АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА СЕВАСТОПОЛЯ

Л. Павличенко ул., д. 5, Севастополь, 299011, www.sevastopol.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А84-4082/21

10 декабря 2021 г.

город Севастополь

 

Резолютивная часть решения оглашена 06 декабря 2021 года

Полный текст решения изготовлен 10 декабря 2021 года

 

Арбитражный суд города Севастополя в составе судьи Юриной Е.Н.,

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания  ФИО1,

при участии представителей:

истца – ФИО2, по доверенности № б/н от 04.10.2021;

третьего лица – ФИО3, по доверенности № 27 от 30.06.2021;

иные лица не явились, извещены,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Клиника Бонус» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), Обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), при участии в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя, о взыскании задолженности, 

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Клиника Бонус» (далее – истец, Клиника) обратилось в Арбитражный суд города Севастополя с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (далее – ответчики, ООО «СМК «Крыммедстрах», ООО «Арсенал медицинское страхование») о взыскании задолженности в общей сумме 1 159 712,27 руб. в следующем порядке: с ООО «СМК «Крыммедстрах» - 477 530,69 руб., с ООО «Арсенал медицинское страхование» - 682 181,58 руб.

Определением от 18.06.2021 дело принято к производству судьи Васильченко О.С., назначено предварительное судебное заседание. Этим же определением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Севастополя (ТФОМС города Севастополя).

Определением председателя Первого судебного состава судебной коллегии по рассмотрению споров, возникающих из гражданских и иных правоотношений, ФИО4 от 08.07.2021 произведена замена судьи Первого судебного состава Васильченко О.С. по делу №А84-4082/21 на судью Первого судебного состава Юрину Е.Н., в соответствии со статьей 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением от 18.08.2021 дело назначено к судебному разбирательству.

Определением от 11.10.2021 суд отказал в удовлетворении ходатайства ООО «Арсенал медицинское страхование» о привлечении к участию в деле в качестве соответчика Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя, а также отказал в удовлетворении ходатайства Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Севастополя в лице Департамента здравоохранения города Севастополя.

Ответчиками подавались отзывы на иск и дополнения к отзывам, в соответствии с которыми возражали против удовлетворения исковых требований в полном объеме.

Ответчики в судебное заседание, назначенное на 06.12.2021, явку уполномоченных представителей не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, о чем свидетельствуют материалы дела, до начала судебного заседания ответчиками поданы ходатайства об отложении судебного заседания в связи с невозможностью обеспечить явку в судебное заседание представителей.

В силу части 5 статьи 158 АПК РФ арбитражный суд может отложить судебное разбирательство, если признает, что оно не может быть рассмотрено в данном судебном заседании, в том числе при удовлетворении ходатайства стороны об отложении судебного разбирательства в связи с необходимостью представления ею дополнительных доказательств, при совершении иных процессуальных действий.

В силу данной нормы отложение судебного разбирательства является правом, а не обязанностью суда.

Рассмотрев ходатайства ответчиков об отложении судебного заседания, суд приходит к выводу о том, что ответчикам было предоставлено достаточно времени для представления дополнительных доказательств по делу, для принятия мер по внесудебному урегулированию спора, отложение судебного разбирательства в данном случае приведет к необоснованному затягиванию процесса. Кроме того, доказательств уважительности причин неявки в судебное заседание представителей ответчиков, а также невозможности участия в судебном заседании иных представителей ответчиков не представлено. Имеющихся в деле доказательств достаточно для разрешения спора, в связи с чем, оснований для отложения судебного разбирательства не имеется.

Представитель истца в судебном заседании 06.121.2021 поддержал заявленные требования в полном объеме, представитель третьего лица полагал исковые требования не подлежащими удовлетворению по основаниям, изложенным в отзыве на иск.

Имеющиеся в деле доказательства исследованы и оценены судом в совокупности по правилам статей 65, 70, 71 АПК РФ.

Изучив материалы дела, заслушав представителей истца и третьего лица, суд установил следующие обстоятельства, имеющие значение для разрешения спора.

14.01.2021 Территориальным фондом обязательного медицинского страхования города Севастополя, Севастопольским филиалом ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», Севастопольским филиалом «Крымская страховая медицинская компания», ООО «Арсенал медицинское страхование» и ООО «Клиника Бонус» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №17 (далее – Договор).

Как следует из пункта 1.1 Договора ООО «Клиника Бонус» обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Севастополе, а страховые медицинские организации обязались оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Севастополе.

В соответствии с пунктом 3.1. Договора, ТФОМС города Севастополя вправе получать сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.

Согласно пункту 4.3 Договора страховые медицинские организации обязались проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также, согласно пункту 2 части 3 статьи 39 ФЗ от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Пунктом 14 Договора установлено, что расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется страховой медицинской организацией на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном пунктами 7.1 и 7.2 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно); не позднее пяти рабочих дней со дня получения от Организации заявки на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, направлять в Организацию аванс в размере, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации.

Организация осуществляет оказание медицинской помощи по территориальной программе при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в территориальной программе обязательного медицинского состояния, в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, объема предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Организации (пункт 10 раздела III «Правила оказания медицинской помощи Организацией Договора).

Пунктом 2 Договора предусмотрено, что объемы предоставления медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, приведены в приложении №1 к Договору, являющемся его неотъемлемой частью. Объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, приведены в приложении № 2 к Договору, являющемся его неотъемлемой частью.

По результатам работы в первом квартале 2021 года по оказанию медицинских услуг на дневном стационаре по профилю «офтальмология» ООО «Клиника Бонус» выставило счета на оплату оказанной медицинской помощи:

-           в адрес СФ ООО «СМК «Крыммедстрах» на сумму 991 794,51 руб.;

-           в адрес СФ «КСМК» ООО «Арсенал МС» на сумму 1 196 445,40 руб.

В соответствии с пунктом 7.3. Договора оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По результатам проведенного ТФОМС города Севастополя медико-экономического контроля по реестру счета и счету №33 от 02.04.2021, выявлено предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (5.3.2. - код нарушения/дефекта перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»), предусмотренных Приложением № 2 к Договору.

Результаты медико-экономического контроля оформлены актом по установленной форме, а также по результатам медико-экономического контроля составлены заключения ТФОМС города Севастополя №8746 от 06.04.2021 и №8687 от 06.04.2021 об исключении из оплаты МО сумм в размере 477 530,69 руб. (ООО «СМК «Крыммедстрах») и 682 181,58 руб. («КСМК» ООО «Арсенал МС») соответственно. Заключения ТФОМС города Севастополя № 8746 от 06.04.2021 и № 8687 от 06.04.2021 подписаны директором ООО «Клиника Бонус» без разногласий.

ООО «Клиника Бонус» направило ответчикам претензии с просьбой погасить образовавшуюся задолженность, оставленные ответчиками без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения ООО «Клиника Бонус» с  иском в суд. 

Исследовав имеющиеся в деле доказательства, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании статьи 71 АПК РФ, суд пришел к выводу, что иск не подлежит удовлетворению, исходя из следующего.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ), Федерального закона от 16 июля 1999 года №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее – Закон №165-ФЗ), Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ). Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К иным нормативно-правовым актам, в том числе, относятся Приказ Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее по тексту - Правила ОМС №108н), Приказ ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее по тексту - Порядок).

В статье 9 Закона №326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14 Закона №326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Закона №326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ).

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

В силу статьи 37 Закона №326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финобеспечении) и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор ОМС).

Договор о финобеспечении заключается между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций (далее - СМО), осуществляющих деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации (статья 38 Закона №326-ФЗ, пункт 123 Правил ОМС №108н).

Договор ОМС заключается между медицинской организацией (МО), включенной в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией (статья 39 Закона №326-ФЗ, пункт 123 Правил ОМС, приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1355н).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС (статья 39 Закона №326-ФЗ, пункт 121 Правил ОМС), а также тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории города Севастополя от 24.12.2020.

В силу пункта 122 Правил ОМС №108н, медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Из пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

В соответствии с пунктом 141 Правил ОМС, медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявки на авансирование медицинской помощи (пункт 8.8 Договора), счета на оплату медицинской помощи и реестры счета (пункт 8.8 Договора).

Персональные счета за оказанные медицинские услуги застрахованным лицам формируются в медицинской организации по окончании страхового случая, исходя из фактически оказанной медицинской помощи (медицинских услугах, посещениях, обращениях, вызовах, законченных случаях лечения заболевания, в том числе на основе клинико-профильных/клинико-статистических групп). Реестры персональных счетов формируются медицинской организацией в разрезе отчетных месяцев и единиц учета медицинской помощи. Дата формирования реестра счетов соответствует последнему числу отчетного месяца (раздел 4 Положения об информационном обмене).

При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи вне зависимости от применяемого способа оплаты, отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов (письмо Минздрава России №11-7/и/2-11779, ФФОМС №17033/26-2/и от 12.12.2019 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования»).

Согласно Закону №326-ФЗ территориальный фонд по договору о финансовом обеспечении ОМС обязан предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Законом №326-ФЗ; предоставлять страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС; предоставлять страховой медицинской организации целевые средства из нормированного страхового запаса фонда в случаях, установленных Законом №326-ФЗ.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом №326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона №326-ФЗ).

Из статьи 38 Закона №326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

Вместе с тем, превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

Поэтому фонд обязан обеспечить деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 138 Правил ОМС, страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой (пункт 139 Правил ОМС).

Согласно пункту 144 Правил ОМС, пункту 4.3 Договора ОМС страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом (приказ от 28 февраля 2019 года № 36), принятым в силу части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ.

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

При положительном результате контрольных мероприятий страховая медицинская организация оплачивает счета медицинской организации (пункт 14 Договора).

Пунктом 150 Правил ОМС предусмотрено, что при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организации медико-экономического контроля, медицинская организация вправе доработать и представить повторно в СМО отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от СМО, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи (пункт 150 Правил ОМС).

Срок прохождения счета на оплату медицинской помощи в системе информационного обмена не превышает полутора месяцев с момента окончания периода, в котором застрахованному лицу оказана медицинская помощь.

Все участники информационного обмена подключены к единой системе и видят все движение по счетам и реестрам счетов, представляемых медицинской организацией.

Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 №79, установлен порядок формирования и передачи реестров счетов по ОМС.

Сформулированные в рамках указанного приказа №79 требования являются обязательными для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационный взаимодействие (обмен).

Согласно заключениям ТФОМС города Севастополя от 06.04.2021 №8746 и №8687 причина возврата счета №33 «Превышение объемов МП, установленных решением Комиссии» имеет код дефекта/нарушения 5.3.2.

По результатам проверки Страховая медицинская организация передает Медицинской организации акт приема-передачи реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по ОМС, в котором отражены коды причин возврата реестра счетов.

Медицинская организация, анализируя возвратный реестр счетов, может исправить счета, не прошедшие медико-экономический контроль, и представить их на оплату повторно не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта и возвратного реестра (пункт 150 Правил ОМС 108н).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и фонд ОМС - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Судом установлено и сторонами не оспаривается, что спорная сумма в общей сумме 1 159 712,27 руб. представляет собой стоимость услуг, оказанных клиникой с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Согласно пункту 6.3. договора Фонд обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из условий договора (пункты 8.9, 8.16-8.18) следует, что общество обязано осуществлять контроль в соответствии с установленным порядком организации контроля до принятия решения об оплате.

Таким образом, страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинской организацией медицинскую помощь застрахованным лицам в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и, после осуществления контроля за ее соответствием условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Целями проведения медико-экономического контроля, предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, кроме прочего, является:

- установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (подпункт 5 пункта 9 Порядка организации контроля).

Тем самым, на общество возложена обязанность выявлять превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Положениями пункта 10 Порядка организации контроля установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку организации контроля).

Подпунктом 3.4. п. 3 раздела 2 Договора предусмотрено, что Территориальный фонд при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных Договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской организацией медицинской помощи вправе отклонять от оплаты предъявленные медицинской организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Так, пунктом 5.3.2 Перечня предусмотрено такое основание отказа от оплаты, как «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Частью 6 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 2 части 1 ст.20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

В части 5 статьи 42 Закона об ОМС закреплено, что при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение в судебном порядке.

Таким образом, заключение ТФОМС по результатам проведения медико-экономического контроля - это документ, который содержит сведения о каждом отклоненном случае с указанием кода дефекта, а также вывод с указанием общей суммы, которая исключается из оплаты медицинской организации по результатам проведенного МЭК, и, которая, согласно пункту 3.4. Договора, не будет оплачена страховой медицинской организацией.

Указанное заключение может быть обжаловано, вместе с тем, доказательств неправомерности действий ТФМОС, а, равно как и обжалования заключений ТФОМС от 06.04.2021, в материалы дела не представлено. 

Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору ОМС сторонами этого договора (апелляционное определение апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 №АПЛ19-569).

В силу требований части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ, все участники обязательного медицинского страхования должны соблюдать порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленный Правилами (ОМС) (решение Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 №АКПИ19-568).

Пунктом 151 Правил ОМС предусмотрено, что в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

На основании части 14 статьи 38 Закона №326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 №АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку №36 относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Таким образом, поскольку, как следует из установленных судом обстоятельств, Клиникой оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии; счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде; Клиника не обращалась в установленный срок с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, то у нее отсутствует право на истребование у страховой организации спорной суммы.

Аналогичная правовая позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации №308-ЭС21-5947 от 11.11.2021 по делу №А32-20379/2020. 

При таких обстоятельствах суд пришел к выводу о том, что исковые требования не подлежат удовлетворению.

В связи с отказом в удовлетворении иска расходы по оплате государственной пошлины относятся на истца на основании статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать полностью.

 

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд города Севастополя.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» не позднее следующего дня после дня его принятия.

 

 

Судья

Е.Н. Юрина