Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс) 

http://www.my.arbitr.ru/                                  http://www.altai.arbitr.ru/

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А02-128/2023

12 мая  2023 года

город Горно-Алтайск

Резолютивная часть решения объявлена 03 мая 2023 года. Полный текст решения изготовлен 12 мая 2023 года.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Боркова А. А., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) о признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля от 29.11.2022 № 040062-2211, в части неоплаты и (или) уменьшения оплаты в сумме 146 602 руб. 43 коп.,

при участии представителей:

от ООО "Гармония здоровья" – ФИО2 (по доверенности от 15.05.2021);

от ТФОМС РА – ФИО3 (по доверенности от 09.01.2023 №01);

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (далее – ООО "Гармония здоровья") обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – ТФОМС РА, Фонд) о признании недействительным ненормативного правового акта - заключения по результатам медико-экономического контроля от 29.11.2022 № 040062-2211, в части неоплаты и (или) уменьшения оплаты в сумме 146 602 руб. 43 коп.

В обоснование заявленных требований указано, что  общество, в условиях дневного стационара, в период с 05.10.2022 по 18.10.2022 года, оказало медицинскую помощь   гражданам, застрахованным на территории иного субъекта РФ на общую сумму 146 602 руб. 43 коп., соответствующие реестры пролеченных пациентов и счета-фактуры, направлены в адрес Фонда 21.11.2022. Однако в принятии указанных документов необоснованно отказано с указанием  кода нарушения (дефекта) 209 «дата  оказания медицинской помощи  в реестре счетов не соответствует  отчетному периоду/периоду оплаты» - дефект 1.4.6. «нарушения, связанные с оформлением  и предъявлением на оплату  счетов и реестров счетов».  Заявитель отмечает, что  несвоевременное  направление реестра счетов на оплату  было вызвано технической ошибкой, при этом действующее законодательство не содержит прямого запрета на предоставление в страховую компанию дополнительных счетов реестров по услугам, которые были оказаны застрахованным пациентам в периоды, предшествующие отчетному. Таким образом,  несвоевременное направление реестра счетов на оплату не является законным основанием для отказа в принятии документов к оплате, поскольку фактически медицинские услуги застрахованным лицам оказаны и медицинская организация понесла соответствующие  расходы.

Фонд в представленном отзыве указал, что согласно пункта 168 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146, 147 Правил ОМС  и направляет  счета и реестры  счетов на оплату медицинской помощи, оказанной  застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания  медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца,  следующего за месяцем завершения оказания  медицинской помощи. 23.11.2022 года обществом представлены в Фонд доработанные счета и реестры счетов, при этом вместе с отклоненными  ранее от оплаты позициями  за медицинскую помощь, оказанную в октябре 2022 года, в указанные  счета включены вновь предъявленные позиции на сумму 146 602 руб. 43 коп.. Оспариваемым  заключением в оплате указанной суммы отказано, поскольку выявлены нарушения  коду дефектов, установленному приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, а именно несвоевременное предъявление к оплате обществом  медицинской помощи, оказанной пациентам в октябре 2022 года.

В судебном заседании участники процесса поддержали свои доводы и возражения, изложенные в заявлении и отзыве на него.

Выслушав представителей сторон,  исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

Участниками процесса не оспаривается, что обществом оказываются медицинские услуги на основании соответствующей лицензии на осуществление медицинской деятельности.

В октябре 2022 года ООО «Гармония здоровья», в том числе, оказало медицинскую помощь на общую сумму 146 602 руб. 43 коп. пациентам,  имеющим полиса  обязательного медицинского страхования № 2251930834001224, № 0447110893000040, № 2251140869000394.

23.11.2022 года обществом в адрес Фонда, вместе с отклоненными  ранее от оплаты позициями  за медицинскую помощь, оказанную в октябре 2022 года, направлен счет и электронный реестр  на оплату  за оказанную медицинскую помощь  указанным выше пациентам, с указанием на имевший место технический сбой программного обеспечения.

Ссылаясь на то, что счет выставлен с нарушением установленного Правилами срока, Фондом вынесено заключение по результатам медико-экономического контроля от 29.11.2022 № 040062-2211, которым  в оплате услуг обществу было отказано.

Считая указанное выше заключение недействительным, общество обратилось в суд с настоящим заявлением.

Оценив доводы участников спора, суд отмечает следующее.

Согласно статье 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи  200 названного Кодекса при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности

Таким образом, для признания  недействительным  ненормативного правового акта, необходимо наличие двух условий в совокупности: указанный акт должен не соответствовать закону и нарушать права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - ФЗ N 326) данный Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и 5 обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно части 1 статьи 40 ФЗ N 326, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 ФЗ N 326).

Часть 3 статьи 40 N 326-ФЗ указывает, что медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 ФЗ N 326).

В соответствии с пунктом 168 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146 и 147 настоящих Правил и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля (далее - причины), требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 настоящих Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования (пункт 169 Правил ОМС).

Как отмечено выше, 23.11.2022 года обществом в адрес Фонда, вместе с отклоненными  ранее от оплаты и доработанными счетами за медицинскую помощь, оказанную в октябре 2022 года, направлен счет и электронный реестр  на оплату  за оказанную медицинскую помощь  пациентам,  имеющим полиса  обязательного медицинского страхования № 2251930834001224, № 0447110893000040, № 2251140869000394, на общую сумму 146 602 руб. 43 коп., с указанием на имевший место технический сбой программного обеспечения.

Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), одним из таких оснований является, когда  дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты (пункт 1.4.6).

Из материалов дела следует и не оспаривается участниками спора, что в реестре счетов медицинским учреждением указана дата оказания медицинской помощи – октябрь 2022 года. Счет выставлен за медицинскую помощь, оказанную в октябре 2022 года, то есть дата оказания медицинской помощи соответствует периоду, за который общество просит оплатить оказанные услуги.

Более того, тот факт, что отчетный период (месяц в котором оказана медицинская помощь) и период оплаты (месяц, за который производится оплата) тождественны, подтверждается и самим реестром (бланком, формой), утвержденным Методическими указаниями по предоставлению информации в сфере ОМС (письмо ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1и), из которого следует, что реестр счета направляется для оплаты медицинской помощи за определенный период (календарный месяц). Данное обстоятельство подтверждается также платежными поручениями, которыми производится оплата медпомощи за конкретный месяц.

Учитывая изложенное, довод заинтересованного лица о том, что период оплаты - это период, в течение которого должна быть оплачена помощь, является несостоятельным.

Каких-либо доказательств того, что медицинская помощи, в оплате которой отказано, не  была оказана обществом, либо оказана в иной период, Фондом не представлено.

Таким образом, совершение обществом нарушения по коду 1.4.6 Приложения к Порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н является недоказанным.

При этом суд отмечает, что несвоевременное направление счета, как на то указано Фондом, учитывая фактическое оказание соответствующих медицинских услуг, не является основанием для отказа в оплате медицинской помощи и должно быть оценено с учетом всех имеющих значение обстоятельств (в том числе причин такой просрочки).

В рассматриваемом случае, дата направления счета на оплату обусловлена техническим сбоем программного обеспечения общества, что подтверждается дефектным актом от 03.11.2022 ИП  ФИО4 и не опровергнуто Фондом в ходе судебного разбирательства.

Суд отмечает, что подобное формальное применение оснований для отказа в оплате медицинской помощи нельзя в полной мере признать добросовестным поведением заинтересованного лица.

В Определении  от 10.04.2023 N 308-ЭС23-3464 по делу N А63-16406/2021 Верховный Суд Российской Федерации не нашел оснований для передачи кассационной жалобы, опровергающей указанные выше выводы, для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам.

Учитывая изложенное, заявленные требования подлежат удовлетворению.

Расходы по уплате государственной пошлины суд возлагает на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай.

Руководствуясь статьями  110, 167-170, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

                                                                 решил:

Признать недействительным заключение по результатам медико-экономического контроля от 29.11.2022 № 040062-2211, в части неоплаты и (или) уменьшения оплаты в сумме 146 602 руб. 43 коп., выданное Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай).

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 (три тысячи) рублей.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с момента его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Алтай.

 

Судья                                                                                                            А.А. Борков