Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-9935/2017

г. Хабаровск

22 ноября 2017 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 15.11.2017.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Лазаревой И.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания  «ДАЛЬ-РОСМЕД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес места нахождения: 680021,  

<

...>, каб. 219)    

к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника № 16» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>,  ИНН 

<

***>,  адрес места нахождения: 680045, 

<

...>) 

о взыскании 434 628 руб. 40 коп.

при участии 

от истца – ФИО2, представитель по доверенности от 03.11.2016

от ответчика – ФИО3, представитель по доверенности от 14.08.2017

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» (далее – ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД», истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника № 16» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «Городская поликлиника № 16») с требованием о  взыскании штрафов в размере 434 628 руб. 40 коп.

Определением суда от 27.07.2017 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства, без вызова сторон в соответствии со статьёй 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее   АПК РФ). Ответчику предложено представить отзыв на заявленные требования. Лицам, участвующим в деле, предложено представить доказательства в обоснование своих доводов.

Ответчик представил письменное  ходатайство о рассмотрении дела по общим правилам искового производства и дополнительные пояснения к нему, согласно которым считает требования истца необоснованными.

Определением суда от 27.09.2017 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования по основаниям, изложенным в исковом заявлении, уточнил, что в связи с технической ошибкой просит считать верным ссылку в иске на предписания № 577, № 578 вместо № 557, № 558.

Представитель ответчика в судебном заседании возражал относительно  заявленных требований, представил контррасчет размера штрафов, считает, что при расчете суммы штрафов должен быть применен размер подушевого норматива финансирования, установленный в Соглашении о тарифах на  2016 год. 

При рассмотрении дела судом установлено следующее.

01.01.2013 между ООО «Страховая компания «Даль-Росмед» (далее - СМО) и КГБУЗ «Городская поликлиника № 16» (медицинская организация) был заключен договор № 26 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с договором страхования СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 2.1). 

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2).

Согласно пункту 4.1 договора страхования СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.4 договора предусмотрена обязанность медицинской организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего  и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

В силу пункта 8.1 договора, медицинская организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). Обязательства медицинской организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в том числе размер сумм, не подлежащих оплате и штрафов, предусмотрены в Приложении № 3 к договору.

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 66 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и предоставления   медицинской   помощи   по   обязательному   медицинскому страхованию (утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010  № 230) (далее - Приказ ФФОМС № 230) установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной МЭЭ, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской  помощи  (уменьшения  оплаты  медицинской  помощи)  является  уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Размеры санкций установлены в Соглашении о тарифах на 2016 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также 2016 год) и Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год (утверждена постановлением Правительства Хабаровского края от 24.12.2015 № 467-пр).

 ООО «Страховая компания «Даль-Росмед» была проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), по результатам которых выявлены нарушения, выразившиеся в несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выставленных на оплату. 

На основании актов ЭКМП, МЭЭ оформлены предписания: № 360 от 28.09.2016, № 396 от 28.09.2016, № 577 от 20.01.2017, № 578 от 20.01.2017 на уплату штрафов на общую сумму 434 628 руб.  40 коп.

В связи с неисполнением предписаний страховой медицинской организации об оплате штрафов, в адрес ответчика направлены претензии исх. № 779 от 27.02.2017, исх. № 6100 от 26.10.2016, оставленные последним без удовлетворения.

Данные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

 В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В данном случае факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами ЭКМП,  актами МЭЭ, оформленными в установленном законом  порядке.

Выводы, изложенные в актах ЭКМП, МЭЭ и наличие выявленных нарушений, ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафов по предписаниям: № 360 от 28.09.2016, № 396 от 28.09.2016, № 577 от 20.01.2017, № 578 от 20.01.2017.

Между сторонами возник спор о  порядке расчета суммы штрафов.

Ответчик полагает, что расчет суммы взыскиваемых штрафов должен производиться с применением подушевого норматива финансирования, установленного Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинской страхованию на территории Хабаровского края от 29.12.2015, тогда как истец применяет размер подушевого финансирования, указанный в разделе 8 «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования» Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Хабаровского края от 24.12.2015 № 467-пр.

В силу части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Частью 2 статьи 41  Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно пункту 127.5 Правил обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н) размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (), рассчитывается по формуле:

где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

 - коэффициент для определения размера штрафа устанавливается в соответствии с Перечнем оснований.

В соответствии с пунктом 4.2 Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинской страхованию на территории Хабаровского края от 29.12.2015 для медицинских организаций, финансируемых в рамках подушевого способа оплаты (АПП, СМП) в целях осуществления расчетов размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи или штрафа,  а также определения размера суммы регрессного взыскания используются тарифы за единицу объема медицинской помощи (Приложение № 5) и (или) тарифы за выполненный вызов скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, применяемые для осуществления межтерриториальных расчетов (Приложение № 24).

Приложением № 10 к Соглашению о тарифах установлен размер подушевого финансирования 1 200 руб., а с учетом коэффициента дифференциации (КД)  - 1 680 руб. для КГБУЗ «Городская поликлиника № 16».

Таким образом, на основании приведенных нормативных положений, в данном случае расчет суммы штрафа в отношении КГБУЗ «Городская поликлиника № 16», осуществляющего амбулаторно-поликлиническую помощь (АПП), должен осуществляться с применением размера подушевого финансирования, установленного Соглашением о тарифах, поскольку КГБУЗ «Городская поликлиника № 16» относится к медицинским организациям, финансируемым в рамках подушевого способа оплаты.

Доводы истца о том, что применение подушевого норматива финансирования, установленного Соглашением о тарифах на 2016 год, не обоснованно, поскольку в Соглашении о тарифах не указан «подушевой норматив финансирования», а указаны подушевые нормативы финансирования по видам и условиям оказания медицинской помощи, применяемые в целях оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а не в целях определения штрафа, не приняты судом, поскольку противоречат содержанию пункта 4.2 Соглашения о тарифах, части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Согласно контррасчету ответчика, размер штрафа по предписанию № 360 составляет 5 040 руб., по предписанию № 396 – 21 840 руб., по предписанию № 577 – 25 200 руб., по предписанию № 578 – 1 680 руб., всего 53 760 руб.

Контррасчет ответчика признан судом верным.

На основании вышеизложенного, суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению частично, в размере 53  760 руб.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ возлагаются на ответчика пропорционально размеру удовлетворенных требований.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 16» министерства здравоохранения Хабаровского края в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания  «ДАЛЬ-РОСМЕД» штраф в размере 53 760 руб., судебные расходы в сумме 2 150 руб.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                                                                                И.В. Лазарева