АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

после перерыва в порядке ст. 163 АПК РФ

Дело № А66-6713/2022

г.Тверь

16 декабря 2022 года

 

(резолютивная часть объявлена 12 декабря 2022)

Арбитражный суд Тверской области в составе судьи Голубевой  Л.Ю.,   при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания  ФИО1,  при участии представителей: истца - ФИО2, ФИО3, ФИО4 (до перерыва), по доверенностям, ответчика - ФИО5, по доверенности,  третьего лица – ФИО6, рассмотрев в судебном заседании в режиме веб-конференции дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Тверской области, г. Тверь, 

к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», г.Москва, в лице филиала ООО "Капитал МС" в Тверской области, г. Тверь,

третьи  лица:  Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Тверской Областной Клинический Онкологический Диспансер", г.Тверь, ФИО6, 

о взыскании 67 281,33 руб., 

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Тверской области, г. Тверь (далее- истец, Территориальный фонд), обратился в суд с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», г.Москва, в лице филиала ООО "Капитал МС" в Тверской области, г. Тверь (далее- ответчик, Страховая медицинская  организация, ООО «КМС») о взыскании 67 281,33 руб. штрафных санкций.

Определением суда от 10 июня 2022 года дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее  АПК РФ). 

Определением от 10.08.2022  года суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Тверской областной клинический онкологический диспансер" (далее- третье лицо, ГБУЗ «ТОКОД», Медицинская организация) и перешел  к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Определением от 07.11.2022 года к участию в деле в качестве третьего лица привлечен ФИО6 (далее- третье лицо).

В судебном заседании истец поддержал иск в полном объхеме по доводам изложенным в исковом заявлении.

 Ответчик против удовлетворения иска возражал по доводам, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Третье лицо ФИО6 поддержал позицию ответчика по доводам, изложенным в отзыве.

  Дело рассматривается в отсутствие представителя надлежащим образом извещенного  третьего лица- Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Тверской Областной Клинический Онкологический Диспансер".

Как следует из материалов дела и пояснений представителей участвующих в деле лиц, между Территориальным фондом и Страховой организацией заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2017 № 6 (далее- договор), согласно которому Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованными лицами в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования за счет целевых средств (пункт 1 договора).

По поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования и на основании пункта 32 Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного Приказом Минздрава России от 26.03.2021 N 255н  (далее- Порядок № 255н) Территориальным фондом издан приказ от 16.09.2021 № 267 о проведении внеплановой тематической проверки Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Тверской Областной Клинический Онкологический Диспансер", в рамках которой проведена повторная  экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза), о чем составлено заключение (акт реэкспертизы) № 493-РЭ от 01.11.2021.

В результате реэкспертизы выявлены нарушения, допущенные специалистами Страховой медицинской организацией ООО «КМС»:

-необоснованное снятие с оплаты медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (две санкции по коду дефекта 4.2 (отсутствие в медицинских документах результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи); необоснованно удержанная сумма с Медицинской организации составила  8 477,58 руб.

-десять санкций по коду дефекта 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное, ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, в т.ч. рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, установленных в Приложении № 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (утратил силу с 24.05.2021); необоснованно удержанная сумма с Медицинской организации составила  55 736,29 руб.

-не выявление Страховой  медицинской организацией нарушений, допущенных ГБУЗ «ТОКОД», в связи с чем необоснованно полученные ГБУЗ ТОКОД денежные средства в размере 30 647,63 руб. подлежат возврату в ТФОМС Тверской области.

По результатам проверки  составлен акт внеплановой тематической проверки ГБУЗ «ТОКОД» № 1 от 02.11.2021, в котором зафиксировано, что:

- с Медицинской организации необоснованно удержана сумма в размере 64 213,87 руб. (8 477,58 руб.+ 55 736,29 руб.),

- Медицинской организации необоснованно оплачена сумма в размере 30 674,63 руб., которая подлежит возврату в ТФОМС Тверской области.

В связи с выявленными нарушениями Территориальным фондом в адрес Страховой медицинской организации ООО «КМС» направлена претензия от 11.01.2022 № РЭ-СМО-2 об уплате штрафных санкций в размере 67 281,33 руб., в т.ч.:

-64 213,87 руб. (100%  от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) на основании пункта 11.5 санкций за нарушение договорных обязательств, утвержденного приказом Минздрава России от 09.09.2011 № 10340н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», являющегося также приложением № 3 к договору от 09.01.2017 № 6  (далее- Перечень),

- 3 067,46 руб. (10% от необоснованно оплаченной суммы)  на основании пункта 11.1 Перечня.

17.11.2021 года в адрес Территориального фонда от Страховой медицинской организации поступил протокол разногласий к заключению реэкспертизы, который был рассмотрен Территориальным фондом и отклонен. 

Протокол рассмотрения разногласий ответчиком возвращен без подписи, штрафные санкции не оплачены, что послужило основанием для обращения Территориального фонда с иском о взыскании с ООО «Капитал МС» штрафных санкций в сумме 67 281,33 руб.

Рассматривая дело, суд исходил из следующего:

в силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. 

       Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие среди прочих обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

      В соответствии с частью  13  статьи 38 Закона № 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

      Частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

На основании части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения урегулировано Порядком, утвержденным Минзравом России от 19.03.2021 № 231н  (далее- Порядок № 231н).

Согласно пункту 27 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

      В соответствии с пунктом 35 Порядка № 231н внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в том числе по поручению Федерального фонда/территориального фонда.

      В рассматриваемом случае по поручению ФФОМС Территориальным фондом издан приказ № 267 от 16.06.2021 о проведении внеплановой тематической проверки ГБУЗ ТОКОД на предмет соблюдения прав пациентов на доступность курсовой химиотерапевтической онкологической помощи за период с 10.01.2020 по 31.07.2021.   

 Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 46 Порядка № 231н повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Пунктом 49 Порядка № 231н предусмотрено, что реэкспертиза проводится в случаях:

1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 50 Порядка № 231н территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения:

1) основание проведения реэкспертизы;

2) тему реэкспертизы;

3) сроки проведения реэкспертизы;

4) проверяемый в рамках реэкспертизы период;

5) перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

Согласно пункту 51 Порядка № 231н в течение пяти рабочих дней после уведомления, предусмотренного пунктом 50 настоящего Порядка, территориальному фонду представляются:

1) страховой медицинской организацией - необходимые для проведения реэкспертизы копии заключений о результатах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

2) медицинской организацией - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности.

Согласно пункту 53 Порядка № 231н территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные заключением о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключением о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи), с приложением, являющимся неотъемлемой частью заключения, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

При этом общий срок от даты получения необходимой документации до направления заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключения о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи) страховым медицинским организациям и медицинским организациям не может превышать сорока рабочих дней.

Страховая медицинская организация и медицинская организация рассматривают указанные в настоящем пункте заключения в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда.

 Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы в соответствии с пунктом 54 Порядка № 231н  направляют в территориальный фонд подписанное заключение с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения заключения.

В соответствии с пунктом 55 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает заключение с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

Пунктом 56 Порядка № 231н предусмотрено, что в соответствии с частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

     В соответствии  с пунктом 58 Порядка № 231н Территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит следующие сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации:

1) наименование комиссии территориального фонда;

2) дату (период) проверки страховой медицинской организации;

3) состав комиссии территориального фонда;

4) основание для проведения контроля;

5) выявленные по результатам реэкспертизы факты неисполнения страховой медицинской организацией договорных обязательств по организации и проведению контроля;

6) ответственность страховой медицинской организации за выявленные нарушения;

7) приложения (копии заключений о результатах повторной медико-экономической экспертизы/повторной экспертизы качества медицинской помощи).

Решения комиссии принимаются простым большинством голосов и оформляются протоколом, который является основанием для составления указанной в настоящем пункте претензии.

Претензия подписывается директором территориального фонда.

Рассмотрение претензии и информирование территориального фонда о результатах ее рассмотрения осуществляется страховой медицинской организацией в течение тридцати рабочих дней с даты получения претензии.

        Ответчик заявляет о существенном нарушении истцом порядка проведения проверки, невозможности использования акта реэкспертизы в качестве доказательства.

        Суд, рассмотрев указанный довод,  оценив по правилам ст. 71 АПК РФ представленные истцом документы в подтверждение соблюдения  порядка проведения проверки, пришел к выводу об обоснованности довода ответчика и  несоблюдении Территориальным фондом порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведенного на основании приказа Территориального фонта от 16.09.2021 № 267.

     Судом установлено,  что Территориальный фонд в нарушение пункта 50 Порядка № 231н не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы не направил в страховую медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее сведения, предусмотренные указанным пунктом.

    В связи с ненаправлением уведомления  в адрес страховой медицинской организацией, последняя не представляла территориальному фонду копии заключений о результатах экспертизы качества медицинской помощи, как это предусмотрено пунктом 51 Порядка № 231н. 

     Направленное в адрес ответчика заключение реэкспертизы № 493-РЭ от 01.11.2021 года в нарушение пункта 53 Приказа № 231н не содержало приложений (экспертных заключений), номеров медицинской документации, подвергшейся реэкспертизе, что не позволило ответчику составить обоснованные разногласия, на что  указано в направленном ответчиком в адрес истца протоколе разногласий от 17.11.2021 № 839.

      Направленная истцом в адрес ответчика претензия от 11.01.2022 года № РЭ-СМО2 не соответствует требованиям пункта 58 Порядка № 231н.

      Так, в соответствии с пп. 2 п.58 Порядка № 231н направляемая в адрес страховой организации претензия должна содержать дату (период) проверки страховой медицинской организации.

    В претензии от 11.01.2022 года № РЭ-СМО2 указано, что она составлена по результатам проверки деятельности Филиала ООО «Капитал МС» в Тверской области по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  ГБУЗ ТОКОД за период оказания помощи с 1 января по 31 декабря 2020 года, что не соответствует содержанию приказа от 16.09.2021 года № 267, согласно которому приказано провести внеплановую тематическую проверку в ГБУЗ ТОКОД за период с 01.01.2020 по 31.07.2021.

     Приказа о проведении проверки  страховой медицинской организации в соответствии с Порядком осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденным приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н (далее- Порядок № 255н), истцом не принималось, проверка страховой медицинской организации истцом не проводилась.

     В нарушение подпункта 4 пункта 58 Порядка № 231н претензия от 11.01.2022 № РЭ-СМО2 не содержит указания на основание для проведения проверки.

    В нарушение пп 7 п. пункта 58 Порядка № 231-н претензия от 11.01.2022 № РЭ-СМО2 не содержит в качестве приложения копии заключений о результатах повторной медико-экономической экспертизы/повторной экспертизы качества медицинской помощи.

    Указанные нарушения порядка проведения проверки являются существенными и не позволяют признать акт реэкспертизы № 493-РЭ от 01.11.2021 и акт внеплановой проверки ГБУЗ «ТОКОД» № 1 от 02.11.2021, основанного на результатах реэкспертизы, надлежащими доказательствами, подтверждающими правомерность взыскания с ответчика штрафных санкций.

Судом также установлено, что  согласно пункту 11.5 Перечня санкций, в случае необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 100% от средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В рассматриваемом случае истец указывает на необоснованное применение ответчиком к третьему лицу двух санкций по коду дефекта 4.2 (необоснованно удержанная сумма 8 447,58 руб.) и десяти санкций по коду дефекта 3.2.1 (необоснованно удержанная сумма 55 736,29 руб.).

      Пункт 85 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденному приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (действовал в период проведения страховой медицинской организацией первоначальной экспертизы качества оказания услуг ГБУЗ «ТОКОД») предусматривал следующие результаты контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи):

    1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи,

     2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

    В рассматриваемом случае ответчиком штраф к медицинской организации не применялся.

        Более того, код дефекта 4.2 (отсутствие в медицинских документах результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи) не предусматривает возможность применения штрафа к медицинской организации, поскольку не свидетельствует о неоказании, несвоевременном оказании либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, а относится к нарушению ведения медицинской документации.

При таких обстоятельствах, с учетом того, что штраф по результатам экспертиз качества медицинской помощи ответчиком к ГБУЗ «ТОКОД» не применялся, основания для применения к страховой медицинской организации штрафа, установленного пунктом 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении № 3 к договору № 6 от 09.01.2017 отсутствуют.

Указанный вывод подтверждается позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 28.09.2022 № 301-ЭС22-12748.

       При указанных обстоятельствах иск не подлежит удовлетворению.

       Истец освобожден от уплаты госпошлины, в связи с чем, судебные расходы по делу не распределяются. 

Руководствуясь ст. ст. 163,167-171,176 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

   Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, г. Вологда, в течение месяца со дня его принятия, в порядке, предусмотренном АПК РФ.

 

Судья                                                                  Л.Ю. Голубева