Арбитражный суд

 Западно-Сибирского округа

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                                                 Дело № А46-22779/2022

 

Резолютивная часть постановления объявлена   28 августа 2024 года

Постановление изготовлено в полном объеме   05 сентября 2024 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                         Чапаевой Г.В.

судей                                                         Алексеевой Н.А.

ФИО1

рассмотрел в судебном заседании с использованием средств аудиозаписи и видеоконференц-связи при протоколировании помощником судьи Шимпф Е.В. кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» на решение от 23.10.2023 Арбитражного суда Омской области (судья Третинник М.А.) и постановление от 27.04.2024 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Иванова Н.Е., Котляров Н.Е., Шиндлер Н.А.) по делу № А46-22779/2022 по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 115035, г. Москва, муниципальный округ Якиманка, Кадашевская набережная, д. 30) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 644010, 

<

...>) о признании недействительным решения.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Омск, ул. Завертяева, 

<

...>).

Путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Омской области (судья Сорокина И.В.) в заседании участвовали представители:

от общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» - ФИО2 по доверенности от 01.02.2024,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области – ФИО3 по доверенности от 10.01.2024, ФИО4 по доверенности от 20.01.2022,

от бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» - ФИО5 по доверенности от 09.01.2024.

 

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – Общество, страховая организация) обратилось в Арбитражный суд Омской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (далее – Фонд) о признании недействительным решения, оформленного протоколом от 22.09.2022 № 15, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 22.09.2022 № 5037/06-01-22, актом экспертизы от 23.08.2022 № 226 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи) от 13.08.2022.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» (далее – Диспансер, медицинская организация).

Решением от 23.10.2023 Арбитражного суда Омской области, оставленным без изменения постановлением от 27.04.2024 Восьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении заявленных требований отказано.

В кассационной жалобе (с учетом возражений на отзыв) Общество, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит принятыепо делу судебные акты отменить, направить дело на новое рассмотрение.

Фонд возражает против удовлетворения кассационной жалобы согласно отзыву.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первойи апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Судами установлено и материалами дела подтверждено следующее.

Обществом в отношении застрахованных у себя пациентов Диспансера ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9 31.05.2022 проведена медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ) в связи с впервые выявленным злокачественным новообразованием с целью проверки соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

По результатам МЭЭ страховой организацией составлены заключения № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61413; № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61424; № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61436;№ 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61460.

Названными заключениями выявлены и зафиксированы дефекты качества оказания медицинской помощи с кодом 2.1 «Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования»,в связи с чем к Диспансеру применены финансовые санкции в виде штрафа в размере 1 767,62 руб. за каждый из случаев лечения пациентов.

Диспансер, не согласившись с заключениями МЭЭ, письмом от 17.06.2022 № 2811 направил в Общество подписанные заключения с протоколом разногласий от 16.06.2022, в котором указал, что нарушение сроков обследования, начала специализированной помощи в медицинской организации не имеется, претензии эксперта по данным заключениям не обоснованы, применение кодов дефектов неправомочно.

После ознакомления с полученным протоколом разногласий письмом от 22.06.2022 № 14046 Общество сообщило Диспансеру о рассмотрении полученных разногласий, их необоснованности с описанием беспричинно затянувшихся диагностических процессов (необоснованных поворных обследований, в том числе входящих в объем специализированной медицинской помощи), с перенаправлением пациентов в первичные онкологические кабинеты по месту прикрепления, в которых отсутствует возможность проведения биопсии и/или других диагностических исследований.

По результатам рассмотрения принято решение о передаче данных случаев оказания медицинской помощи на экспертизу качества медицинской помощи (далее – ЭКМП)с целью установления причин нарушения сроков оказания онкологической медицинской помощи.

Результаты проведенной ЭКМП от 27.07.2022 оформлены заключениями № 2/22/4 - ЭКМП Т Пол – 92519; № 2/22/4 - ЭКМП Т Пол – 92520; № 2/22/4 - ЭКМП Т Пол – 92521;  № 2/22/4 - ЭКМП Т Пол – 92522, согласно которым выявлены дефекты оказания медицинской помощи с кодом 3.6 «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица».

Письмом от 28.07.2022 № 15505 Общество направило для ознакомления и подписания Диспансеру заключения ЭКМП от 27.07.2022; просило направить план мероприятий по устранению нарушений (при наличии) в оказании медицинской помощи; сообщило об установлении нарушения в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предусматривающих уплату медицинской организацией штрафов в размере 5 892,06 руб. за каждый из случаев лечения пациентов.

На основании указанных заключений Обществом применены к Диспансеру финансовые санкции, соответствующие коду дефекта оказания медицинской помощи 3.6 «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица», в виде штрафа в размере 5 892,06 руб. за каждый из случаев лечения пациентов и финансовые санкции с уменьшением оплаты на 80% от стоимости оказанной медицинской помощи, оплаченной за каждого пациента.

Диспансер, не согласившись с позицией страховой организации о наличии дефектов качества медицинской помощи, выявленных Обществом на ЭКМП, обратился в Фонд с претензией на результаты ЭКМП.

В связи поступлением претензии от медицинской организации Фондом проведена повторная ЭКМП (реэкспертиза), оформленная заключением от 23.08.2022 № 226.

В соответствии с заключением Фонда от 23.08.2022 № 226 выявленные Обществом при оказании Диспансером медицинской помощи дефекты качества медицинской помощи с кодом 3.6 не установлены, а именно: по пациенту ФИО6 дефекты не установлены; по пациентам ФИО7, ФИО9, ФИО8 установлен дефект с кодом 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе  консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья пациента».

Ввиду несовпадения выводов относительно установления дефектов Общество письмом от 06.09.2022 № 17106 направило в адрес Фонда протокол разногласий.

Решением Фонда, оформленным протоколом комиссии от 22.09.2022 № 15, претензия Диспансера признана частично обоснованной, Обществу предписано не применять к медицинской организации финансовые санкции в общей сумме 27 394,68 руб., в том числе штраф в размере 23 268,24 руб., удержание в размере 3 826,44 руб., а применить финансовые санкции в размере 358,74 руб., также предложено в срок до 22.10.2022 представить Фонду информацию о выполнении решения.

Письмом от 13.10.2022 № 19449 Общество проинформировало Фонд и Диспансер о своем несогласии с указанным решением, предложило вынести все спорные случаи лечения пациентов на повторное обсуждение.

Не получив ответ на письмо от 13.10.2022, полагая выводы Фонда, оформленные актом экспертизы от 23.08.2022 № 226, протоколом от 22.09.2022 № 15 и письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 22.09.2022 № 5037/06-01-22, незаконными и необоснованными, Общество обратилось в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении требований Общества, суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями статей 14, 20, 35, 36, 40, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), Порядком оказании медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденным приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н (далее - Порядок № 116н), пришли к выводам о том, что решения Фонда, оформленные протоколом от 22.09.2022 № 15, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 22.09.2022 № 5037/06-01-22, актом экспертизы от 23.08.2022, соответствуют нормам действующего законодательства и не нарушают права и законные интересы Общества.

Суд кассационной инстанции, поддерживая вывод судов двух инстанций, исходит из норм материального права, указанных в судебных актах, и обстоятельств дела.

Кассационная инстанция считает, что все доводы Общества о допущенных Фондом нарушениях процедуры принятия и оформления оспариваемого решения (протокол, письмо, акт) были рассмотрены судами первой и апелляционной инстанций, которые их правомерно отклонили как основание к признанию решения незаконным.

В частности, судами дана всесторонняя оценка доводам о составе экспертной комиссии Фонда и наличии конфликта интересов в отношении эксперта ФИО10, и по итогам их рассмотрения суды сделали обоснованный вывод, что заключение от 23.08.2022 № 226 с экспертными заключениями (протоколами оценки качества медицинской помощи) являются относимыми и допустимыми доказательствами исходя из статей 67, 68 АПК РФ.

Кассационная инстанция соглашается с выводами судов, что само по себе несогласие страховой организации с оформлением оспариваемого решения не свидетельствует о нарушении Фондом порядка его принятия.

Судами установлено и из материалов дела следует, что эксперт, привлеченный Обществом, установил дефекты по четырем случаям оказания медицинской помощи.

Эксперт, привлеченный для контроля Фондом, установил дефекты при оказании медицинской помощи только в трех случаях (по пациентам ФИО7, ФИО9, ФИО8), а один случай (по пациенту ФИО6) признал бездефектным.

При этом по трем случаям приведенные выше экспертизы сошлись во мнении о наличии дефектов, однако по квалификации кодов дефектов качества медицинской помощи мнения разошлись.

Согласно позиции Общества, основанием для применения кода дефектов 3.6 было необоснованное, в нарушение Порядка № 116н, направление врачом-онкологом Диспансера пациентов на дополнительные диагностические исследования, что, по его мнению, явилось причиной увеличения сроков оказания медицинской помощи и ухудшения состояния здоровья застрахованных лиц. По утверждению страховой организации, указанные действия можно квалифицировать как нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи, приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводам, что указанное утверждение Общества не нашло документального подтверждения в ходе рассмотрения дела, в том числе учитывая,что судами были всесторонне проверены обстоятельства, связанные с качеством оказания медицинской помощи относительно каждого конкретного случая лечения пациентов и дана оценка действиям врачей-онкологов медицинской организации с учетом требований, предусмотренных Порядком № 116н.

Суды отметили, что оценка действиям врача-онколога медицинской организации, в составе которой организован первичный онкологический кабинет, Обществомпредварительно не давалась, контрольно-экспертные мероприятия не проводились, вопрос достаточности проведенных диагностических исследований на этапе оказания медицинской помощи в первичном онкологическом кабинете (перед принятием решенияо выдаче направления в специализированную медицинскую организацию)не исследовался, и пришли к верному выводу, что без названных исследований выводо нарушении медицинской организацией преемственности и наличии вины в удлинении сроков оказания медицинской помощи и ухудшении здоровья пациентов нельзя признать обоснованным.

В трех случаях (в отношении пациентов ФИО7, ФИО8,ФИО9) в ходе реэкспертизы экспертом выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией на этапе диагностики заболевания, Фондом был установлен код дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числепо результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица», с чем суды по результатам оценки представленных доказательств согласились.

При этом суд обоснованно отметил, что принимая во внимание наличие в деле нескольких заключений экспертов, содержащих различные выводы по вопросу наличия (отсутствия) фактов нарушений при оказании Диспансером медицинской помощи(две экспертизы, проведенные со стороны страховой медицинской организации,и реэкспертиза, проведенная Фондом) и их квалификации, действенным способом доказывания соответствующих фактов являлось бы назначение по делу экспертизы (статья 82 АПК РФ). Вместе с тем право на заявление ходатайства о проведении экспертизы лицами, участвующими в деле, не реализовано.

Учитывая  изложенное, а также, что существенных процессуальных нарушений при принятии (оформлении) оспариваемого решения в действиях Фонда не установлено, суды пришли к обоснованному выводу, что решение Фонда (оформленное протоколомот 22.09.2022 № 15, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 22.09.2022 № 5037/06-01-22, заключением экспертизы от 23.08.2022№ 226) вынесено в пределах полномочий, предоставленных Законом № 326-ФЗ,  соответствует Порядку № 231н и прав страховой организации не нарушает.

Доводы Общества о нарушении судом первой инстанции процессуальных нормпри разрешении ходатайств о привлечении специалиста и третьих лиц, приобщении дополнительных доказательств были рассмотрены апелляционным судом и правомерно отклонены с учетом требований статей 51, 55.1, 87.1, 89 АПК РФ.

Судом кассационной инстанции не установлено нарушений норм процессуального законодательства, которые могли привести к принятию неправильного решения и постановления судов (части 3, 4 статьи 288 АПК РФ).

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

В силу пункта 1 части 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации излишне уплаченная при подаче кассационной жалобы государственная пошлинав размере 1 500 руб. подлежит возврату плательщику из федерального бюджета.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 23.10.2023 Арбитражного суда Омской области и постановление от 27.04.2024 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А46-22779/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» из федерального бюджета 1 500 руб. государственной пошлины, излишне уплаченной при подаче кассационной жалобы по платежному поручению от 14.06.2024 № 2154.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                                          Г.В. Чапаева

 

Судьи                                                                                                        Н.А. Алексеева

 

ФИО1