Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru  

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело №А54-9386/2021

г. Рязань

19 октября 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 12 октября 2022 года. 

Полный текст решения изготовлен 19 октября 2022 года.

Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи  Котовой А.С.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (390026, 

<

...>; ОГРН 

<

***>) 

к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (107045, 

<

...>, пом.3.01; ОГРН 

<

***>) в лице Рязанского филиала (390013, 

<

...>),

 при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Скопинский межрайонный медицинский центр" (ОГРН 

<

***>; 391803, 

<

...>),

о взыскании штрафа по договору №121 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 в общей сумме 57857 руб. 92 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца: представитель ФИО2, по доверенности от 10.01.2022; 

от ответчика: представитель ФИО3, по доверенности №Д-611/2021 от 20.12.2021;

от третьего лица: не явился, извещен надлежащим образом о времени и месте судебного заседания;

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее - истец) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее - ответчик) о взыскании штрафа по договору №121 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 в общей сумме 57857 руб. 92 коп.

Определением суда от 16.03.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Скопинский межрайонный медицинский центр".

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в отсутствие третьего лица, извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного заседания в порядке, предусмотренном статьями 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Представитель истца поддержал заявленные исковые требования в полном объеме по основаниям, изложенным в иске, с учетом поступивших дополнений. 

Представитель ответчика возражал по заявленным исковым требованиям по основаниям, изложенным в отзыве, с учетом поступивших дополнений.

Рассмотрев и оценив представленные в дело доказательства, заслушав доводы представителей сторон, арбитражный суд находит исковые требования не обоснованными и не подлежащими удовлетворению.

Из материалов дела следует, 28.12.2018 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области и акционерным обществом "Страховая компания "Согаз-Мед" заключен договор №121 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее по тексту - договор №121), по условиям которого ТФОМС Рязанской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 договора №121).

В соответствии с пунктом 2.23 договора №121 страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614) (далее - порядок организации контроля), и представлять в Фонд отчет о результатах контроля.

В силу пункта 4.11 договору №121 ТФОМС Рязанской области обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в Фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Пунктом 9 договора №121 предусмотрено, что при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных  обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению №3 к настоящему договору.

Между акционерным обществом "Страховая компания "Согаз-Мед" и Государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Скопинский межрайонный медицинский центр" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями которого страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинском учреждении.

Во исполнение указанного договора АО "Страховая компания "Согаз-Мед" проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ГБУ РО "Скопинский межрайонный медицинский центр", результаты которых отражены в актах экспертизы от 15.03.2019. Суммы оплат по страховым случаям были уменьшены в общей сумме на 57857,92 руб.

Факт удержания указанной суммы подтверждается материалами дела и не оспаривается ответчиком.

31 июля 2019 г. провел рэкспертизу по результатам тематической медико-экономической экспертизы (далее по тексту - реМЭЭ) по 18 случаям оказания помощи ГБУ РО «Скопинский ММЦ» (акт реэкспертизы № 161 от 31.07.2019), ранее уже подвергавшихся медико-экономической экспертизе экспертом АО «СК «СОГАЗ-Мед».

Ответчик, не согласившись с выводами реМЭЭ, представил в адрес истца протокол разногласий № 1 к указанному акту реМЭЭ.

В ходе рассмотрения протокола разногласий ответчика комиссией по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций (далее по тексту - Комиссия) было принято следующее решение: признать разногласия АО «СК «СОГАЗ-Мед» по акту реМЭЭ № 161 от 31.07.2019 не обоснованными (протокол заседания Комиссии № 15 от 19.09.2019). Комиссией также признаны необоснованными примененные коды дефектов по 18 случаям.

В обоснование заявленных требований истец указал, что в соответствии с пунктом 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении № 3 к договору, принято решение о применении к страховой медицинской организации штрафных санкций в размере 100 процентов от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно на сумму 57857,92 руб.

Фондом направлена в адрес страховой медицинской организации претензия от 25.09.2019 об уплате штрафа, однако ответчик в добровольном порядке штрафные санкции не уплатил, что явилось основанием для обращения в суд.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд исходит из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Закон № 326-ФЗ).

Частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации и территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования. 

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом (часть 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии со статьей 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 40 Федерального Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (пункт 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В период проведения проверки действовал Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении  Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (пункт 38 Порядка).

Пунктом 46 Порядка установлено, что в соответствии с частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

В приложении № 3 к договору №121 стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств, в том числе по пункту 11.5 - за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Указанным пунктом предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Вместе с тем, судом установлено, что Фонд привлек ответчика к ответственности, применив штраф в размере 100% от необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств в сумме 57857,92 руб.

Как следует из Актов медико-экономических экспертиз страхового случая от 15.03.2019 страховой медицинской организацией уменьшена сумма оплаты медицинской помощи на общую сумму 57857,92 руб., при этом штраф к медицинской организации не применялся.

В соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 2 и пункту 3 указанной статьи размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую    организацию    от    возмещения    застрахованному   лицу   вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 127.2 Правил обязательного медицинского страхования", утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (действовавших в период составления актов экспертиз СМО) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Согласно пункту 127.3 Правил, действовавших в период проведения экспертизы СМО, общий размер санкций (С), применяемых к медицинским организациям, рассчитывается по формуле: 

,

где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

- размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, законодательством об обязательном медицинском страховании было четко определено понятие финансовых санкций, которые включают в себя размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Учитывая то обстоятельство, что по результатам медико-экономических экспертиз, проведенных ответчиком в отношении медицинской организации, применены финансовые санкции в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а штрафные санкции (штраф) не применялся, суд приходит к выводу о том, что истцом неправомерно применены штрафные санкции к СМО в размере 100 процентов от суммы неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, что противоречит пункту 11.5 Приложения № 3 к договору.

Аналогичная позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 11.04.2022 по делу №А28-3597/2021.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о необоснованности заявленных исковых требований, в связи с чем в удовлетворении исковых требований следует отказать.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, может быть подана кассационная жалоба в порядке и сроки, установленные статьями 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, через Арбитражный суд Рязанской области.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Рязанской области разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством  размещения на официальном сайте Арбитражного суда Рязанской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: http://ryazan.arbitr.ru (в информационной системе "Картотека арбитражных дел" на сайте федеральных арбитражных судов по адресу: http://kad.arbitr.ru).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном носителе могут быть направлены им заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

Судья А.С. Котова