АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

 

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-5140/2023

11 декабря 2023 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 05 декабря 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 11 декабря 2023 года.

 

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи М.Ю. Бурловой-Ульяновой,

судей В.А. Гребенщиковой, С.И. Гребенщикова 

 

при участии:

от ответчика: ФИО1, представитель, доверенность от 01.02.2023 №19/23

 

рассмотрев в проведенном с использованием системы веб-конференции судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»

на решение от 05.07.2023, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.08.2023

по делу № А16-375/2020

Арбитражного суда Еврейской автономной области

по иску общества с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория «Премьер» 

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» 

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области 

о взыскании 1 141 093 45 руб.

 

Общество с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория «Премьер» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 679016, 

<

...>; далее - ООО МЛ «Премьер», медицинская организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 115184, 

<

...>; далее - ООО «Капитал МС», страховая медицинская организация, ответчик) о взыскании основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 №39 в размере 1 141 093 руб. 45 коп.

 

Определением суда от 01.09.2020 в соответствии с положениями статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 679000, 

<

...>; далее - Фонд, третье лицо).

 

Решением Арбитражного суда Еврейской автономной области от 10.12.2020, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 04.03.2021, в удовлетворении исковых требований отказано.

 

Постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 06.07.2021 указанные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

 

Решением Арбитражного суда Еврейской автономной области от 04.03.2022, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 03.06.2022, исковые требования медицинской организации удовлетворены в полном объеме.

 

Постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 26.09.2022 указанные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

 

При новом рассмотрении дела решением от 05.07.2023, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.08.2023, заявленные требования удовлетворены.

 

ООО «Капитал МС», не согласившись с принятыми судебными актами, обратилось в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, в удовлетворении иска отказать.

 

В обоснование своих возражений заявителем кассационной жалобы приведены доводы о том, что согласно выводам Верховного Суда Российской Федерации, сформулированным в судебной практике, объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи и не может быть изменен в одностороннем порядке; страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи и финансового обеспечения по территориальной программе ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов, установленных для медицинской организации; оплата медицинской помощи сверх установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС является нецелевым расходованием средств ОМС; материалы дела не содержат доказательств оказания медицинской помощи в заявленных истцом объемах.

 

ООО МЛ «Премьер» представлен отзыв на кассационную жалобу, в котором выражено несогласие с позицией её заявителя, указано на законность и обоснованность принятых судебных актов.

 

В судебном заседании, проведенном с использованием системы веб-конференции, представитель ООО «Капитал МС» поддержал доводы кассационной жалобы и возражений на отзыв истца, настаивал на отмене принятых судебных актов.

 

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом уведомленные о времени и месте  судебного заседания, явку представителей в суд округа не обеспечили, что не является в силу части 3 статьи 284 АПК РФ препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

 

Проверив законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзыва на неё, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает оснований, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, для их отмены.

Судами по материалам дела установлено, что 29.12.2018 между ООО МЛ «Премьер» (медицинская организация) и ООО «Капитал МС» (страховая медицинская организация) заключен договор №39 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по условиям которого медицинская организация приняла обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

 

В соответствии с пунктами 3.1 и 3.3 указанного договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи: во II и III квартале года - не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора; на декабрь - до 95% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи.

 

Согласно пункту 4.1 договора №39 страховая медицинская организация приняла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца следующего за отчетным.

 

Страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на первое число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в организации в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от организации (пункт 4.5 договора).

 

Пунктами 5.1, 5.2 договора предусмотрено, что медицинская организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

 

На основании пункта 5.5 договора медицинская организация обязана направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

Согласно приложению №2 решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) от 13.12.2019 ЕАО №22 годовые плановые объемы финансирования средств Территориальной программы ОМС для ООО МЛ «Премьер» определены в размере 8 273 988 руб.

 

По состоянию на 24.12.2019 ООО «Капитал МС» выплатило ООО МЛ «Премьер» на основании предоставленных реестров счетов за период январь - ноябрь 2019 года в пределах объемов медицинской помощи, установленных по Территориальной программе ОМС на 2019 год, 8 201 429 руб., что соответствует пункту 4.1 договора.

 

ООО МЛ «Премьер» 26.12.2019 дополнительно направило ООО «Капитал МС» для оплаты реестр счетов и счет №114 за декабрь 2019 года на общую сумму 1 213 653 руб. 07 коп.

 

В ходе проведения медико-экономического контроля счетов и реестров счетов медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в объеме территориальной программы ОМС ЕАО, согласно акту от 09.01.2020 №459 ООО «Капитал МС» приняло к оплате 57 055 руб. 12 коп.

 

Оставшаяся сумма (1 141 093 руб. 45 коп.) не оплачена по мотиву превышения объемов медицинской помощи, пределы которой утверждены Комиссией.

 

Направленная ООО МЛ «Премьер» в адрес ответчика претензия от 18.12.2019 №49 с требованием в срок до 20.01.2020 оплатить долг, оставлена последним без удовлетворения, что послужило основанием для обращения медицинской организации в арбитражный суд с настоящим иском.

 

Удовлетворяя исковые требования, суды первой и апелляционной инстанций руководствовались статьями 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), статьями 14, 20, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС), статьями 6, 11, 19, 81 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ), исходили из того, что оказанные истцом услуги входят в программу ОМС, а также отсутствия доказательств нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи; соблюдения истцом порядка обращения в Комиссию с ходатайством о перераспределении объемов предоставления медицинских услуг и дополнительном финансировании медицинской организации.

Судами правильно квалифицированы спорные отношения сторон, как вытекающие из договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 2 статьи 19 Закона №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее – Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (часть 1 статьи 39 Закона об ОМС).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховой медицинской организацией и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в порядке, установленном Правилами ОМС (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Как указано в пункте 4 части 4 статьи 38 Закона об ОМС, в договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС.

На основании части 14 статьи 38 Закона об ОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

При этом пунктом 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 №36 (действовавшему в исковой период, далее - Порядок №36) к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) отнесены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в том числе, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, что согласно правовой позиции, содержащейся в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, не противоречит Закону об ОМС.

Законом об ОМС установлено два различных механизма оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленного объема (либо с превышением объема средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи).

Первый из них в соответствии с частями 6 - 9 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрен для случаев, когда превышение установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту; реализуется по обращению страховой медицинской организации; финансируется за счет и в пределах нормированного страхового запаса территориального фонда.

Второй механизм (реализуемый по инициативе медицинских организаций) состоит в распределении (перераспределении) объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, на основании решения Комиссии.

Из материалов дела следует, что истец в связи с повышенной заболеваемостью и увеличением количества застрахованных лиц письмом от 05.09.2019 №33 обращался в Фонд с ходатайством об увеличении объема финансирования, предусмотренного Территориальной программой ОМС оказания жителям ЕАО бесплатной медицинской помощи на 2019 год в сумме 4 000 000 руб., просил предусмотреть для себя 3 000 000 руб. В письме от 05.09.2019 №32 ООО МЛ «Премьер» просило перераспределить денежные средства в сумме 14 160 239 руб., предусмотрев для себя 8 216 837 руб.

Фонд уведомил медицинскую организацию о возможности рассмотрения вопроса о дополнительных объемах финансирования по итогам работы за 9 месяцев 2019 года, указав при этом, что возможность выделения дополнительного финансирования ставится в зависимость от экономии денежных средств при недовыполнении объемов медицинской помощи другими медицинскими организациями (письмо от 09.09.2019 №01-13/12).

 

Судами установлено, что дополнительными соглашениями (пять раз стороны изменяли стоимость объема медицинской помощи, из которых трижды в декабре 2019 года, последнее 29.12.2019), а также решением Комиссии от 13.12.2019 годовой плановый объем финансирования средств Территориальной программы ОМС для ООО МЛ «Премьер» определен в размере 8 273 988 руб. только 13.12.2019, при этом размер финансирования увеличился на 53% от первоначально установленной суммы (с 4 400 466 руб. до 8 273 988 руб.).

 

Таким образом, медицинской организацией принимались должные и необходимые меры к перераспределению объемов финансирования между страховыми компаниями и об увеличении объемов финансирования страховой компании ответчика на 2019 год, вместе с тем данный вопрос в установленном порядке не был решен Фондом до завершения указанного календарного года.

Суд округа в рассматриваемом случае считает необходимым отметить, что вопрос дополнительного финансирования истца по результатам медицинских услуг, оказанных ООО МЛ «Премьер» в 2019 году на сумму 1 141 094 руб. (цена настоящего иска), положительно разрешен Комиссией решением от 24.10.2023 №12.

 

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суды установили, что спорные медицинские услуги оказаны в соответствии с программой ОМС и ответчиком не представлены доказательства нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи.

 

Суды, установив добросовестность и легитимность поведения медицинской организации при решении вопроса по перераспределению объемов финансирования предоставленной медицинской помощи, пришли к обоснованному выводу о том, что в рассматриваемом случае медицинские услуги, оказанные ООО МЛ «Премьер» сверх объема, установленного решением Комиссии, подпадают по страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами.

 

Принимая во внимание указанные выше конкретные обстоятельства по делу, суд кассационной инстанции пришел к выводу, что доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судами при рассмотрении дела и влияли на обоснованность и законность судебных актов, в связи с чем не могут служить основанием для отмены обжалуемых судебных актов.

Представленные в материалы дела доказательства исследованы судами первой и апелляционной инстанций в совокупности с учетом положений статей 67, 68, 71, 75 АПК РФ. Основания для переоценки доказательств и сделанных на их основании выводов у суда кассационной инстанции отсутствуют в соответствии с положениями статьи 286, части 2 статьи 287 названного Кодекса и правовой позицией Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении Президиума от 05.03.2013 №13031/12.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебных актов, судом кассационной инстанции не выявлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

 

Руководствуясь статьями  286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 05.07.2023, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.08.2023 по делу № А16-375/2020 Арбитражного суда Еврейской автономной области оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                               М.Ю. Бурлова-Ульянова

 

Судьи                                                                        В.А. Гребенщикова

 

С.И. Гребенщиков