Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-7744/2019

16 января 2020 года

г. Хабаровск

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

судьи ФИО1,

рассмотрев апелляционную жалобу  общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование

на решение от  14.11.2019

по делу № А73-16760/2019

Арбитражного суда Хабаровского края,

рассмотренному в порядке упрощенного производства,

принятое судьей Трещевой В.Н., 

по иску общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование

к обществу с ограниченной ответственностью «АН-2»

о  взыскании 104 008,80 руб.,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 

<

***>, место нахождения: г. Москва, далее – ООО ВТБ МС) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью «АН-2» (ОГРН 

<

***>, место нахождения: г. Комсомольск-на-Амуре, Хабаровский край, далее – ООО «АН-2») о взыскании штрафа в размере 104 008,80 руб.

Требования мотивированы допущенными ответчиком нарушениями в рамках договора № 175116 от 01.01.2016.

Дело рассмотрено в порядке главы 29 АПК РФ. 

Решением от 14.11.2019 в иске отказано.

Не согласившись с судебным актом, ООО ВТБ МС обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит принятое решение отменить, иск удовлетворить в полном объеме, ссылаясь на нарушение норм материального и процессуального права.

В обоснование доводов жалобы указано на то, что актами медико-экономической экспертизы от 18.12.2017 №№ 65978-65981, 65983-65985 выявлены нарушения пункта 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов) приложения № 8 к Приказу № 230, выразившееся в следующем: оказание медицинской услуги, предъявленной на оплату по реестру счетов, не подтверждено медицинской документацией, в частности, актами медико-экономической экспертизы. 

Выявленные в актах МЭЭ нарушения (отсутствие соответствующей записи в медицинских картах пациентов ФИО2, ФИО3, ФИО4) не оспаривались ответчиком, доказательств, опровергающих выводы экспертов, не представлено. Медицинские услуги, предъявленные к оплате ответчиком, фактически не подтверждены медицинской документацией. 

Поскольку основанием для применения штрафных санкций к медицинской организации явилось отсутствие записей в первичной медицинской документации об услугах, предъявленных на оплату, заявитель полагает   правомерным   применение   пункта 4.6 приложения № 8 к Приказу № 230.

Считает ошибочным вывод суда о том, что ООО «АН-2» является медицинской организацией, осуществляющей услуги лабораторной диагностики, поскольку является стоматологической клиникой. 

Кроме того, ссылался на то, что ответчик не обжаловал акты экспертизы, не обратился в территориальный фонд ОМС с соответствующей претензией, не подписал акты МЭЭ с протоколом разногласий. 

Приводит судебную практику по аналогичной категории дел №№: А73-6657/2019, А73-6658/2019, А73-6748/2019, А73-2710/2019, А73-21164/2018, А73-7184/2018, А73-9291/2018, А73-7559/2018, А41-11641/2019, А41-12939/2019, А40-95758/2018, А60-24089/2019, А47-3789/2019. 

В подтверждение доводов заявителем к апелляционной жалобе приложены дополнительные доказательства, которые не были представлены в суд первой инстанции, в частности: выписки из реестров счетов, реестр медицинских организаций, участвующих в системе ОМС Хабаровского края в 2017 году, лицензия от 01.08.2012 № ЛО-27-01-000842.

Отзыв в материалы дела не представлен.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 АПК РФ, пунктом 47 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 18.04.2017 №10 «О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве» апелляционная жалоба рассматривается судьей единолично по имеющимся в деле доказательствам, без проведения судебного заседания, без извещения лиц, участвующих в деле, о времени и месте проведения судебного заседания, без осуществления протоколирования в письменной форме или с использованием средств аудиозаписи.

Представленные с апелляционной жалобой дополнительные документы апелляционный суд возвращает заявителю вместе с сопроводительным письмом на основании части 2 статьи 272.1 АПК РФ.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд не усматривает оснований для отмены оспариваемого судебного акта.

Согласно материалам дела  01.01.2016 между ООО ВТБ МС (страховая медицинская организация, СМО) и ООО «АН-2» (медицинская  организация, МО) заключен договор №175116 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

В свою очередь, страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 4.3 договора СМО обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в МО в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39  Федерального закона в размерах, определенных решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Хабаровском крае на соответствующий период и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В рамках действия договора истцом проведена медико-экономическая экспертиза ООО «АН-2», по результатам которой выявлено 7 дефектов оказания медицинской помощи, предусмотренных пунктами 4.6, а именно, - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Результаты медико-экономической экспертизы оформлены актами медико-экономической экспертизы страхового случая от 18.12.2017 №№ 65978, 65979, 65980, 65981, 65983, 65984, 65985. 

Так, в акте № 65978 отражен номер счета за мед. услуги - № 5 от 31.05.2017 на сумму 5 999,30 руб., номер  медицинской карты – 3528, диагноз основного заболевания – Z01.2, сроки лечения –11.05.2017, количество посещений – 1, стоимость лечения – 705,80 руб., а также выявленный дефект – несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в карте нет записей 11.05.2017. 

В акте № 65979 отражен номер счета за мед. услуги - № 5 от 31.05.2017 на сумму 5 999,30 руб., номер  медицинской карты – 3528, диагноз основного заболевания – К04.5, сроки лечения –11.05.2017, количество посещений – 1, стоимость лечения – 352,90 руб., а также выявленный дефект – несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в карте нет записей 11.05.2017.

В акте № 65980 отражен номер счета за мед. услуги - № 5 от 31.05.2017 на сумму 5 999,30 руб., номер  медицинской карты – 3538, диагноз основного заболевания – К04.5, сроки лечения – 05.05.2017, количество посещений – 1, стоимость лечения – 352,90 руб., а также выявленный дефект – несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в карте нет записей 05.05.2017.

В акте № 65981 отражен номер счета за мед. услуги - № 5 от 31.05.2017 на сумму 5 999,30 руб., номер  медицинской карты – 107, диагноз основного заболевания – К02.8, сроки лечения – 19.05.2017, количество посещений – 4, стоимость лечения – 1 411,60 руб., а также выявленный дефект – несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в карте нет записей 19.05.2017.

В акте № 65983 отражен номер счета за мед. услуги - № 4 от 30.04.2017 на сумму 6 305,14 руб., номер  медицинской карты – 101, диагноз основного заболевания – К02.1, сроки лечения –17.04.2017, количество посещений – 5, стоимость лечения – 1 529,23 руб., а также выявленный дефект – несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в карте нет записей 17.04.2017.

В акте № 65984 отражен номер счета за мед. услуги – б/н счета на сумму 29 290,73 руб., номер  медицинской карты – 107, диагноз основного заболевания – Z01.2, сроки лечения – 20.02.2017, количество посещений – 1, стоимость лечения – 705,80 руб., а также выявленный дефект – несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в карте нет записей 20.02.2017.

В акте № 65985 отражен номер счета за мед. услуги – б/н счета на сумму 29 290,73 руб., номер  медицинской карты – 107, диагноз основного заболевания – К02.8, сроки лечения – 20.02.2017, количество посещений – 6, стоимость лечения – 1 764,50 руб., а также выявленный дефект – несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в карте нет записей 20.02.2017.

На основании названных актов контроля истцом в отношении ответчика применены финансовые санкции в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что составило 104 008,80 руб., соответствующие предписания  №№ 201-МС, 200-МС, 199-МС, 198-МС, 197-МС, 196-МС, 195-МС об уплате штрафа за нарушение пункта 4.6. направлены СМО 23.03.2018. 

Письмами от 04.06.2018 истец направил в адрес ответчика претензии с требованием оплатить задолженность по уплате штрафов в общем размере 104 008,80 руб., неисполнение которых явилось основанием для обращения с настоящим иском в арбитражный суд.

Правоотношения, связанные с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

В силу статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Согласно статье 8 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования.

В пункте 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии пунктом 1 статьи 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), в разделе VIII которого установлен Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающий обязанность медицинской организации ежемесячно формировать и направлять в страховую медицинскую организацию, в том числе счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов, содержащий установленные пунктом 126 названных правил сведения.

На основании пункта 127 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с пунктом 6 Порядка, утвержденного приказом Федерального ФОМС № 230, контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования проводится при медико-экономическом контроле (подпункт 1 пункта 9 Порядка, утвержденного приказом Федерального ФОМС № 230).

Пунктом 7 Порядка предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8). 

Из содержания пункта 11 Приказа № 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326 является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В пункте 13 Приказа № 230 указано, что медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 66 Порядка установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи). 

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326- ФЗ). 

На основании пункта 128 Правил ОМС, в редакции, действующей в спорный период, при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

В данном случае указанные дефекты обнаружены по результатам медико-экономической экспертизы.

В соответствии с пунктом 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Доказательств того, что вышеназванные дефекты в заполнении реестра не могли быть выявлены по результатам медико-экономического контроля, в материалы дела не представлено.

Как следует из материалов дела, истцом в ходе исполнения договора осуществлялся контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

На основании представленных материалов проверки специалистом-экспертом страховой медицинской организацией выявлено 7 нарушений по пункту 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов), о чем составлены соответствующие акты МЭЭ от 18.12.2017 №№ 65978, 65979, 65980, 65981, 65983, 65984, 65985.

По выявленному нарушению, предусмотренному пунктом 4.6 Приложения  № 8  к Порядку, утвержденного приказом Федерального ФОМС № 230, за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а также в соответствии с Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края (заключено в г. Хабаровске 28.12.2016, далее – Тарифное соглашение) рассчитан размер штрафа в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что составляет 104 008,80 руб.

Согласно официальным разъяснениям Федерального ФОМС в письмах от 25.05.2016 № 3539/30/2169 и от 31.10.2016 № 10091/30-5/4667 в части применения ответственности по пункту 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку, утвержденного приказом Федерального ФОМС № 230 -  данный пункт Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

В представленных в материалы дела документах, а именно - в актах МЭЭ от 18.12.2017 №№ 65978, 65979, 65980, 65981, 65983, 65984, 65985 содержатся сведения о полисе ОМС, о номере медицинской карты, о диагнозе, о сроке лечения, а также о количестве оказанных услуг. 

При этом в названных актах выявлен дефект по коду 4.6 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в карте нет записей. 

Вместе с тем, в нарушение статьи 65 АПК РФ истцом не представлено достоверных доказательств, свидетельствующих об отсутствии в первичной документации соответствующих данных, и, как следствие, отсутствии фактического оказания услуг, отраженных в реестрах счетов. 

Ссылка заявителя в апелляционной жалобе на фамилии пациентов, указание номеров карт, а также на отсутствие в картах пациентов соответствующей записи об оказанной медицинской услуге апелляционным судом не принимается, поскольку истцом в нарушение статьи 65 АПК РФ также не представлено надлежащих доказательств в обоснование данного довода. 

Сами по себе акты проверок не являются основанием для начисления штрафа. 

Таким образом, оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о недоказанности истцом правомерности начисления штрафа за нарушение пункта 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи. 

В этой связи правовых оснований для удовлетворения заявленных требований истца у суда первой инстанции не имелось.

Ссылка заявителя жалобы на выписки из реестров счетов также не принимается апелляционным судом по следующим основаниям.

В силу положений абзаца 2 пункта 50 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 18.04.2017 № 10 «О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве»  арбитражным судом при рассмотрении апелляционной жалобы могут быть приняты дополнительные доказательства только в случае, если суд апелляционной инстанции перешел к рассмотрению дела по правилам, установленным для рассмотрения дела в арбитражном суде первой инстанции, по основаниям, предусмотренным пунктами 1, 3 - 5 части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (часть 2 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Оснований для перехода к рассмотрению настоящего дела по правилам суда первой инстанции апелляционным судом не установлено.

Таким образом, дополнительные доказательства апелляционным судом при рассмотрении апелляционных жалоб на решения суда, принятые в порядке упрощенного производства, не принимаются.

Кроме того, следует отметить, что представленные заявителем выписки из реестров счетов составлены самим истцом. Вместе  с тем, обязанность по направлению реестра счетов возложена договором на медицинскую организацию (пункт 5.6 договора), что также свидетельствует о недоказанности истцом факта вменяемого ответчику нарушения. 

Ошибочное указание судом первой инстанции на то, что ответчик является медицинской организацией, осуществляющей услуги лабораторной диагностики, не привело к принятию неверного решения по существу. 

В этой связи довод апелляционной жалобы в указанной части подлежит отклонению.

При этом, как верно указал суд первой инстанции, ответчик включен в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС. 

Ссылки ООО ВТБ МС  на судебную практику подлежат отклонению, поскольку указанные в апелляционной жалобе судебные акты не имеют преюдициального значения для разрешения настоящего спора по существу (статья 69 АПК РФ).

При указанных обстоятельствах апелляционный суд приходит к выводу о правомерности оспариваемого решения и несостоятельности доводов апелляционной жалобы.

Нарушений,  являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ основанием для безусловной отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Согласно статье 110 АПК РФ при отклонении заявленных требований расходы по оплате государственной пошлины относятся на сторону, обратившуюся в суд. 

Руководствуясь статьями 258, 268-271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 14.11.2019 по делу  № А73-16760/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

ФИО1