АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600025, г. Владимир, Октябрьский проспект, д. 14; 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А11-100/2017

г. Владимир

17 апреля 2017 года

В  соответствии со  статьей 176  Арбитражного  процессуального  кодекса Российской Федерации резолютивная часть объявлена 10.04.2017. Полный текст решения изготовлен  17.04.2017.          

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Поповой З.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении арбитражного суда по адресу: 600025, 

<

...>, дело по иску Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области», 

<

...> и Ванцетти, д. 35, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», г. Москва, в лице филиала в городе Владимире,  

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области, г. Владимир, о взыскании 1 911 801 руб. 83 коп., при участии: от истца – ФИО2, по доверенности от 20.02.2017 № 18/280; от ответчика – ФИО3, по доверенности от 31.12.2016 № 03-21/17; от третьего лица – ФИО4, по доверенности от 15.03.2016 № 05-737,  в судебном заседании 03.04.2017 в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялся перерыв до 05.04.2017 до 11 час. 00 мин., до 06.04.2017 до 16 час. 40 мин., до 10.04.2017 до 09 час. 00 мин.       

установил:

Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области»  (далее по тексту – Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», в лице филиала в г. Владимире, г (далее по тексту – Общество, Филиал, ответчик) о взыскании задолженности в сумме 1 546 725 руб. 05 коп., пени в сумме 365 076 руб. 78 коп.     

Согласно расчету суммы иска истец просит взыскать за июль 2014 года – 152 156 руб. 28 коп., за сентябрь 2014 года – 215 329 руб. 38 коп., за октябрь 2014 года – 287 742 руб. 77 коп., за ноябрь 2014 года – 359 875 руб. 91 коп., за декабрь 2014 года – 531 620 руб. 71 коп.

 Истец уточнил размер требований в части пени – в сумме 360 083 руб. 88 коп., начисленные по 28.12.2016.       

В соответствии со статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации данное заявление расценено судом как уменьшение размера требований в части пени, судом принято, так как оно не противоречит закону и не нарушает права и законные интересы других лиц.    

Арбитражный суд Владимирской области в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – Фонд, третье лицо).

В обоснование иска истец указал, что отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку граждане, в пользу которых заключен договор, получили медицинскую помощь от Учреждения. Оплата услуг должна быть произведена по фактически оказанному объему услуг. 

Учреждение полагает, что факт оказания в спорный период медицинских услуг, предъявленных к оплате страховой медицинской организации, ответчиком и третьим лицом не опровергнут, следовательно,  имеется обязанность по их оплате. Оказанные услуги входили в территориальную программу обязательного медицинского страхования, оказаны и предъявлены к оплате в соответствии с действующими тарифами.

Учреждение обратило внимание суда на то, что ни ответчик, ни третье лицо не оспаривают ни факт оказания медицинской помощи гражданам, ни  наименование медицинских услуг, ни их объем и стоимость. Кроме того, в материалы дела истцом представлен реестр оказанных услуг с указанием даты и времени оказания, фамилии, имени, отчества обратившихся. Указанный объем подтвержден ответчиком в ходе проведенной экспертизы. 

В качестве правового обоснования требования истец сослался на статьи 11, 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пункт 2 статьи 19, подпункт 1 пункта 1 статьи 20, статью 33, пункт 7 статьи 35,  пункты 1, 6, 7, 9 статьи 38, пункты 2,6,7 статьи 39, Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Ответчик возразил против иска, в отзыве от 07.02.2017 № 188 и представитель в заседании суда указал на то, что неоплата возникла в связи с тем, что по результатам проведенной Филиалом экспертизы установлено превышение выставленных истцом объемов оказанной медицинской помощи над объемами, установленными решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Общество указало, что Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н определяют, что оплата медицинской помощи может быть произведена только в пределах установленных объемов медицинской помощи. Выявление фактов превышения установленных объемов медицинской помощи является бесспорным основанием для неоплаты.  

Филиал отметил, что средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию от Фонда, являются средствами целевого финансирования, следовательно, организация не вправе самостоятельно принимать решение об оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленного объема, без утверждения измененного объема медицинской помощи. 

Фонд возразил против удовлетворения требований, в отзыве на иск от 20.02.2017 и представитель в ходе рассмотрения дела поддержал позицию ответчика, в том числе, указал на то, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит установленный на год объем предоставления медицинской помощи. Решением комиссии по разработке территориальной программы на территории Владимирской области для истца на 2014 год установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Учреждение с ходатайством о корректировке объемов не обращалось, обоснование превышения объемов не предоставляло.  

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы и пояснения представителей участвующих в деле лиц, арбитражный суд установил следующее. 

Между Учреждением (организация) и Обществом (страховая медицинская организация) 01.01.2013 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 09/13-ИГС-М.

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязана оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязана оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 договора.

В соответствии с пунктом 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами. В пункте 2.2 закреплено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств. Установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств.  

Пунктом 4.1 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Как следует из материалов дела и не оспорено ни ответчиком, ни третьим лицом, во исполнение договора Учреждение оказывало медицинские услуги застрахованным лицам и предоставило Обществу реестры счетов, счета, счета-фактуры на их оплату.

В период июль 2014 года, сентябрь – декабрь 2014 года включенные Учреждением в реестр медицинской помощи и оказанные услуги по актам медико-экономического контроля Общество не приняло к оплате, указало, что они оказаны сверх территориальной программы обязательного медицинского страхования:

- за июль 2014 года - 152 156 руб. 28 коп. (сводный акт контроля объема и качества медицинской помощи от 14.08.2014 № 2117);

- за сентябрь 2014 года - 215 329 руб. 38 коп. (сводный акт контроля объема и качества медицинской помощи от 15.10.2015 № 2118);

- за октябрь 2014 года - 287 742 руб. 77 коп. (сводный акт контроля объема и качества медицинской помощи от 17.11.2015 № 2351);

- за ноябрь 2014 года - 359 875 руб. 91 коп. (сводный акт контроля объема и качества медицинской помощи от 18.12.2015 № 2408);

- за декабрь 2014 года - 531 620 руб. 71 коп. (сводный акт контроля объема и качества медицинской помощи от 26.01.2015 № 2471). 

Истцом 28.12.2015 в адрес ответчика направлена претензия № 18/2184 с требованием об оплате вышеуказанной суммы, в ответ на которую Общество направило письмо от 28.01.2016 № 125 о том, что оно направило в Фонд требование о рассмотрении вопроса о дополнительном финансировании на оплату всех оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг.

Учреждение 03.03.2016 повторно направило ответчику  претензию №18/371 об оплате вышеуказанной суммы, в ответ на которую Общество  сообщило, что Фондом решение об оплате не принято.

Ссылаясь на неисполнение Обществом обязательства по оплате оказанных услуг в полном объеме, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском. 

Оценив в совокупности представленные в материалы дела доказательства, в том числе доводы и пояснения представителей участвующих в деле лиц, арбитражный суд пришел к выводу, что требования подлежат удовлетворению на основании нижеследующего. 

Согласно  статьям  307,  309  Гражданского  кодекса  Российской  Федерации  в  силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитор) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.  Обязательства  должны  исполняться  надлежащим  образом.  По  общему правилу,  только  надлежащее  исполнение  прекращает обязательство  (статья    408 Гражданского  кодекса  Российской  Федерации). 

 Односторонний  отказ  от  исполнения обязательства не допускается (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В  соответствии  с  пунктом  1  статьи  779 Гражданского  кодекса  Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика  оказать  услуги  (совершить  определенные  действия  или  осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик  обязан  оплатить оказанные  ему  услуги  в  сроки  и  в  порядке,  которые указаны  в  договоре  возмездного  оказания  услуг  (статья  781 Гражданского  кодекса Российской Федерации).

В силу статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). 

Статьями 3, 4, 16, 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика (статья 4 Закона № 326-ФЗ «Принципы обязательного медицинского страхования»). 

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. 

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Статья  39  Закона № 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на  оплату  медицинской  помощи  в  пределах  объемов  предоставления  медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного  медицинского  страхования,  осуществляется  по  тарифам  на  оплату медицинской  помощи  и  в  соответствии  с  порядком  оплаты  медицинской помощи  по обязательному  медицинскому  страхованию,  установленным  правилами  обязательного медицинского страхования.

За  неоказание,  несвоевременное  оказание  или  оказание  медицинской  помощи  ненадлежащего  качества  по  договору  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Из актов медико-экономического контроля следует, что в спорный период Учреждение оказало медицинские услуги с превышением объемов бесплатной медицинской помощи. 

Ответчик и Фонд не оспорили факт оказания медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов; не оспорили качество оказанных медицинских услуг: не представили в соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств включения Учреждением в счета на оплату услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения Учреждением ненадлежащим тарифов. 

Согласно подпункта 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-Ф3 медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-Ф3. 

Согласно части 1 статьи  81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС. 

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, отказ которого в выделении необходимых денежных средств должен быть обоснованным. 

В соответствии с пунктом 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. 

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, (далее – Правила)  в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. 

Пунктом 123 Правил установлено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской  помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте. 

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки. 

Доводы ответчика и третьего лица отклоняются в связи с вышеизложенным. При этом суд исходит также из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. 

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2014 году объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами. 

Таким образом, суд приходит к выводу, что отказ Общества от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, не соответствующим пункту 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, поскольку в спорные периоды граждане получили от истца медицинскую помощь. 

Согласно подпункта 7 статьи 39 Закона 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. 

В соответствии с пунктом 7.1 договора от 01.01.2013 страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. 

Поскольку нарушение сроков оплаты подтверждено материалами дела, возражений по расчету пени ответчиком не представлено, требование о взыскании 360 083 руб. 88 коп. пени подлежит удовлетворению. 

В соответствии со  статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате государственной пошлины 32 068 руб.  по иску относятся на ответчика и взыскиваются с последнего в доход федерального бюджета.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 4, 17, 49, 65, 70, 71, 110, 167-171, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», в лице филиала в городе Владимире, г. Владимир, в пользу Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области», г. Владимир, задолженность в сумме 1 546 725 руб. 05 коп., пени в сумме 360 083 руб. 88 коп., в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 32 068 руб.     

Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента принятия решения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 Судья                                                    З.В. Попова