ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 18АП-3397/2025

г. Челябинск

03 июня 2025 года

Дело № А76-119/2025 

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Тарасовой С.В., рассмотрел апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области на решение Арбитражного суда Челябинской области от 04.03.2025 (мотивированное решение от 19.03.2025) принятого путем подписания резолютивной части по делу № А76-119/2025, рассмотренному в порядке упрощенного производства.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее - истец, ТФОМС Челябинской области) обратился в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее – ответчик, ООО «СМК РЕСО-Мед») о взыскании штрафных санкций по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в общей сумме 861 624 руб. 33 коп.

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 04.03.2025 (мотивированное решение от 19.03.2025) принятого путем подписания резолютивной части по делу № А76-119/2025, исковые требования удовлетворены частично. С ответчика в пользу истца взыскано 172 324 руб.   86 коп. штрафа. В удовлетворении оставшейся части исковых требований судом отказано. С ответчика в доход федерального бюджета взыскано                  13 616 руб. государственной пошлины.

ТФОМС Челябинской области (далее также – податель жалобы, апеллянт) не согласившись с принятым решением, обжаловал его в апелляционном порядке.

В апелляционной жалобе истец указывает на неправомерное применение судом первой инстанции положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

По мнению апеллянта, уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды. ТФОМС Челябинской области не получает выгоды при начислении штрафов к страховой медицинской организации. Уплата штрафов носит восстановительный характер и не является средством получения прибыли ТФОМС Челябинской области, поскольку денежные средства, зачисленные в бюджет территориального фонда, включаются в расходы бюджета территориального фонда для выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования. Не проведение МЭЭ и ЭКМП, в случаях, установленных законодательством, позволяет СМО извлекать финансовое преимущество из своего незаконного поведения, осуществляя экономию денежных средств, что является неправомерным в соответствии с правовой позицией, изложенной в пункте 2 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» (при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно).

Кроме того, апеллянт указывает на нарушение судом первой инстанции норм процессуального права. Так, суд определением от 23.01.2025 предложил ответчику в срок до 29.01.2025 представить письменный отзыв на исковое заявление с указанием возражений по каждому доводу. СМО ходатайствовала о продлении срока предоставления отзыва до 07.02.2025. В нарушение статьи 131 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации СМО не направила в ТФОМС Челябинской области отзыв на исковое заявление. Таким образом, ТФОМС не знал о доводах, изложенных СМО в отзыве на исковое заявление. 20.02.2025 ТФОМС Челябинской области посредством «Мой арбитр» направил ходатайство об ознакомлении с материалами дела, судом не был обеспечен доступ к материалам дела в электронном виде в срок, позволяющий истцу подготовить и представить дополнительные пояснения на отзыв к исковому заявлению, так как решение вынесено 04.03.2025.

Определением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.04.2025 апелляционная жалоба ТФОМС Челябинской области принята к производству суда и назначена к рассмотрению в порядке упрощенного производства без проведения судебного заседания, после истечения срока, установленного судом для представления отзыва на апелляционную жалобу.

Указанным определением суд предложил сторонам представить в суд апелляционной инстанции отзыв на апелляционную жалобу.

07.05.2025 от ООО «СМК РЕСО-Мед» поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором ответчик просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. Отзыв приобщен к материалам дела в порядке, предусмотренном статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции рассмотрел апелляционную жалобу без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам. Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о принятии апелляционной жалобы к производству суда апелляционной инстанции.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ООО «СМК РЕСО-Мед» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в соответствии со статьей 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Между ТФОМС Челябинской области и ООО «СМК РЕСО-Мед» (СМО) 01.01.2019 заключен типовой договор № 2-ОМС о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (т. 3 л.д. 29-148).

По условиям типового договора, СМО обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских 6 организаций, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 230) и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля (пункт 2.23 типового договора).

СМО обязано обеспечивать возможность специалистам территориального фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере ОМС, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 2.24 типового договора).

Территориальный фонд обязан осуществлять контроль деятельности СМО, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности СМО (пункт 4.11 типового договора).

СМО несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 6.3. типового договора).

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении СМО затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору (типового договора № 719-ОМС).

В соответствии с приказом директора ТФОМС Челябинской области 05.08.2022 № 515 комиссией ТФОМС Челябинской области проведена выездная плановая комплексная проверка деятельности Челябинского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» в сфере ОМС за период с 01.01.2021 по 30.06.2022.

По итогам проверки составлен акт выездной плановой комплексной проверки деятельности ООО «СМК РЕСО-Мед» в сфере ОМС от 13.09.2022, которым, в частности, выявлены следующие нарушения в деятельности ответчика (т. 1 л.д. 14-148, т. 2, т. 3 л.д. 1-28):

1. В ходе проверки, соблюдения порядка выдачи полиса ОМС застрахованному лицу ТФОМС Челябинской области выявлен 1 случай отсутствия доверенности, оформленной в соответствии со статьей 185 Гражданского кодекса Российской Федерации, на регистрацию в качестве застрахованного лица, оформление и получение полиса ОМС в отношении застрахованных лиц в нарушение статьи 46 Закона № 326-ФЗ, пункта 6, подпункта 8 пункта 14 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), статьи 185 Гражданского кодекса Российской Федерации, пунктов 2.2, 2.3 договора № 2-ОМС.

В соответствии с пунктами 2.2, 2.3 договора № 2-ОМС СМО обязуется осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, а также оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу.

В соответствии со статьей 46 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в проверяемом периоде) для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации.

Согласно пункту 6 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в проверяемом периоде) заявление о выборе (замене) должно содержать, в том числе сведения о представителе застрахованного лица.

Также согласно подпункту 8 пункта 14 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в проверяемом периоде) в качестве документа, подтверждающего сведения о представителе застрахованного лица к заявлению прилагается, в том числе доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленная в соответствии со статьей 185 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Статьей 185 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что доверенностью признается письменное уполномочие, выдаваемое одним лицом другому лицу или другим лицам для представительства перед третьими лицами.

Вместе с тем, в заявлении о выборе (замене) СМО на имя ФИО1 в сведениях о представителе застрахованного лица (п. 2.1) указана ФИО2, в графе «отношение к застрахованному лицу» отмечено «иное». СМО представлено согласие (бланк 78 АБ 7278188) от 25.06.2019., которым ФИО3 уполномочивает ФИО2, ФИО4 сопровождать на территории Российской Федерации. Данное согласие не является доверенностью в понимании абзаца 2 подпункту 8 пункта 14 Правил ОМС, статьи 185 Гражданского кодекса Российской Федерации.

2. Выявлен 1 случай отсутствия подписи представителей СМО в нарушение статьи 46 Закона № 326-ФЗ, пункта 10 Правил ОМС, пунктов 2.2, 2.3 договора № 2-ОМС.

Согласно пункту 3 заявления о выборе (замене) СМО от 14.05.2021 на имя ФИО5 отсутствует подпись представителя СМО ФИО6

Согласно пункту 10 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в проверяемом периоде) при подаче заявления о выборе (замене) СМО в письменной форме заявление заверяется подписью представителя СМО (иной организации), уполномоченного руководителем СМО (иной организации) на прием заявлений о выборе (замене) СМО, а также печатью СМО (иной организации), при наличии печати.

Факт отсутствия подписи представителей СМО подтверждается копией заявления о выборе (замене) СМО на имя ФИО5

3. Выявлен 1 случай отсутствия подписи застрахованного лица (его представителя) за получение полиса ОМС, оформленного на имя ФИО7 в журнале регистрации выдачи ВС и полисов ОМС в нарушение стать 46 Закона № 326-ФЗ, пункта 58 Правил ОМС, пунктов 2.2, 2.3 договора № 2-ОМС.

Согласно пункту 58 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в проверяемом периоде) страховая медицинская организация в том числе обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса в порядке, установленном статьей 46 Федерального закона. Застрахованное лицо расписывается в получении полиса в журнале регистрации выдачи полисов.

На момент проверки полис в пункте выдачи полисов отсутствовал.

Факт отсутствия подписи застрахованного лица (его представителя) за получение полиса ОМС подтверждается копией заявления о выборе (замене) СМО на имя ФИО7

4. В ходе проверки соблюдения Челябинским филиалом ООО «СМК РЕСО-Мед» требований порядка ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в сфере ОМС выявлено 5 случаев нарушения сроков передачи данных о застрахованных лицах в ТФОМС Челябинской области (более одного рабочего дня), в нарушение пункта 13 Порядка № 29н, пункта 49 Правил ОМС, пунктов 2.2, 2.4, 2.5, 2.6 договора № 2-ОМС.

В соответствии с договором № 2-ОМС страховая организация обязуется:

- осуществлять ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации ОМС (п. 2.2);

- вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком № 29н (п. 2.4);

- собирать, обрабатывать, обеспечивать сохранность и конфиденциальность сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем, утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 № 79 (далее - Приказ ФФОМС № 79) (п. 2.5);

- представлять в территориальный фонд ОМС ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах (п. 2.6).

В соответствии с пунктом 13 Порядка № 29н в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лица в территориальный фонд ОМС по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС.

Согласно пункту 49 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в период проведения проверки) не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) СМО, СМО передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд ОМС.

В 3 (трех) случаях файлы, которыми страховой организацией первично направлялись сведения о застрахованных лицах, были отбракованы программным комплексом ТФОМС Челябинской области по приему сведений о застрахованных лицах, так как информация в них не соответствовала требованиям Приказа ФФОМС № 79, то есть файлы являлись несформированными.

В указанных случаях файлы, впоследствии сформированные в соответствии с Приказом ФФОМС № 79, пункт 13 Порядка № 29н, переданы СМО в ТФОМС Челябинской области с нарушением сроков (более одного рабочего дня).

В 2 (двух) случаях сведения о застрахованном лице были фактически переданы страховой организацией в ТФОМС Челябинской области с нарушением предусмотренного срока (более одного рабочего дня).

5. Выявлено 11 (одиннадцать) случаев внесения Челябинским филиалом ООО «СМК РЕСО-Мед» в регистр записей, содержащих недостоверные сведения об отчестве застрахованного лица; данных документа, удостоверяющего личность (буквенная часть поля иностранного паспорта); дате регистрации в качестве застрахованного лица.

Указанные нарушения подтверждаются скриншотами из регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц Челябинской области и копиями заявлений в СМО.

Статьями 43, 44 Закона № 326-ФЗ, установлено, что в сфере ОМС ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах. При ведении персонифицированного учета осуществляется сбор, обработка, передача сведений о застрахованных лицах. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в едином регистре застрахованных лиц, включающем региональные сегменты, содержащие сведения о застрахованных лицах, которым на территории субъекта Российской Федерации выдан полис обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н утвержден Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (далее - Порядок № 29н), определяющий правила ведения учета сведений о каждом застрахованном лице.

Как следует из пункта 3 Порядка № 29н единый реестр застрахованных лиц ведется путем внесения сведений о застрахованных лицах. В состав сведений входят, в том числе: фамилия, имя, отчество застрахованного лица; реквизиты документа удостоверяющего личность; дата регистрации в качестве застрахованного лица.

Согласно пункту 12 Порядка № 29н при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений.

Формат предоставляемой информации установлен приказом ФФОМС         № 79.

Данным приказом также установлено, что СМО формирует и направляет в территориальный фонд информационные файлы, содержащие сведения о застрахованном лице, необходимые для ведения персонифицированного учета, перечень которых определен статьей 44 Закона № 326-ФЗ.

На основании Приказа ФФОМС от 16.11.2021 № 113 Приложение Г к приказу № 79 утратило силу.

На основании пункта 8 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ определен порядок информационного взаимодействия, утвержденный Приказом ФФОМС № 34н от 31.03.2021 (далее - Порядок информационного взаимодействия), согласно которому информационное взаимодействие реализуется в соответствии с форматами передачи сведений и протоколами взаимодействия в сфере ОМС, размещенными на официальном сайте Федерального фонда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (пункт 8 Порядка информационного взаимодействия) (https:ffoms.gov.ru).

Так, на сайте Федерального фонда определен Порядок информационного взаимодействия между ТФОМС и СМО.

Порядок заполнения файла и Структура файла размещены в подразделе «Информационное взаимодействие между ТФОМС и СМО» раздела «Информационное взаимодействие в сфере ОМС» вкладки «Документы» (Форма Г.3 и Таблица Г.1).

В Форме Г.3 Порядка заполнения файла и Таблице Г.1 Структура файла Раздел «Данные о застрахованном лице» (PERSON) содержит поля «Фамилия ЗЛ», «Имя ЗЛ», «Отчество ЗЛ».

В Разделе «Данные о застрахованном лице» (PERSON) указана обязательность содержимого элемента (реквизита), обозначенная символом «У». Указываются в том виде, в котором они записаны в предъявленном документе, удостоверяющем личность.

Форма Г.3 Порядок заполнения файла (ред. от 05.03.2020) является действующим и подлежит применению.

Таким образом, при условии наличия сведений, в данных документа удостоверяющего личность сведений об отчестве застрахованного лица, этот реквизит является обязательным для передачи СМО в ТФОМС (в регистр).

Между тем, Челябинским филиалом ООО «СМК РЕСО-Мед» не внесены сведения в поле «Отчество ЗЛ» в отношении 1 случая.

Поскольку информация, переданная страховой медицинской организацией в регистр, не соответствует данным, указанным в документах, предоставляемых и оформляемых при выдаче полиса ОМС, следовательно, Челябинским филиалом ООО «СМК РЕСО-Мед» внесены в регистр недостоверные сведения.

Согласно Таблице Г.1 Формы Г.3, размещенной на официальном сайте ФФОМС (https:ffoms.gov.ru) Структура файла включает в себя, в том числе номер документа, удостоверяющего личность.

В соответствии с порядком заполнения файла, обязательность содержимого элемента (реквизита), обозначенная символом «О» означает, что это обязательный реквизит, который должен обязательно присутствовать в элементе.

Кроме того, Порядком информационного взаимодействия между страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Челябинской области и Челябинским областным фондом обязательного медицинского страхования при выдаче полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу, утвержденного Приказом Челябинского областного фонда ОМС от 18.07.2013 № 563 «Об информационном взаимодействии при выдаче полиса ОМС либо временного свидетельства», предусмотрен «Справочник типов документов, удостоверяющих личность (DOC.dbf)», в том числе и в отношении иностранного паспорта.

Так, согласно Таблице 1 Приказа Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования от 18.07.2013 № 563 «Об информационном взаимодействии при выдаче полиса ОМС либо временного свидетельства» «Данные документа, разрешающего проживание в РФ (для иностранных граждан и лиц без гражданства)» включает в себя, в том числе номер серии, серию и номер документа, удостоверяющего личность.

Согласно пункту 10 Постановления Правительства Республики Казахстан от 04.07.2013 № 684 «Об утверждении образцов паспорта гражданина Республики Казахстан, удостоверения личности гражданина Республики Казахстан, вида на жительство иностранца в Республике Казахстан, удостоверения личности без гражданства, удостоверения беженца, проездного документа и требований к их защите» (далее - Постановление                     № 684) номер паспорта гражданина Республики Казахстан, состоящий из девяти буквенно-цифровых символов (один буквенный символ и восьмизначный цифровой номер), воспроизведен на всех страницах, переднем и заднем форзацах и задней обложке паспорта гражданина Республики Казахстан.

Из указанного выше Постановления № 684 усматривается, что символ «N», расположенный перед восьмизначным цифровым номером является буквенным символом и входит в состав номера паспорта гражданина Республики Казахстан, а не номерным знаком «N».

Кроме того, в пункте 16 постановления Правительства Республики Казахстан от 05.09.2013 № 927 «Об утверждении образцов дипломатического и служебного паспортов Республики Казахстан и требований к их защите» установлено, что номер паспорта, состоящий из девяти буквенно-цифровых символов (два буквенных символа и семизначный цифровой номер), нанесен методом лазерной перфорации на всех страницах, начиная с 1 страницы, и заканчивается на заднем форзаце паспорта.

В приложениях к вышеуказанному постановлению представлены образцы дипломатического паспорта, номер которого начинается с буквенных символов «DP» и далее цифровой номер, а также служебного, номер которого начинается с буквенных символов «SP» и далее цифровой номер.

Из вышеизложенного следует, что буквенный символ «N» претерпевает изменения в буквенные символы «DP» и «SP» в зависимости от категории паспорта: паспорт гражданина Республики Казахстан, дипломатический паспорт и служебный паспорт и входит в нумерацию документа как буква.

Поскольку информация, переданная страховой медицинской организацией в регистр, не соответствует данным, указанным в документах, предоставляемых и оформляемых при выдаче полиса ОМС, следовательно, Челябинским филиалом ООО «СМК РЕСО-Мед» внесены в регистр недостоверные сведения.

Также, как указано выше, согласно пункту 2.5 договора № 2-ОМС СМО обязалась собирать, обрабатывать, обеспечивать сохранность и конфиденциальность сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утверждаемыми Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с подпунктом 5 пункта 1 статьи 188 Гражданского кодекса Российской Федерации доверенность прекращает свое действие в случае смерти гражданина, выдавшего доверенность. Таким образом, на момент регистрации гражданина в качестве застрахованного лица, действие выданной доверенности прекратилось. Оснований для регистрации в качестве застрахованного лица не имелось.

Согласно пункту 12 Порядка персонифицированного учета при внесении сведений о застрахованном лице в регистр именно СМО обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений.

Вместе с тем, СМО инициировала изготовление (оформление) полиса ОМС в отсутствии необходимости в нем умершего застрахованного лица, внеся в Регистр недостоверные сведения о дате регистрации в качестве застрахованного лица.

Поскольку информация, переданная страховой медицинской организацией в регистр, не соответствует актуальным данным (включая случаи, когда застрахованные лица умерли), следовательно, Челябинским филиалом ООО «СМК РЕСО-Мед» внесены в регистр недостоверные сведения.

Наличие недостоверных данных, содержащихся в регистре, ведет к нарушению прав застрахованных лиц по ОМС в части соблюдения государственных гарантий на бесплатное получение медицинской помощи в связи с ограниченной возможностью (наличием препятствий) по осуществлению надлежащей верификации личности застрахованного лица, подтверждению факта и территории страхования, места жительства, документе, удостоверяющем личность, в целях его идентификации при обращении в медицинскую организацию, в том числе подтверждения права на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы медицинского страхования и базовой программы ОМС, при этом с учетом автоматизации процессов оплаты оказанной медицинской помощи недостоверные сведения влекут, в том числе, финансовые издержки медицинских организаций и территориальных фондов ОМС по своевременной и полной оплате оказанной медицинской помощи в рамках межтерриториальных расчетов.

Указанные выше факты внесения недостоверных сведений не носят технический характер, не являются опечатками, а потому влекут за собой негативные последствия, в том числе связанные с невозможностью идентификации застрахованного лица.

6. Выявлен 1 случай несоответствия официального сайта СМО требованиям Правил ОМС в части отсутствия на официальном сайте СМО актуальной информации о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области, а именно не актуальны данные о руководителях медицинских организаций, в то время как в соответствии с пунктом 9 статьи 14 Закона № 326-ФЗ информация о медицинских организациях должна доводиться до сведения застрахованных лиц, что не соблюдено страховой организацией.

Факт данного нарушения подтверждается скриншотами страниц сайта страховой организации.

Согласно подпункту 6 пункта 223 Правил ОМС страховые медицинские организации размещают на собственных официальных сайтах в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации информацию о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Также обязанность страховой организации размещать на собственном официальном сайте в сети «Интернет», опубликовывать в средствах массовой информации или доводить до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством РФ способами информацию о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации предусмотрена пункт 2.21 договора № 2-ОМС.

Поскольку на сайте Филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» фактически не раскрыта информация о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области, в соответствии с пунктом 9 договора № 2-ОМС данный факт является основанием для применения к страховой организации штрафных санкций согласно пункту 4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося Приложением № 3 к договору.

В ходе проверки организации и проведения ООО «СМК РЕСО-Мед» контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию выявлены следующие нарушения.

Согласно статье 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль (далее - МЭК) - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

МЭЭ проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 69 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Приказ № 231н) результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд. Страховая медицинская организация, территориальный фонд и Федеральный фонд ведут в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования учет заключений по результатам контроля путем включения сведений об указанных заключениях соответственно в реестр заключений по результатам медико-экономического контроля, реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы или реестр заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд /страховая медицинская организация доводит до медицинской организации заключения по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней со дня завершения соответственно медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В нарушение пункта 69 Приказа № 231н выявлены случаи предоставления ТФОМС Челябинской области недостоверной отчетности (даты заключений о результатах МЭЭ ранее дат приема реестров счетов на оплату). Заключения о результатах МЭЭ по вышеуказанным поводам сданы в электронной отчетности, были представлены при проведении проверки на бумажном носителе.

Выявленные нарушения в соответствии с пунктами 2.23, 6.3, 9 договора № 2-ОМС являются основанием для применения к ООО «СМК РЕСО-Мед» штрафных санкций согласно пункту 7 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору № 2-ОМС).

Кроме того, в нарушение пункта 257 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», подпункта 6 пункта 18 Приказа № 231н, приказа Министерства здравоохранения Челябинской области и ТФОМС Челябинской области от 22.01.2021 № 77/36 «Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при осуществлении учета информации об оказании медицинской помощи с применением рекомендаций работников НМИЦ, полученных в ходе телемедицинских консультаций/консилиумов» выявлено невыполнение объема плановых МЭЭ.

На информационном ресурсе территориального фонда имеются сведения о рекомендациях медицинских работников федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, участвующих в реализации федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» национального проекта «Здравоохранение» по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов. Информация от СМО о проведенных экспертных мероприятиях на информационном ресурсе отсутствует. В ходе проверки заключения о результатах МЭЭ/ЭКМП были запрошены, на бумажном носителе также не представлены.

Выявленные нарушения в соответствии с пунктами 2.23, 6.3, 9 договора № 2-ОМС о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования являются основанием для применения к СМО штрафных санкций согласно пункту 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору № 2-ОМС).

При проверке исполнения объемов плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), выполненной врачами-экспертами СМО за проверяемый период, установленных пунктом 32 Приказа № 231н, выявлено невыполнение ежемесячных объемов ЭКМП:

- по ДС за ноябрь 2021 года, январь 2022 года;

- по КС за декабрь 2021 года.

Выявленные нарушения в соответствии с пунктами 2.23, 6.3, 9 договора № 2-ОМС являются основанием для применения к СМО штрафных санкций согласно пункту 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору № 2-ОМС).

В нарушение пункта 34 Приказа № 231н при анализе охвата экспертными мероприятиями медицинских организаций (далее - МО) Челябинской области, работающих в системе ОМС, выявлено невыполнение объема плановых ЭКМП (отсутствие экспертиз качества медицинской помощи в проверяемом периоде) в следующих МО: ООО «НоваАРТ», МБОУ «Лицей № 11 г. Челябинска».

В ходе проверки были запрошены заключения о результатах ЭКМП, которые СМО представлены не были. Проведение плановой ЭКМП в ООО «НоваАРТ» запланировано СМО на август и ноябрь 2021 года. Согласно принятым к оплате реестрам счетов, медицинские услуги оказаны в ноябре 2021 года. Коррекции плана не было, плановая ЭКМП в данной МО не проведена. Проведение плановой ЭКМП в МБОУ «Лицей № 11 г. Челябинска» запланировано СМО на август и октябрь 2021 года. Согласно принятым к оплате реестрам счетов, медицинские услуги оказаны в октябре, ноябре 2021 года. Согласно пункту 62 Приказа № 231н коррекции плана не было, плановая ЭКМП в данной МО не проведена.

При выборочной проверке отчетов СМО установлено, что СМО проводилась целевая ЭКМП по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, в том числе по случаям, отобранным по результатам целевой МЭЭ.

В нарушение подпункта 2 пункта 35 Приказа № 231н объем внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям летальных исходов, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда, по данным электронной отчетности на начало проверки не выполнен. Заключения о результатах ЭКМП по 23 случаям, не вошедшим в электронную отчетность, были запрошены в ходе проверки.

По 7 случаям внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи не проведена в виду не предоставления медицинской документации по объективным причинам.

По 16 случаям проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи, заключения о результатах ЭКМП представлены на бумажном носителе, но не сданы в электронной отчетности.

В нарушение подпункта 3 пункта 37 Приказа № 231н объем мультидисциплинарных внеплановых целевых экспертиз качества медицинской помощи по данным электронной отчетности не выполнен.

Заключения о результатах ЭКМП, не вошедшие в электронную отчетность, по случаям оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств) были запрошены в ходе проверки. Представлены на бумажном носителе 5 заключений о результатах ЭКМП. В 5 случаях оказания медицинской помощи, подлежащих мультидисциплинарной целевой ЭКМП, экспертные мероприятия проведены одним экспертом. По 4 случаям заключения о результатах ЭКМП не представлены.

Также по результатам проверки выявлены нарушения Приказа от 25.03.2019 № 50 «Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС». Отчетность СМО формируется в УСОИ-М и представляется в территориальный в электронном виде и на бумажном носителе с периодичностью установленной приказом от 25.03.2019 № 50 «Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС» с превышением установленных сроков в отчетные периоды, указанные в приложении № 1 «Случаи выявленных нарушений непредставления (несвоевременного представления) территориальному фонду отчетности, в электронном виде и на бумажном носителе» за период с 01.07.2021 по 30.06.2022 по пунктам 6.2, 6.3 Приложения № 3 перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору № 2-ОМС.

Директор ООО «СМК РЕСО-Мед» с актом проверки был ознакомлен 13.09.2022, экземпляр акта проверки получил. Акт проверки подписан ООО «СМК РЕСО-Мед» с возражениями по разделу II.

В соответствии с пунктом 8 статьи 14, статьи 19 Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. 

Поскольку в результате выездной плановой комплексной проверки в отношении ответчика истцом выявлены нарушения законодательства в сфере ОМС и договора № 2-ОМС, истец начислил ответчику штраф в общей сумме 861 624 руб. 33 коп. 

Поскольку требование истца об уплате штрафных санкций оставлено ответчиком без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с рассматриваемым требованием.

Оценив представленные доказательства в отдельности, относимость, допустимость и их достоверность, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу об удовлетворении заявленных исковых требований, применив положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не установил оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим кодексом.

Гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности (статья 8 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации арбитражные суды осуществляют защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.

Статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрены определенные способы защиты гражданских прав.

Истец заявляет свои требования на основании сложившихся между сторонами правоотношениях в сфере обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, определены статьей 1 Закона № 326-ФЗ.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицине организации, медицинские организации.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14, статьи 19 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с упомянутыми договорами.

В соответствии со статьей 34 Закона № 326-ФЗ, Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика, в том числе:

- аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом;

-обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;

- собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми, медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

- ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с постановлением Правительства Челябинской области от 20.04.2011 № 102-П «Об утверждении Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Челябинской области» Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (фонд) является некоммерческой организацией, созданной для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области.

Согласно пункту 9 «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Челябинской области», утвержденного постановлением Правительства Челябинской области от 20.04.2011 № 102-П (далее - Положение) фонд заключает со страховыми организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (подпункт 3 пункта 9).

В соответствии с подпунктом 9 пункта 9 Положения фонд осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (пп. 19 п. 9 Положения).

В соответствии с пунктом 8 статьи 14, статьи 19 Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ) - Приказом Минздрава России от 09.09.2011 № 1030н.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между ТФОМС Челябинской области и ООО «СМК РЕСО-Мед» (СМО) 01.01.2019 заключен типовой договор № 2-ОМС о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По условиям типового договора, СМО обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских 6 организаций, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 230) и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля (пункт 2.23 типового договора).

СМО обязано обеспечивать возможность специалистам территориального фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере ОМС, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 2.24 типового договора).

Территориальный фонд обязан осуществлять контроль деятельности СМО, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности СМО (пункт 4.11 типового договора).

СМО несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 6.3. типового договора).

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении СМО затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору (типового договора № 719-ОМС).

В соответствии с приказом директора ТФОМС Челябинской области 05.08.2022 № 515 комиссией ТФОМС Челябинской области проведена выездная плановая комплексная проверка деятельности Челябинского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» в сфере ОМС за период с 01.01.2021 по 30.06.2022.

По итогам проверки составлен акт выездной плановой комплексной проверки деятельности ООО «СМК РЕСО-Мед» в сфере ОМС от 13.09.2022, которым, в частности, выявлены нарушения в деятельности ответчика (т. 1 л.д. 14-148, т. 2, т. 3 л.д. 1-28).

Поскольку в результате выездной плановой комплексной проверки в отношении ответчика истцом выявлены нарушения законодательства в сфере ОМС и договора № 2-ОМС, истец начислил ответчику штраф в общей сумме 861 624 руб. 33 коп. 

Статьей 329 Гражданского кодекса Российской Федерации в качестве способов обеспечения исполнения обязательств предусмотрены неустойка, залог, удержание имущества должника, поручительство, банковская гарантия, задаток и другие способы, предусмотренные законом или договором.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства.

Соглашение о неустойке должно быть совершено в письменной форме независимо от формы основного обязательства. Несоблюдение письменной формы влечет недействительность соглашения о неустойке (статья 331 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Лицо, нарушившее обязательство, несет ответственность установленную законом или договором (статья 401 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Директор ООО «СМК РЕСО-Мед» с актом проверки был ознакомлен 13.09.2022, экземпляр акта проверки получил. 

В ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции факт нарушения ответчиком обязательств, отображенных в акте выездной плановой комплексной проверки, подтвержден материалами дела и ответчиком надлежащими доказательствами не оспорен.

Детализированный расчет суммы штрафа, представленный истцом (т. 1 л.д. 12, 13), проверен судом первой инстанции и признан арифметически верным.

Не оспаривая основания и размер начисленного истцом штрафа, ответчиком было заявлено о его снижении в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

По смыслу положений статей 329 и 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойка как способ обеспечения обязательства должна компенсировать кредитору расходы или уменьшить неблагоприятные последствия, возникшие вследствие ненадлежащего исполнения должником своего обязательства перед кредитором, и не может являться способом обогащения кредитора за счет должника.

В соответствии со статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 71 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - постановление Пленума ВС РФ № 7), если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (пункт 73 постановления Пленума ВС РФ № 7).

Положения пункта 71 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 предусматривает право суда снизить размер договорной неустойки, подлежащей взысканию с коммерческой организации, при наличии соответствующего ходатайства ответчика и установления факта несоразмерности неустойки.

Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 21.12.2000 № 263-О разъяснил, что взыскание неустойки не должно быть средством неосновательного обогащения истца за счет ответчика, а предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования статьи 17 Конституции РФ, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Суд первой инстанции, снижая размер штрафа, отметил, что предъявленный к взысканию штраф является чрезмерным и несоразмерным последствиям нарушения обязательства. 

В материалах дела отсутствуют доказательства, что ООО «СМК РЕСО-Мед» имело умысел на совершение правонарушений, равно как и то, что нарушение объемов экспертиз или несвоевременная сдача отчетности привели к каким-либо убыткам истца или иных лиц. 

Взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

Принимая во внимание факт того, что штраф будет оплачиваться из денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, необходимость установления баланса прав и интересов сторон, суд обоснованно снизил размер подлежащего взысканию штрафа в пять раз до 172 324 руб. 86 коп.

Снижая размер штрафных санкций, суд правомерно учел, что предъявленная к взысканию сумма штрафа является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, а также - что предъявленная к взысканию сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства исходя из установленного баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

Таким образом, вопреки доводам подателя апелляционной жалобы, суд первой инстанции, установив все обстоятельства, имеющие существенное значение для рассмотрения дела, на основании полного и всестороннего исследования и оценки имеющихся в деле доказательств в их совокупности и взаимосвязи, пришел к обоснованному выводу об удовлетворении заявленных исковых требований частично.

Апелляционный суд считает, что выводы суда первой инстанции основаны на полном и всестороннем исследовании материалов дела, при правильном применении норм действующего законодательства.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, не подтверждены отвечающими требованиям главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами, основаны на ином толковании правовых норм, направлены на переоценку выводов суда первой инстанции, сделанных при правильном применении норм материального права, и не могут быть признаны основанием к отмене или изменению решения. Иная оценка подателем жалобы обстоятельств спора не свидетельствует об ошибочности выводов суда. Каких-либо новых обстоятельств, опровергающих выводы суда, апеллянтом не приведено.

Всем доказательствам, представленным сторонами, обстоятельствам дела, суд первой инстанции дал надлежащую правовую оценку, оснований для переоценки выводов у суда апелляционной инстанции в силу статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражным судом апелляционной инстанции не установлено.

При указанных обстоятельствах решение арбитражного суда первой инстанции не подлежит отмене, а апелляционная жалоба - удовлетворению.

Судебные расходы по апелляционной жалобе распределяются между лицами, участвующими в деле, в соответствии с правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Взыскание с ТФОМС Челябинской области государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы не производится, поскольку истец освобожден от ее уплаты на основании статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 04.03.2025 (мотивированное решение от 19.03.2025) принятого путем подписания резолютивной части по делу № А76-119/2025, оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Судья                                                                                    С.В. Тарасова