ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№09АП-22201/2021-ГК

Дело № А40-71721/20

г. Москва

20 мая  2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена  17 мая  2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме  20 мая   2021 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего-судьи Сазоновой Е.А.

Судей Веклича Б.С., Яремчук Л.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу 

Медицинского частного учреждения «Нефросовет-Ярославль»

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 22.01.2021,

принятое судьей А.П. Стародуб (шифр судьи 116-548) 

по делу № А40-71721/20,

по иску  Медицинского частного учреждения «Нефросовет-Ярославль» (ОГРН  

<

***>, 394077, 

<

...> )

к 1.Филиалу Общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС» в Ярославской области (ОГРН 

<

***>, 115184, 

<

...>)

2. Акционерному обществу «Страховая компания Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***> 107045, 

<

...>, помещение 3.01)

3.Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ОГРН 

<

***>, 142500, 

<

...>)

4. Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН  

<

***>, 115035, 

<

...>) 

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области,

о взыскании денежных средств, 

при участии в судебном заседании: 

от истца: ФИО2 по доверенности от 01.02.2021; 

от ответчика1: не явился, извещен;

от ответчика2: ФИО3 по доверенности от 18.01.2020;

от ответчика3: не явился, извещен;

от ответчика4: ФИО4 по доверенности от 31.12.2020;

от третьего лица: не явился, извещен;

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд города Москвы обратилось Медицинское частное учреждение «Нефросовет-Ярославль»  исковым заявлением к  Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал МС» (Ответчик-1) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 41 от 31.12.2019г. по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам в условиях дневного стационара, в размере 3 286 612,58 рублей; к Страховой медицинской организации «Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Ответчик-2) о взыскании задолженности по договору на оказание иоплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 70 от 01 января 2019 года по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам вусловиях дневного стационара в размере 4 292 357,50 рублей; к Обществу сограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед»(Ответчик-3) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплатумедицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 82 от 29декабря 2018 по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам вусловиях     дневного     стационара     в     размере     957     265,80рублей;     к     Обществу     с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М» (Ответчик-4) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному   медицинскому   страхованию   №80/2019   от    29   декабря   2019    года   по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам в условиях дневного стационара, в размере 989 174,66 рублей.

13.08.2020 г. определением суда к участию в деле привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Ярославской области в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 22 января  2021 года по делу № А40-71721/20 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить по доводам, изложенным в апелляционной жалобе.

Заявитель полагает, что судом  не полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела.

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель истца  поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение  отменить, апелляционную жалобу удовлетворить.

Представители ответчика 2, 4 в судебном заседании возражали против апелляционной жалобы, просили решение  оставить без изменения, жалобу без удовлетворения.

Апелляционная жалоба рассмотрена без участия представителей ответчиков1,3, третьего лица, извещенных о времени и месте судебного заседания надлежащим образом,  в связи с чем дело рассмотрено в порядке ст. 156 АПК РФ.

Законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции проверены на основании статей 266 и 268 АПК РФ.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив все доводы апелляционной жалобы, повторно рассмотрев материалы дела, приходит к выводу о том, что отсутствуют правовые основания для отмены или изменения решения Арбитражного суда г. Москвы,  принятого в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации  и обстоятельствами дела.  

В соответствии с п.2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 323) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (п.1 ст.81 ФЗ № 323).

В силу ст.37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 326) право застрахованного лица на бесплатной оказание медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании ч.1,2 ст.39 ФЗ № 326 договор на оказание и оплату медицинскойпомощи по обязательному медицинскому страхованию заключается междумедицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций,которые участвуют в реализации территориальной программы обязательногомедицинского страхования и которым решением комиссии по разработкетерриториальной программы обязательного медицинского страхования установленобъем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате. за счет средствобязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией,участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинскогострахования, в установленном порядке. По договору на оказание и оплатумедицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинскаяорганизация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамкахтерриториальной программы обязательного медицинского страхования, а страховаямедицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную всоответствиистерриториальнойпрограммойобязательногомедицинского страхования.

При исследовании  материалов дела установлено,  что истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Ярославской области.

В целях реализации территориальных программ в соответствии с ФЗ №326 между Истцом и Ответчиком-1 31.12.2019 был заключен Договор № 41 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее -Договор №41), между Истцом и Ответчиком2 01.01.2019 - Договор № 70 (далее -Договор №70), между Истцом и Ответчиком З - Договор №82 от 29.12.2018 (далее -Договор№82), между Истцом и Ответчиком 4 - Договор №377/18 от 29.12.2017 (далее -Договор №377/18).

Согласноп.139Правилобязательногомедицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, оплате за счетсредств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставлениямедицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой иобоснованнойпоследующейкорректировкой,осуществляемой Комиссией, учитывающий ряд условий, перечисленных в указанном пункте.

Указанный пункт Правил признан решением Верховного суда Российской Федерации № АКПИ19-49 от 11.03.2019 полностью соответствующим положениям ФЗ № 326.

Объемы медицинской помощи распределяются между медицинскими организациями и между страховыми и медицинскими организациями Комиссией по разработке территориальной программы, которая действует в соответствии с Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение о комиссии), утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.20Ц № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» и приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Постановлением Правительства Ярославской области от 22.12.2016 Ха 1331-п «Об образовании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» комиссия образована и утвержден ее состав.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 15 Положения о комиссии).

В соответствии с ч.б П.39.ФЗ №326 в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Правила использования территориальным фондом обязательного медицинского страхования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования определяются Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом ФФОМС от 27.03.2019 № 54 (Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №227 - действовавшего до 02.08.2019г.) (далее -Порядок использования НСЗ).

Средства НСЗ являются целевыми, перечень оснований для использования средств является исчерпывающим.

В соответствии с п.7 Порядка использования НСЗ в случае превышения установленного в соответствии со ст. 38 ФЗ № 326 для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью,   увеличением  тарифов  на  оплату медицинской  помощи,  количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту на цели используются средства нормированного страхового запаса.

Как правильно указал суд первой инстанции, доказательств неверного распределения Комиссией объема медицинской помощи в 2019 и 2020 году, с учетом повышения заболеваемости, или увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, или увеличения количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту, Истцом в материалы дела не представлено.

Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

В силу пункта 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Кроме того, в апелляционном определении Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 N АПЛ 19-477 отмечено, что объем предоставления медицинской помощи, установленный Комиссией является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Судом установлено, что на 2019 и 2020 год Истцу решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее - Комиссия) были установлены объемы предоставления медицинской помощи, подлежащие оплате Ответчиком за счет средств обязательного медицинского страхования.

По условиям Договора №41, Договора № 70, Договора №82, Договора №377/18медицинская организация обязана оказывать необходимую медицинскую помощьзастрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательногомедицинского страхования, а страховая медицинская организация обязана оплачиватьмедицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии стерриториальнойпрограммойобязательногомедицинского        страхования, по утвержденным в установленном порядке тарифам в пределах выделенных объемов (пункты 1, 4.1 Договора №41, Договора № 70, Договора №82, Договора №377/18).

Во исполнение Договора №41, Договора №82, Договора №377/18 в период с 01.01.2020 по 31.03.2020, во исполнение Договора № 70 в период с 01,12.2019 по 31.03.2020 Истец оказывал медицинские услуги, которые были оплачены Ответчиками в пределах утвержденных Комиссией объемов предоставления медицинской помощи.

На 2020 год решением Комиссии Истцу были установлены объемы 15 600 профилактических посещений на сумму 94 926 000 руб. по проведению процедуры гемодиализа в амбулаторных условиях (вид медицинской помощи - профилактические посещения по профилю «Нефрология» (гемодиализ)).

По круглосуточному и дневному стационару, а также профилактических посещений по профилю «Нефрология» (посещение врача-нефролога), объемов по КСГ ds 18.002 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих гемодиализ», решением Комиссии по Истцу не было установлено объемов на 2020 год.

Выделенные на 2020 год объемы по Ответчикам распределены решением Комиссии следующим образом.

Ответчик1.

7 699 профилактических посещений (гемодиализ) на сумму 46 663 469 руб. (протокол №3 от 24.03.2020): 1 квартал - 9 991 392 руб., 2 квартал - 12 228 014 руб., 3 квартал - 12 222 032 руб.,4 квартал - 12 222 031 руб.

За период с 01.01.2020 по 31.03.2020 предъявлен к оплате объем медицинской помощи на сумму 13 848 197,82 руб., принято к оплате на сумму 9 991 392 руб.

Ответчик2.

2 213 профилактических посещений (гемодиализ) на сумму 13 904 594 руб. (протокол №3 от 24.03.2020): 1 квартал - 10 991 168 руб.,2 квартал - 975 130 руб.,3 квартал - 969 148 руб.,4 квартал - 969 148 руб.

За период с 01.01,2020 по 31,03.2020 предъявлен к оплате объем медицинской помощи на сумму 19 766 374,84 руб., принято к оплате на сумму 10 991 168руб.

На 2019 год Истцу было решением комиссии выделено 1630 посещений при оказании услуги гемодиализа в амбулаторно-поликлинических условиях и 3 посещения к врачу-нефрологу с профилактическими и иными целями на общую сумму 10 377 663 руб. (Протокол № 17 от 30.12.2019); предъявлено к оплате 16 511 755 руб.; принято к оплате 10 377 663 руб.

Ответчик-3.

2267 профилактических посещений (гемодиализ) на сумму 13 711 317 руб.(протокол №3 от 24.03.2020):1 квартал - 2 464 416 руб.,2 квартал - 3 750 961 руб.,3квартал -3 750 961 руб.,4 квартал - 3 744 979 руб.

За период с 01.01.2020  по 31.03.2020 предъявлен к  оплате  объем  медицинской помощи на сумму 3 619 926,60 руб., принято к оплате на сумму 2 464 416 руб.

 Ответчик-4.

3421 профилактическое посещение (гемодиализ) на сумму 20 646 620 руб.(протокол №3 от 24.03.2020): 1 квартал - 2 986 592 руб., 2 квартал - 5 886 676 руб.,3квартал - 5 886 676 руб.,4 квартал - 5 886 676 руб.

За период с 01.01.2020 по 31.03.2020 предъявлен к оплате объем медицинской помощи на сумму 4 162 841.46 руб., принято к оплате на сумму 2 986 592 руб.

Пункт 122 Правил обязательного медицинского страхования, законность которого подтверждена вступившим в законную силу решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568, устанавливает, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи (Апелляционное определение от 20.02.2020 № АПЛ 19-569).

Ответчики отказали в оплате счетов на сумму заявленных исковых требований, ссылаясь на превышение выделенных Истцу объемов медицинской помощи на 2019 и 2020 годы, утвержденных Комиссией.

Посчитав отказ Ответчиков необоснованным Истец обратился в суд с иском.

Апелляционная коллегия считает, что суд первой инстанции, оценив в совокупности все представленные в материалы дела доказательства, правомерно и обоснованно отказал в удовлетворении исковых требований, исходя из следующего.

Не принятые Ответчиками к оплате счета по коду 5.3.2 (в связи с превышением плановых объемов медицинской помощи) относятся к видам и условиям ее оказания, по которым плановых объемов на 2020г решением Комиссии не выделялось, а именно посещение врача-нефролога и объемы по КСГ ds 18.002.

Бюджет территориального государственного внебюджетного фонда относится к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации и действует с 1 января по 31 декабря финансового года (ст.ст.5,11 БК РФ). Решения Комиссии по распределению объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не могут носить ретроспективный характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Оплата страховой медицинской организацией из средств обязательного медицинского страхования медицинских услуг, оказанных медицинской организацией, которой в установленном порядке не выделен объем медицинской помощи на бюджетный год, является нецелевым расходованием средств внебюджетного фонда (ч.11 ст.38 ФЗ № 326), поскольку перечень оснований для предоставления страховой медицинской организации целевых средств на оплату медицинской помощи сверх установленного объема установлен законом и является исчерпывающим (ч.б ст.38 ФЗ № 326).

В связи с вышеизложенным, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что требования Истца по оплате счетов, выставленных с превышением объемов медицинских услуг, предусмотренных программой, выходят за пределы обязательств Ответчика в рамках действовавшего между сторонами договоров (Договор №41, Договор № № 70, Договора №82, Договора №377/18), и поэтому отклонены Ответчиками обоснованно.

Комиссия в рамках имеющихся объективных возможностей проводит внутригодовую корректировку плановых объемов и финансового обеспечения медицинской помощи по медицинским организациям с учетом показателей выполнения плана за предшествующие периоды.

В материалы дела Истец не представил доказательств соблюдения порядка,предусмотренного законодательством, подтверждающим обращение по окончанииотчетного квартала (1 квартал 2020 года) в Комиссию с предложением оперераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств, а такжедоказательстваобжалования        решения Комиссииоботказе        в        выделении дополнительных объемов.

Кроме того, суд первой инстанции правильно указал, что  предъявленные Истцом к оплате объемы медицинской помощи по профилю «Нефрология» (гемодиализ), исполненные сверх установленных Комиссией объемов плановое (т.е. регулируемых) профилактических посещений, не являются экстренными. Доказательств обратного Истцом в материалы дела не представлены.

Вместе с тем, если это не экстренная медицинская помощь, а медицинская помощь, оказываемая в плановом порядке, то медицинская организация, с учетом ее технической, физической возможности, а также с учетом условий, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (отсутствие объемов медицинской помощи) имеет право, обосновав причины отсутствия возможности оказания бесплатной медицинской помощи отказать гражданину в предоставлении медицинской помощи и проинформировать гражданина о других медицинских организациях, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС, сверх объемов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, Истец в одностороннем порядке изменил условия договора в части объема выполняемого задания, тем самым, нарушил условия договора, в связи с чем, оснований требовать оплаты задолженности ответчиками у истца не имелось.

В соответствии со ст.40 ФЗ № 326, а также положениями порядка, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведении контроля объема, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», установлена обязанность страховых медицинских организаций осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями.

В соответствии с подпунктом 5 пункта 9 Порядка случаи оказания медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией по территориальной программе, оплате не подлежат.

Истцом не указаны нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования обязана без ограничений удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи в системе ОМС.

Суд также принял  во внимание, что решения Комиссии обязательны для исполнения Фондом и Ответчиком.

Учитывая изложенное, исковые не подлежат удовлетворению в полном объеме. Обстоятельства       соблюдения       обязательного       досудебного       претензионного порядка сторонами не оспариваются, судом проверены и признаны соблюденными.

Апелляционная коллегия отклоняет доводы апелляционной жалобы, поскольку возможность одностороннего изменения условий Договора законодательством и условиями Договора не предусмотрена. Исходя из текста Договора условие об объеме может изменяется    исключительно    в    случае    принятия    Комиссией    соответствующего    решения    о корректировке установленного медицинской организации и страховой медицинской организации объема.

Исковые требования истца по делу сводятся к взысканию медицинской помощи, оказанной истцом сверх объема, установленного решением Комиссии. То есть фактические действия истца по превышению установленных Комиссией объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи являются изменением существенных условий Договора в одностороннем порядке, что в силу статьи 310 ГК РФ не допустимо, поскольку такое право истца не предусмотрено действующим законодательством.

Исходя из положений части 10 статьи 36 ФЗ об ОМС, нераспределенные Комиссией медицинским организациям и страховым медицинским организациям объемы предоставления медицинской помощи в территориальную программу ОМС не входят, следовательно, оплате по Договору не подлежат.

Из содержания п. 1 ст.779 ГК РФ следует, что оплате подлежат услуги, оказанные исполнителем по заданию Заказчика.

Поскольку заказчиком (в настоящем споре им является ответчик) не дано задания истцу оказывать услуги сверх установленных Комиссией объемов, у ответчика отсутствует обязанность оплатить данные услуги.

Таким образом, доводы истца, изложенные в жалобе, о возможности оказывать медицинскую помощь вне выделенных объемов опровергаются законодательством, действующим в сфере ОМС.

 Доводы истца о возможности ответчика получения недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту несостоятельны.

Часть 6 ст. 38 ФЗ об ОМС предусматривает в качестве основания для обращения страховой медицинской    организации    в    территориальный    фонд    ОМС    за    средствами    из    нормированного страхового запаса (далее – НСЗ) превышение объема средств на оплату медицинской помощи, установленного в соответствии с ФЗ об ОМС для страховой медицинской организации.

В то время как в рассматриваемых случаях основанием для отклонения счетов медицинской организации от оплаты является превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинской организации.

Из пункта 127 Правил ОМС также следует, что основанием для обращения за средствами НСЗ является превышение для страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов, и при этом отсутствие остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

При этом в абз. 3 пункта 127 Правил ОМС указано, что «страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона».

В настоящем споре основанием для частичного отклонения счетов, предъявленных медицинской организации от оплаты является превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС именно для медицинской организации.

Истцом за медицинскую помощь, оказанную период с января по март 2020 года предъявлено на оплату счетов на общую сумму 3 977 971,66 рублей. Сумма перечисленных ответчиком денежных средств в соответствии с установленными решением Комиссии объемами составила 2 986 592 рублей. Ответчик оплачивал оказанные Истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения, что также не оспаривается истцом. После того, как истец превысил объем финансового обеспечения, выставленные счета на сумму 989 174,66 рублей Ответчиком не были оплачены.

Превышениеобъемовбылоустановленомедико-экономическим контролем, осуществленным Ответчиком, что подтверждается представленными в материалы дела Актами медико-экономического контроля. 

Таким образом, в силу абз. 3 пункта 127 Правил ОМС для оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией с превышением установленных Комиссией объемов медицинской помощи, с учетом результатов медико-экономического контроля у страховой медицинской организации не имеется оснований для обращения за средствами из НСЗ территориального фонда ОМС и производства за счет них оплаты в спорных случаях.

Истец является коммерческой организацией, в связи с чем его деятельностьнаправленанаизвлечениеприбыли,апонесенныерасходы являются его предпринимательскими рисками.

Как установлено ч. 1 ст. 10 ГК РФ не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом). В случае несоблюдения требований, предусмотренных ч. 1 ст. 10 ГК РФ, суд, арбитражный суд или третейский суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом.

Истец является юридическим лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, исходя из того, что предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке (ст. 2 ГК РФ), в связи с чем оказание истцом услуг за пределами выделенных решением Комиссии объемов оказания медицинской помощи, являются предпринимательскими рисками истца.

Истцу на момент оказания медицинской помощи было известно об объемах оказания медицинской помощи. Таким образом, истец не мог не знать, что оказывает медицинские услуги в нарушение территориальной программы ОМС. Данное обстоятельство истцом не оспаривается. Данный факт свидетельствует о несоблюдении истцом норм законодательства в сфере ОМС, установленных для участников реализации территориальной программы ОМС.

Законодательством в сфере ОМС предусмотрена обязанность медицинской организации контролировать объемные и стоимостные показатели утвержденного государственного задания и предоставлять в Комиссию предложения по корректировке распределенных объемов медицинской помощи возложена на медицинские организации. С учетом изложенного истец, являясь коммерческой организацией, обязан планировать и контролировать свою деятельность.

При таких обстоятельствах, судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, принято законное и обоснованное и у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены решения  Арбитражного суда г. Москвы.

Заявителем   не представлено в материалы дела надлежащих  и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции, доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения  Арбитражного суда г. Москвы.

Расходы  по госпошлине распределяются в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271 АПК РФ, суд  

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 22 января  2021 г. по делу №А40-71721/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа. 

Председательствующий-судьяЕ.ФИО5

Судьи                                                                        Б.С.Веклич

                                                                                                                   Л.А.Яремчук