиц проводился не в рамках заболевания, а в целях предотвращения распространения инфекционного заболевания COVID-2019, в связи с чем, доводы заявителя о том, что отметка в направлении «Отягощенный эпидемиологический анамнез COVID-2019» и «КВИ-контроль» свидетельствует о наличие диагноза COVID-2019, правомерно признан судом первой инстанции несостоятельным.

Согласно реестров счетов, сведения о том, что пациенты проходили лечение по случаю инфекционного заболевания - отсутствуют. Таким образом, случаи ПЦР-диагностики, за исключением 159 случаев, признанных Фондом в ходе судебного разбирательства, а также 33 случаев признанных в ходе рассмотрения дела необоснованно включенными в решение и акт Фондом, проводились не в рамках законченного случая лечения, а в рамках профилактики коронавирусной инфекции COVID-19.

По смыслу приведенных выше норм права и положений Территориальной программы ОМС мероприятия по ПЦР - диагностике лиц из групп повышенного риска инфицирования COVID-19 (контактных с больными COVID-19, лиц, вернувшихся из субъектов Российской Федерации или иных стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, работников медицинских организаций, имеющих риск инфицирования при осуществлении профессиональной деятельности), направленные на предотвращение распространения инфекционного заболевания, но не обусловленные наличием признаков заболевания застрахованного лица, не относятся к страховым случаям, подлежащим оплате за счет средств ОМС в рамках базовой или территориальной программ ОМС на территории Новосибирской области.

Делая вывод, что остальные случаи обоснованно квалифицированы Фондом как не подлежащие оплате за счет средств ОМС ввиду наличия дефекта, претензия заявителя отклонена, суд первой инстанции исходил из того, что по остальным оспариваемым случаям конкретных возражений обществом в порядке статьи 65 АПК РФ не представлено.

Так, в обосновании своих возражений заявителем представлена информация по 245 случаям ПЦР-диагностики, которая была исследована в ходе судебного разбирательства.

Со стороны ТФОМС НСО, по данным 245 спорным случаям суду представлены выписки из реестров счетов на застрахованное лицо за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС за период с 01.01.2020 по 31.12.2020 (спорный период с 08.05.2020 по 31.12.2020).

Из данных реестров видно, что на дату проведения ПЦР-диагностики медицинские организации г.Новосибирска и Новосибирской области счета на оплату по случаю инфекционного заболевания в рамках Программы ОМС в отношении лиц, которым проводились данные исследования, не подавали.

В ходе судебного разбирательства судом установлено, что обоснованность оплаты ПЦР-диагностики за счет средств ОМС возможно было установить в ходе медико-экономической экспертизы, путем исследования реестров счетов, поданных медицинскими организациями г.Новосибирска и Новосибирской области на оплату за оказанную медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, и первичной документации ООО «МБС-Технология» (направления на ПЦР-исследования). По результатам МЭЭ экспертами страховой медицинской организации, а впоследствии экспертом ТФОМС НСО выявлено, что действия ООО «МБС-Технология» образуют нарушение 5.3.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС».

Данные обстоятельства были судом исследованы в полной мере, в том числе на основании представленных Фондом ксерокопий медицинской документации, которая исследовалась в ходе проведения МЭЭ, на основании информации и копий реестров счетов, представленных Фондом в судебном заседании.

Таким образом, доводы заявителя о том, что выводы суда об отказе в удовлетворении требований заявителя основаны только на пояснениях ТФОМС НСО о том, что спорные случаи не вошли в реестры счетов на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС, являются не обоснованными.

Рассмотрев доводы общества о допущенных Фондом нарушениях процедуры контроля, предусмотренной Порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее - Приказ №36), а именно: отсутствие плана деятельности страховой медицинской организации, не направление письменного уведомления о проведении повторной МЭЭ, не направление акта повторной МЭЭ до вынесения решения по ее результатам, не привлечение медицинской организации к рассмотрению протокола разногласий на акт повторной МЭЭ до вынесения решения, суд первой инстанции пришел к верному выводу об их необоснованности.

Так, пункт 70 Порядка № 36, действовавшего в проверяемый период, предусматривает координацию взаимодействия субъектов контроля со стороны территориального фонда. Территориальный фонд согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе в планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам по обязательному медицинскому страхованию, в течение года по согласованию с территориальным фондом могут вноситься изменения и дополнения.

Апелляционный суд поддерживает вывод суда первой инстанции об отсутствии нарушения пункта 70 Порядка №36, так как в рассматриваемом случае страховой медицинской организацией медико-экономическая экспертиза проводилась на основании поручения ТФОМС НСО, соответственно в план ее деятельности в части организации и проведения контроля в отношении ООО «МБС-Технология» данная медико-экономическая экспертиза не вносилась. Кроме того, Порядком контроля обязанность направления плана-графика деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля в медицинские организации, не установлена.

Довод о не направлении письменного уведомления о проведении повторной МЭЭ рассмотрен и правомерно отклонен судом первой инстанции, поскольку уведомление о проведении реэкспертизы направляется сторонам для того, чтобы они представили все имеющиеся документы, необходимые для проведения реэкспертизы. Повторная медико-экономическая экспертиза ТФОМС НСО проводилась по претензии самой медицинской организации, необходимая документация для проведения заявителем была направлена одновременно с претензией, в связи с чем, направление уведомления о проведении повторного контроля в адрес медицинской организации ООО «МБС-Технология» не требовалось.

Абзацем 2 пункта 61 Порядка №36 предусмотрено, что общий срок от даты получения необходимой документации согласно пункту 59 Порядка №36 до направления акта повторной медико-экономической экспертизы страховым медицинским организациям и медицинским организациям не может превышать сорока рабочих дней.

Согласно подпунктам 1, 2 пункта 59 Порядка №36 в течение пяти рабочих дней после уведомления, предусмотренного пунктом 58 Порядка №36, медицинской организацией и страховой медицинской организацией фонду предоставляется необходимая для проведения реэкспертизы документация.

Из приведенных норм следует, что срок для направления результатов проведения реэкспертизы фондом (20 рабочих дней) не является пресекательным, поскольку пункт 61 Порядка также устанавливает временной предел в количестве 40 рабочих дней с учетом реализации обязанности медицинской организации и страховой медицинской организации направить в фонд необходимую для проведения реэкспертизы документацию.

Вопреки доводам общества, срок направления Акта повторной МЭЭ, предусмотренный пунктом 61 Порядка № 36, ТФОМС НСО не нарушен, так как общий срок от даты получения необходимой документации для проведения заинтересованным лицом реэкспертизы, до направления результатов повторной МЭЭ не превышает сорока рабочих дней.

Доводы о не привлечении медицинской организации к рассмотрению протокола разногласий на результаты повторной МЭЭ до вынесения решения подлежат отклонению.

Обязанность фонда проводить реэкспертизу в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией, предусмотрена статьей 42 Федерального закона №326-Ф3, главой XI Порядка №36. Направление претензии, либо протокола разногласий медицинской организацией на результаты реэкспертизы, вынесенные в рамках рассмотрения ее претензии данными нормами не предусмотрено.

Как верно отметил суд первой инстанции, в данном случае Фонд проводил повторную медико-экономическую экспертизу в рамках обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля.

При этом, несмотря на то, что направление протокола разногласий на результаты повторной медико-экономической экспертизы (экспертизы качества оказания медицинской помощи) его рассмотрение Федеральным законом №326-ФЗ, Порядком №36, не предусмотрено, протокол разногласий ООО «МБС-Технология» в ТФОМС НСО был направлен и рассмотрен Фондом. Более того, рассмотрение протокола разногласий без участия заявителя никоим образом не ограничило права медицинской организации, так как ее позиция была полностью изложена в протоколе разногласий, представлена в Фонд и соответственно рассмотрена Фондом.

Довод общества о неуведомлении отклонен судом первой инстанции, поскольку данное обстоятельство не повлияло на результат реэкспертизы и решение.

Довод заявителя о том, что выявление нарушений, связанных с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС, должно осуществляться в рамках МЭК, а не МЭЭ со ссылкой на Письмо федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27.12.2017 № 15297/30/и, правомерно отклонен судом первой инстанции.

Письмо ФФОМС было издано Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в целях реализации положений Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом от 01.12.2010 №230 (далее - Приказ №230). Данное письмо ФФОМС не применяется с 2019 года, поскольку утратило силу в связи с изданием Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36, признавшего Приказ №230 утратившим силу. Рекомендации, по реализации положений вновь принятого Порядка контроля №36 ФФОМС в рамках применения раздела 5 Приложения №8 Федеральным фондом не издавались, что свидетельствует об изменении позиции Федерального фонда. Сам Порядок контроля №36 не имеет прямого указания по применению дефектов раздела 5 Приложения №8 исключительно по результатам МЭЭ, и не содержит запрета на выявление нарушений данного раздела при проведении МЭЭ. Согласно пункту 13 действовавшего в проверяемый период Порядка контроля №36, результаты МЭК могут являться основанием для организации и проведения повторной МЭЭ территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

Кроме того, письмо ФФОМС, на которое ссылается заявитель, также не содержит прямого запрета на выявление дефектов раздела 5 на этапах МЭЭ, и предполагает возможность Фондом контролировать результаты проведенного МЭК. Как указано в данном письме, случаи выявления дефектов раздела 5 Приложения №8 страховой медицинской организацией на МЭЭ и ЭКМП являются основанием для проведения контроля со стороны территориального фонда.

Довод заявителя о том, что выявление нарушений, связанных с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС, должно осуществляться в рамках МЭК, а не МЭЭ является необоснованным, поскольку МЭК - это автоматизированная экспертиза реестров счетов, на этапе которой контролируется корректность ввода данных в том числе: по объемам и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи; по полису обязательного медицинского страхования застрахованного лица, по соответствию персональных данных застрахованного лица, которые приведены в реестре счета, сведениям, размещенным в едином регистре застрахованных лиц; проверяется корректность и обоснованность применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования; корректность и обоснованность применения способа оплаты медицинской помощи, установленного в тарифном соглашении для медицинской организации и т.д.

МЭЭ - подразумевает выявление несоответствий предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. При проведении МЭК первичная документация не исследуется, в связи с чем на этапе МЭК невозможно выявить нарушения, связанные с включением в реестров счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС.

Как установлено судом, в спорный период (2020 год), все счета, которые были предъявлены заявителем на оплату были оплачены в полном объеме, каких-либо нарушений, которые бы повлекли отклонение счетов не выявлено, в связи с чем корректировки (исправлению) со стороны ООО «МБС-Технология» не требовали, в связи с чем доводы общества о том, что со стороны страховой медицинской организации при проведении МЭК допускались нарушения, которые привели к тому, что ООО «МБС-Технология» было лишено права на исправление (корректировку) реестров счетов – правомерно признаны судом первой инстанции необоснованными.

Ссылка ООО «МБС-Технология» на то, что реэкспертиза ТФОМС НСО проводилась в течение одного дня, что свидетельствует о фактической невозможности проведения экспертизы с учетом достижения ее цели, а также задач и функций специалиста-эксперта несостоятельна и противоречит материалам дела.

Ссылка на судебную практику, отклоняется судом апелляционной инстанции, поскольку различие результатов рассмотрения дел, по каждому из которых устанавливается конкретный круг обстоятельств на основании определенного материалами каждого из дел объема доказательств, представленных сторонами, само по себе не свидетельствует о различном толковании и нарушении единообразного применения судами норм материального и процессуального права. Какого-либо преюдициального значения для настоящего дела данные судебные акты не имеют, приняты судами по конкретным делам, фактические обстоятельства которых отличны от фактических обстоятельств настоящего дела.

В целом доводы апелляционной жалобы основаны на неправильном толковании норм права, не опровергают выводы суда, положенные в основу принятого решения, направлены на переоценку фактических обстоятельств дела и представленных доказательств по нему, и не могут служить основанием для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

При изложенных обстоятельствах оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

В силу статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 258, 268, 271, пунктом 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд  

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 25.05.2023 Арбитражного суда Новосибирской области по делу № А45-30424/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медико-биологический союз – Технология» – без удовлетворения. 

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Медико-биологический союз – Технология» из федерального бюджета 1 500 рублей государственной пошлины, излишне уплаченной по платежному поручению от 22.06.2023 №610.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Новосибирской области.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

 

      Председательствующий                                                                                  С.Н. Хайкина

       судьи                                                                                                     И.И. Бородулина

                                                                                                                     ФИО1